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【摘要】 目的 探讨新式剖宫产术中胎头娩出困难的原因。
方法 回顾分析73例术中胎头娩出困难的原因，并与同期未发生娩头困难的429例孕妇进行对比，筛选出娩头困难的影响因素。结果 胎头娩出困难患者中以胎头高浮为主要原因，占35.62％（26/73），其次为胎头深嵌、胎儿过大、麻醉不满意、腹壁肥厚等多种因素所致。结论 行新式剖宫产术前要全面详细检查产妇及胎儿情况，充分估计各种娩头困难的原因和熟悉其处理方法，避免剖宫产术中取头困难所造成的新生儿窒息及子宫切口撕裂等并发症。
【关键词】 新式剖宫产术；胎头娩出困难；影响因素
文章编号：1003-1383(2007)06-0656-02中图分类号：R 719.82文献标识码：A
近来剖宫产已成为处理高危妊娠的重要手段之一，由于新式剖宫产手术有很多优点，越来越受到产科医师的欢迎，但也存在一定的缺点，如对麻醉效果要求高，要求术中腹直肌及前鞘能充分松弛，否则影响胎头的娩出。由于娩头困难易致新生儿窒息及子宫切口撕裂致大出血等并发症发生。本文对73例新式剖宫产术中娩头困难原因进行分析。
资料与方法
1.一般资料 2001年1月~2007年1月在我院行新式剖宫产孕妇502例，年龄23～37岁，孕周37～42周，术中发生娩头困难73例，占14.54％。按有无胎头娩出困难进行分组：发生胎头娩出困难的73例为观察组，未发生胎头娩出困难的429例为对照组。观察组年龄27.6±5.5岁，孕周38.1±2.4周，孕次2.2±1.1次，产次0.35±0.1次；对照组年龄28.2±5.8岁，孕周38.7±2.5周，孕次2.5±1.6次，产次为0.30±0.2次。两组患者年龄、孕周、孕次、产次比较均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.胎头娩出困难判断标准 将自切开子宫吸净羊水，徒手进入宫腔开始娩头，如娩头时间 > l分钟或手取胎头滑脱两次未成功者为娩头困难。
3.手术方法 新式剖宫产术按李顺英等［1］介绍的改良剖宫产术方法实施手术，皮肤切口为耻骨联合上3 cm处，呈横弧形，长约12 cm，皮肤用40可吸收缝合线连续皮内缝合，不用拆线；所有手术均采用连续硬膜外麻醉。
4.研究方法 分析影响胎头娩出困难的因素:①胎儿本身因素: 胎头高浮、胎头深嵌、胎儿过大；②非胎儿本身因素：麻醉欠佳、腹壁肥厚（＞5 cm）、切口过小、手术配合不协调。
5.统计学处理 计数资料的比较采用χ2检验，以统计软件包SPSS 13.0 进行统计学处理。
结果
1.娩头困难与胎儿本身因素的关系在胎儿本身因素中胎头高浮26例，占娩头困难原因的35.62％，与对照组相比有统计学意义(P＜0.01)，与其他各影响因素相比，胎头高浮是影响娩头困难的主要因素。观察组胎头深嵌、胎儿过大的比率也均高于对照组（P＜0.01)，是娩头困难的次要原因。见表1。
2.娩头困难与非胎儿本身因素的关系 麻醉效果欠佳是在胎儿以外的影响因素中导致娩头困难的主要原因，发生率最高，占24.66％，两组相比有统计学意义(P＜0.01)。腹部皮肤切口过小、腹壁肥厚、手术配合不协调等因素也是引起娩头困难的重要原因，两组相比观察组比率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01)。见表2。
3.术中新生儿情况 观察组新生儿平均娩出时间为55(40～150)s 。73例新生儿中发生轻度窒息6例，占8.23％；中度窒息1例，占1.37％；无重度窒息。以上患儿经抢救及治疗后均痊愈出院。
4.产妇相关情况 观察组有4例产妇发生子宫下段切口撕裂及出血，经积极处理产妇全身情况平稳。全部产妇切口均甲级愈合，产后6周随访无并发症发生。
讨论
虽然新式剖宫产术有手术时间短、出血少、组织损伤少、皮肤切口瘢痕纤细美观等优点，并且符合人体解剖生理特点，而深受广大妇产科医师的青睐。但由于胎头娩出困难的发生率较高，因此顺利娩出胎头是本手术关键步骤之一。本组资料显示导致娩头困难的原因主要有：胎头高浮；胎头深嵌骨盆；胎儿过大；麻醉效果不满意；腹壁切口或子宫切口过小；术者与助手配合不协调；腹壁肥厚。
剖宫产是解决难产和妊娠合并症的重要手段之一。如果术中出头困难，胎儿娩出时间延长，可导致胎儿宫内窘迫，使新生儿窒息率增加，如娩头时间超过150 s，胎儿误吸羊水及新生儿窒息发生率明显增加［2］。本组资料中有4例孕妇发生子宫下段切口撕裂及出血，及发生新生儿窒息9例。由于术前准备充分，术中处理及时，母子均平安无恙。笔者认为，胎头高浮是导致新式剖宫产术中娩头困难的主要原因，由于高浮头多合并子宫下段形成不良，术中下腹横切口应比正常位置高1～1.5 cm；同时膀胱腹膜反折位置较低，故子宫下段切口也应较正常切口略高，如选择在平膀胱腹膜反折或其上缘1～2 cm以利胎头娩出。如切口较窄可向两侧弧形延长，扩大子宫切口使胎儿迅速娩出。对于胎头高浮活动余地较大的病例可借助产钳助娩。娩头时机及技巧很关键，术中不要急于娩头，可一手推压宫底，使胎头下降到切口处，另一手伸入宫腔把持胎头多能娩出，不可以先取头，后压宫底，以免造成胎头更高浮，甚至转成横位而以臀位娩出，增加了损伤；胎头深嵌时，腹壁切口及子宫下段切口的位置宜低，如果情况允许可将手术床调成头低臀高位，牵拉胎肩助胎头向上娩出，或者用单叶产钳插入胎头后面再逐渐撬出切口，或术中令台下助手带手套经消毒阴道上推胎头以利术者娩出胎头。如以上方法均失败，术者应果断将手伸入宫腔沿胎儿腹侧牵拉胎足改行臀牵引术娩出胎儿；新式剖宫产对麻醉要求高，如发现麻醉效果不满意除调整麻醉外，应适当扩大腹壁及子宫切口以避免因切口过小而致娩头困难；一旦判断为切口过小，应果断延长切口，包括子宫切口或腹壁切口，如有必要可横断腹直肌。整过手术过程中要求手术组成员配合默契，尽可能降低娩头困难对母婴的伤害。
综上所述，为避免术中娩头困难的发生，剖宫产术前，一定要全面详细检查产妇及胎儿情况，如骨盆有无狭窄、胎头是否高浮或高度变形嵌顿于盆腔、产妇腹壁脂肪是否肥厚等情况，充分考虑每个环节，术前充分估计各种娩头困难的原因与掌握其处理方法，做到知己知彼，才能从容应对术中可能发生的各种困难，将娩头困难的危害降到最低。
参考文献
［1］李顺英，何智坚，陈素柔．改良式剖宫产与其它剖宫产术对比分析［J］．中国实用妇科与产科杂志，2000，16(1)：53.
［2］盛 梅．新式剖宫产术娩头困难197例分析［J］．实用妇产科杂志，2002，18(1)：54.
(收稿日期：2007-07-31 修回日期：2007-10-20）
(编辑：梁明佩)
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
方法 回顾分析73例术中胎头娩出困难的原因，并与同期未发生娩头困难的429例孕妇进行对比，筛选出娩头困难的影响因素。结果 胎头娩出困难患者中以胎头高浮为主要原因，占35.62％（26/73），其次为胎头深嵌、胎儿过大、麻醉不满意、腹壁肥厚等多种因素所致。结论 行新式剖宫产术前要全面详细检查产妇及胎儿情况，充分估计各种娩头困难的原因和熟悉其处理方法，避免剖宫产术中取头困难所造成的新生儿窒息及子宫切口撕裂等并发症。
【关键词】 新式剖宫产术；胎头娩出困难；影响因素
文章编号：1003-1383(2007)06-0656-02中图分类号：R 719.82文献标识码：A
近来剖宫产已成为处理高危妊娠的重要手段之一，由于新式剖宫产手术有很多优点，越来越受到产科医师的欢迎，但也存在一定的缺点，如对麻醉效果要求高，要求术中腹直肌及前鞘能充分松弛，否则影响胎头的娩出。由于娩头困难易致新生儿窒息及子宫切口撕裂致大出血等并发症发生。本文对73例新式剖宫产术中娩头困难原因进行分析。
资料与方法
1.一般资料 2001年1月~2007年1月在我院行新式剖宫产孕妇502例，年龄23～37岁，孕周37～42周，术中发生娩头困难73例，占14.54％。按有无胎头娩出困难进行分组：发生胎头娩出困难的73例为观察组，未发生胎头娩出困难的429例为对照组。观察组年龄27.6±5.5岁，孕周38.1±2.4周，孕次2.2±1.1次，产次0.35±0.1次；对照组年龄28.2±5.8岁，孕周38.7±2.5周，孕次2.5±1.6次，产次为0.30±0.2次。两组患者年龄、孕周、孕次、产次比较均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.胎头娩出困难判断标准 将自切开子宫吸净羊水，徒手进入宫腔开始娩头，如娩头时间 > l分钟或手取胎头滑脱两次未成功者为娩头困难。
3.手术方法 新式剖宫产术按李顺英等［1］介绍的改良剖宫产术方法实施手术，皮肤切口为耻骨联合上3 cm处，呈横弧形，长约12 cm，皮肤用40可吸收缝合线连续皮内缝合，不用拆线；所有手术均采用连续硬膜外麻醉。
4.研究方法 分析影响胎头娩出困难的因素:①胎儿本身因素: 胎头高浮、胎头深嵌、胎儿过大；②非胎儿本身因素：麻醉欠佳、腹壁肥厚（＞5 cm）、切口过小、手术配合不协调。
5.统计学处理 计数资料的比较采用χ2检验，以统计软件包SPSS 13.0 进行统计学处理。
结果
1.娩头困难与胎儿本身因素的关系在胎儿本身因素中胎头高浮26例，占娩头困难原因的35.62％，与对照组相比有统计学意义(P＜0.01)，与其他各影响因素相比，胎头高浮是影响娩头困难的主要因素。观察组胎头深嵌、胎儿过大的比率也均高于对照组（P＜0.01)，是娩头困难的次要原因。见表1。
2.娩头困难与非胎儿本身因素的关系 麻醉效果欠佳是在胎儿以外的影响因素中导致娩头困难的主要原因，发生率最高，占24.66％，两组相比有统计学意义(P＜0.01)。腹部皮肤切口过小、腹壁肥厚、手术配合不协调等因素也是引起娩头困难的重要原因，两组相比观察组比率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01)。见表2。
3.术中新生儿情况 观察组新生儿平均娩出时间为55(40～150)s 。73例新生儿中发生轻度窒息6例，占8.23％；中度窒息1例，占1.37％；无重度窒息。以上患儿经抢救及治疗后均痊愈出院。
4.产妇相关情况 观察组有4例产妇发生子宫下段切口撕裂及出血，经积极处理产妇全身情况平稳。全部产妇切口均甲级愈合，产后6周随访无并发症发生。
讨论
虽然新式剖宫产术有手术时间短、出血少、组织损伤少、皮肤切口瘢痕纤细美观等优点，并且符合人体解剖生理特点，而深受广大妇产科医师的青睐。但由于胎头娩出困难的发生率较高，因此顺利娩出胎头是本手术关键步骤之一。本组资料显示导致娩头困难的原因主要有：胎头高浮；胎头深嵌骨盆；胎儿过大；麻醉效果不满意；腹壁切口或子宫切口过小；术者与助手配合不协调；腹壁肥厚。
剖宫产是解决难产和妊娠合并症的重要手段之一。如果术中出头困难，胎儿娩出时间延长，可导致胎儿宫内窘迫，使新生儿窒息率增加，如娩头时间超过150 s，胎儿误吸羊水及新生儿窒息发生率明显增加［2］。本组资料中有4例孕妇发生子宫下段切口撕裂及出血，及发生新生儿窒息9例。由于术前准备充分，术中处理及时，母子均平安无恙。笔者认为，胎头高浮是导致新式剖宫产术中娩头困难的主要原因，由于高浮头多合并子宫下段形成不良，术中下腹横切口应比正常位置高1～1.5 cm；同时膀胱腹膜反折位置较低，故子宫下段切口也应较正常切口略高，如选择在平膀胱腹膜反折或其上缘1～2 cm以利胎头娩出。如切口较窄可向两侧弧形延长，扩大子宫切口使胎儿迅速娩出。对于胎头高浮活动余地较大的病例可借助产钳助娩。娩头时机及技巧很关键，术中不要急于娩头，可一手推压宫底，使胎头下降到切口处，另一手伸入宫腔把持胎头多能娩出，不可以先取头，后压宫底，以免造成胎头更高浮，甚至转成横位而以臀位娩出，增加了损伤；胎头深嵌时，腹壁切口及子宫下段切口的位置宜低，如果情况允许可将手术床调成头低臀高位，牵拉胎肩助胎头向上娩出，或者用单叶产钳插入胎头后面再逐渐撬出切口，或术中令台下助手带手套经消毒阴道上推胎头以利术者娩出胎头。如以上方法均失败，术者应果断将手伸入宫腔沿胎儿腹侧牵拉胎足改行臀牵引术娩出胎儿；新式剖宫产对麻醉要求高，如发现麻醉效果不满意除调整麻醉外，应适当扩大腹壁及子宫切口以避免因切口过小而致娩头困难；一旦判断为切口过小，应果断延长切口，包括子宫切口或腹壁切口，如有必要可横断腹直肌。整过手术过程中要求手术组成员配合默契，尽可能降低娩头困难对母婴的伤害。
综上所述，为避免术中娩头困难的发生，剖宫产术前，一定要全面详细检查产妇及胎儿情况，如骨盆有无狭窄、胎头是否高浮或高度变形嵌顿于盆腔、产妇腹壁脂肪是否肥厚等情况，充分考虑每个环节，术前充分估计各种娩头困难的原因与掌握其处理方法，做到知己知彼，才能从容应对术中可能发生的各种困难，将娩头困难的危害降到最低。
参考文献
［1］李顺英，何智坚，陈素柔．改良式剖宫产与其它剖宫产术对比分析［J］．中国实用妇科与产科杂志，2000，16(1)：53.
［2］盛 梅．新式剖宫产术娩头困难197例分析［J］．实用妇产科杂志，2002，18(1)：54.
(收稿日期：2007-07-31 修回日期：2007-10-20）
(编辑：梁明佩)
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。