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关键词 肺结节 肿瘤体层摄影术 线计算机
资料与方法
本研究搜集了2002年1月～2005年10月间共92例周围型SPN患者CT图像,均经手术病理证实｡病人年龄38.85岁,中位年龄61岁,其中男68例,女11例,经X线胸片或外院CT发现的SPN,在本院常规行病灶区螺旋CT平扫和增强后动脉期､静脉期､延迟期扫描(少数早期病例增强仅做了两期扫描)｡扫描机为LightSpeed ltra GE8排螺旋CT,层厚视病灶大小为5～10mm,螺距为0.875,重建层厚在1～5mm,图像后处理包括薄层重建,非线性窗观察,局部放大等｡增强扫描使用非离子型对比剂(碘海醇300mgI/m1),每例用量100ml,采用自动压力注射器,流率为3ml/秒动注射后的第20秒,40秒,60秒开始动脉期,静脉期,延迟期扫描｡
在既往评价SPN性质标准的基础上,观察SPN内或周围显示异常血管的几率和形态,作为论断恶性肺结节的另一指标,综合考评后做出诊断,并与手术病理结果对照｡手术标本先做大切片,选择增强所见新生血管较典型的部位取材,经常规固定,石蜡包埋薄层切片和HE染色,部分病例加做血管内皮细胞免疫组织化学染色(CD34),观察肿瘤血管的形态,评价肿瘤血管的贫富｡
统计分析采用四格表法,分别计算增强所见新生血管对周围型肺癌诊断的敏感性,特异性和阳性预测值｡
结 果
本组病灶长径在0.7～4cm之间,其中1～2cm;之间者77例,大于2cm者35例,手术病理报告各型支气管肺癌77例,结核瘤10例,类癌3例,炎性假瘤2例,术前CT诊断符合率为89%(82/92)｡CT表现明确有新生血管形成者34例,占37%(34/92),其中病理诊断肺腺癌25例,其中包括肺腺癌25例,孤立结节型细支气管肺泡癌2例,大细胞癌4例,小细胞未分化癌2例,炎性假瘤l例,其余肺癌､结核瘤病例等均未显示新生异常血管影｡
CT扫描所见的肿瘤血管成像表现在动脉期扫描图像上,位于病灶内(长径<2cm者13例)的明显强化的血管影,由中心向周围呈辐射状走行;或者是位于病灶周边(长径>2cm者22例)的紊乱的血管网｡手术标本HE染色切片上,在对应于典型增强所见新生血管的部分,镜下可见迂曲､不规则扩张的粗大血管及大量腔内含红细胞的毛细血管丛(网);大病灶中心因常有无结构的坏死区或均匀红染的玻璃样变区,较少见血管影｡免疫组化染色切片显示瘤中心(小病灶)或周边(大病灶)有丰富的新生血管形成,多为动脉｡本组统计结果表明,在周围型肺癌中肿瘤血管成像的敏感性为42.8%,特异性为93%,阳性预测值为97%(表1)｡
讨 论
肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一,早期发现､早期诊断､早期治疗是延长生命和提高生活质量的保证｡然而早期肺癌多无症状,尤其是周围型肺癌,常为体检时偶然发现孤立性肺结节的(SPN),鉴别诊断一直是影像学的难点｡CT是迄今发现､诊断和鉴别诊断SPN的最有效且无创伤的手段,早期主要依据病灶的大小､形态和密度判断,近年增加了SPN的CT强化效应的内容,先进的多排螺旋CT的应用使包括强化方式和强化程度､图像后处理上的研究更进一步｡
本组显示的新生异常血管成像与文献中报道的一些类似征象有一定的区别｡CT血管集束征表现为由肺门侧走向肿瘤或通过肿瘤的多条血管影,它们系来自于宿主的支气管血管束,较之本组的肿瘤血管成像粗大得多,既可以是动脉也可是静脉,或两者兼有,平扫即可发现｡与CT血管造影征亦有不同,血管造影征最早被认为是细支气管肺泡癌(BAC)的特异性表现,后来有人报道该征象也可见于肺淋巴瘤,甚至可见于非特异性分枝杆菌感染､吸入性脂质性肺炎以及大叶性肺炎等疾病｡研究确认CT血管造影征的形成基础是各种病因导致的小支气管闭塞和远端的肺实变,肺内血管网并未遭受破坏,在增强CT扫描中显影所致,而本组所显示的是周围型肺癌内新生的肿瘤性血管｡
本组显示的血管成像与以往报道的血管点､条征和异型血管强化征较为接近,均为肿瘤相关血管｡但笔者所收集显影的血管应为新生的动脉为主的肿瘤性血管,文献则认为是瘀滞了对比剂的静脉为主的正常宿主血管｡笔者还观察到该征象多在注射对比剂后20～40秒出现(动脉期),文献则一般认为在注射对比剂后60秒出现,可持续3分钟才消退,两者所用CT机型和扫描方式不同,但应该也是动脉期扫描的,何以存在如此大的时相差异有待于进一步的研究｡
部分肺腺瘤､炎性假瘤也可中度强化,而有些恶性肿瘤生长快､体积大的也可表现为边缘强化甚至不强化｡这些多样性既是敏感性不高的原因,也使其应用受到一定限制｡
本文仅研究了周围型肺癌,未涉及中央型病灶,因为肺门部本来就有很多宿主血管,易与该征象混淆,不易阐述清楚｡同时笔者认为此外,本组中其他类型支气管肺癌和低度恶性肿瘤及非肿瘤性SPN未显示此种新生血管成像,可能与病灶大小､生长状态和病理类型等多种原因有关｡此外,CT机型､扫描方式､对比剂的用量和流率､观察窗的设定也明显影响血管成像的显示率,如窄窗宽､高窗位就降低了正常支气管束的显示率,更显著影响血管显影｡本院使用多排螺旋CT并拥有强大后处理功能,更有利于显示血管成像｡尽管增强所见新生血管在周围型肺癌的鉴别诊断中有较高的特异性,但目前与其有关的研究尚不够成熟,仍需积累病例及研究经验｡它也像某些征象如胸膜凹陷征､强化效应一样,有相对的特异性和严格的定义,实践应用及综合考评仍需有既往病史､体检､实验室检查和SPN基本形态的影像特征作为基础｡
参考文献
1 周康荣,主编.胸部颈面部CT
2 滑炎卿,郑向鹏,张国桢.孤立性肺结节的CT增强表现与鉴别诊断.上海医学影像,2000,9:67～70
3 曾庆思,谢念危,邓韶铭,等.动态CT扫描对肺部孤立性结节的评价.中华放射学杂志,1997,31:64～167
资料与方法
本研究搜集了2002年1月～2005年10月间共92例周围型SPN患者CT图像,均经手术病理证实｡病人年龄38.85岁,中位年龄61岁,其中男68例,女11例,经X线胸片或外院CT发现的SPN,在本院常规行病灶区螺旋CT平扫和增强后动脉期､静脉期､延迟期扫描(少数早期病例增强仅做了两期扫描)｡扫描机为LightSpeed ltra GE8排螺旋CT,层厚视病灶大小为5～10mm,螺距为0.875,重建层厚在1～5mm,图像后处理包括薄层重建,非线性窗观察,局部放大等｡增强扫描使用非离子型对比剂(碘海醇300mgI/m1),每例用量100ml,采用自动压力注射器,流率为3ml/秒动注射后的第20秒,40秒,60秒开始动脉期,静脉期,延迟期扫描｡
在既往评价SPN性质标准的基础上,观察SPN内或周围显示异常血管的几率和形态,作为论断恶性肺结节的另一指标,综合考评后做出诊断,并与手术病理结果对照｡手术标本先做大切片,选择增强所见新生血管较典型的部位取材,经常规固定,石蜡包埋薄层切片和HE染色,部分病例加做血管内皮细胞免疫组织化学染色(CD34),观察肿瘤血管的形态,评价肿瘤血管的贫富｡
统计分析采用四格表法,分别计算增强所见新生血管对周围型肺癌诊断的敏感性,特异性和阳性预测值｡
结 果
本组病灶长径在0.7～4cm之间,其中1～2cm;之间者77例,大于2cm者35例,手术病理报告各型支气管肺癌77例,结核瘤10例,类癌3例,炎性假瘤2例,术前CT诊断符合率为89%(82/92)｡CT表现明确有新生血管形成者34例,占37%(34/92),其中病理诊断肺腺癌25例,其中包括肺腺癌25例,孤立结节型细支气管肺泡癌2例,大细胞癌4例,小细胞未分化癌2例,炎性假瘤l例,其余肺癌､结核瘤病例等均未显示新生异常血管影｡
CT扫描所见的肿瘤血管成像表现在动脉期扫描图像上,位于病灶内(长径<2cm者13例)的明显强化的血管影,由中心向周围呈辐射状走行;或者是位于病灶周边(长径>2cm者22例)的紊乱的血管网｡手术标本HE染色切片上,在对应于典型增强所见新生血管的部分,镜下可见迂曲､不规则扩张的粗大血管及大量腔内含红细胞的毛细血管丛(网);大病灶中心因常有无结构的坏死区或均匀红染的玻璃样变区,较少见血管影｡免疫组化染色切片显示瘤中心(小病灶)或周边(大病灶)有丰富的新生血管形成,多为动脉｡本组统计结果表明,在周围型肺癌中肿瘤血管成像的敏感性为42.8%,特异性为93%,阳性预测值为97%(表1)｡
讨 论
肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一,早期发现､早期诊断､早期治疗是延长生命和提高生活质量的保证｡然而早期肺癌多无症状,尤其是周围型肺癌,常为体检时偶然发现孤立性肺结节的(SPN),鉴别诊断一直是影像学的难点｡CT是迄今发现､诊断和鉴别诊断SPN的最有效且无创伤的手段,早期主要依据病灶的大小､形态和密度判断,近年增加了SPN的CT强化效应的内容,先进的多排螺旋CT的应用使包括强化方式和强化程度､图像后处理上的研究更进一步｡
本组显示的新生异常血管成像与文献中报道的一些类似征象有一定的区别｡CT血管集束征表现为由肺门侧走向肿瘤或通过肿瘤的多条血管影,它们系来自于宿主的支气管血管束,较之本组的肿瘤血管成像粗大得多,既可以是动脉也可是静脉,或两者兼有,平扫即可发现｡与CT血管造影征亦有不同,血管造影征最早被认为是细支气管肺泡癌(BAC)的特异性表现,后来有人报道该征象也可见于肺淋巴瘤,甚至可见于非特异性分枝杆菌感染､吸入性脂质性肺炎以及大叶性肺炎等疾病｡研究确认CT血管造影征的形成基础是各种病因导致的小支气管闭塞和远端的肺实变,肺内血管网并未遭受破坏,在增强CT扫描中显影所致,而本组所显示的是周围型肺癌内新生的肿瘤性血管｡
本组显示的血管成像与以往报道的血管点､条征和异型血管强化征较为接近,均为肿瘤相关血管｡但笔者所收集显影的血管应为新生的动脉为主的肿瘤性血管,文献则认为是瘀滞了对比剂的静脉为主的正常宿主血管｡笔者还观察到该征象多在注射对比剂后20～40秒出现(动脉期),文献则一般认为在注射对比剂后60秒出现,可持续3分钟才消退,两者所用CT机型和扫描方式不同,但应该也是动脉期扫描的,何以存在如此大的时相差异有待于进一步的研究｡
部分肺腺瘤､炎性假瘤也可中度强化,而有些恶性肿瘤生长快､体积大的也可表现为边缘强化甚至不强化｡这些多样性既是敏感性不高的原因,也使其应用受到一定限制｡
本文仅研究了周围型肺癌,未涉及中央型病灶,因为肺门部本来就有很多宿主血管,易与该征象混淆,不易阐述清楚｡同时笔者认为此外,本组中其他类型支气管肺癌和低度恶性肿瘤及非肿瘤性SPN未显示此种新生血管成像,可能与病灶大小､生长状态和病理类型等多种原因有关｡此外,CT机型､扫描方式､对比剂的用量和流率､观察窗的设定也明显影响血管成像的显示率,如窄窗宽､高窗位就降低了正常支气管束的显示率,更显著影响血管显影｡本院使用多排螺旋CT并拥有强大后处理功能,更有利于显示血管成像｡尽管增强所见新生血管在周围型肺癌的鉴别诊断中有较高的特异性,但目前与其有关的研究尚不够成熟,仍需积累病例及研究经验｡它也像某些征象如胸膜凹陷征､强化效应一样,有相对的特异性和严格的定义,实践应用及综合考评仍需有既往病史､体检､实验室检查和SPN基本形态的影像特征作为基础｡
参考文献
1 周康荣,主编.胸部颈面部CT
2 滑炎卿,郑向鹏,张国桢.孤立性肺结节的CT增强表现与鉴别诊断.上海医学影像,2000,9:67～70
3 曾庆思,谢念危,邓韶铭,等.动态CT扫描对肺部孤立性结节的评价.中华放射学杂志,1997,31:64～167