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摘 要：目的：探讨溺水引发的损伤法医临床学鉴定。方法：选取我司法鉴定中心2015年1月至2017年1月期间受理的溺水引发的损伤案例50例，回顾性分析法医临床学鉴定情况。结果：本组50例溺水引发的损伤案例中，淡水溺水41例。经过标准的法医进行鉴定，发现其中主要分为几个情况，有合并自身疾病的，有轻伤的，有轻伤一级的，有轻伤二级的，有重伤的，有重伤一级的，有重伤二级的，还有死亡的2例，分别为3、27、20、7、18、10、8、2例。结论：法医临床学中溺水引发损伤的，损伤后的情况比较复杂，需要结合内科和外科专业知识，根据所得材料及被鉴定人的资料做综合分析。
关键词：早期护理；维持性血液透析；动静脉内瘘；生活质量；并发症
中图分类号：D919.4 文献标识码：A 文章编号：2095-4379-（2017）32-0162-01
作者简介：郭磊（1980-），男，汉族，甘肃华池人，本科，任职于甘肃省庆阳市公安局长庆分局，研究方向：法医损伤。
溺水引发的损傷属于外伤结果中比较常见的一种，也是法医在临床鉴定比较常见的一类病例。由于溺水而引发的伤级评定往往要涉及很多因素，伤情变化较多，可累计肺部脑部损伤。在法医临床学鉴定中，判定溺水引发损伤的损伤程度是工作的重点和难点。
一、资料与方法
（一）一般资料
此次探讨案例共50例，为我司法鉴定中心2015年1月至2017年1月期间受理的溺水引发的损伤案例，其中男性39例，女性11例；年龄7-58岁，平均（39±2.2）岁；其中淡水溺水41例，本次研究未收入干性淹溺案例。
（二）研究方法
详细了解患者受伤的原因、伤情、基础疾病和既往病史等，对患者进行查体，并且统一收集患者的临床病例资料，同时要对实验室检查结果进行分析，阅读CT、MRI等检查资料，并对资料进行记录。司法鉴定中心要根据《人体损伤程度鉴定标准》同时参考损伤程度评定原则，本着实事求是的原则来判断和评估溺水引发的损伤致伤机制。
二、研究结果
本研究50例溺水引发的损伤案例中，淡水溺水41例，经过标准的法医进行鉴定，发现其中主要分为几个情况，有合并自身疾病的，有轻伤的，有轻伤一级的，有轻伤二级的，有重伤的，有重伤一级的，有重伤二级的，还有死亡的2例，分别为3、27、20、7、18、10、8、2例，自身疾病包括1例高血压，1例结核性胸膜炎，1例陈旧性脑梗塞，高血压患者存在脑动脉粥样硬化，查体时体表未见明显损伤；结核性胸膜炎处于稳定期，鉴定为轻微伤；陈旧性脑梗塞已经存在多年，患者平日无不适。2例死亡患者均为长时间处于溺水状态，死亡原因是淹溺后窒息合并心脏停搏者。27例轻伤患者，低蛋白血症5例，高钾血症10例，心律失常3例，脑血管疾病6例，擦碰伤3例；通过医学影像学检查之后，根据损伤程度评定标准，可以鉴定为轻伤；其中擦碰伤例患者都没有进行手术，也没有达到重伤的评估标准，因此都判定为轻伤。在本次研究的18例重伤患者中，急性呼吸窘迫综合征8例，脑损伤7例，合并骨折损伤3例。3例合并患者均接受手术治疗，骨折均为波及关节面的骨折，可影响到关节的功能，达到了重伤鉴定标准，鉴定为重伤。7例急性呼吸窘迫综合的患者虽无相应的鉴定标准，鉴定中心根据《人体损伤程度鉴定标准》相关鉴定原则及轻重伤的定义进行评定，根据患者伤后神志不清、肺部损伤严重，出现Ⅰ-Ⅱ型呼吸衰竭，危及伤者生命，最后均鉴定为重伤，其中伤情符合重伤一级4例，符合重伤二级3例。
三、讨论
人在溺水发生后的数秒钟时间内，会出现本能屏气的情况，这也被称为潜水反射，即出现心动过缓、呼吸暂停和外周血管剧烈收缩的情况，这样短暂的保证供应大脑和心脏的血液。之后，出现高碳酸血症和低氧血症，刺激呼吸中枢，进入非自发性吸气期，随着吸气水进入呼吸道和肺泡，充塞气道导致严重缺氧、高碳酸血症和代谢性酸中毒。可有两种情况：（1）淡水淹溺淡水主要包括江、河、湖、池中的水，这些水一般都是低渗水。在这些水进入人的呼吸道之后严重阻碍人体通气和交换气体；进而会损伤上皮细胞主要是位于气管、支气管和肺泡壁的细胞，同时肺泡表面的活性物质也会因此而减少，进而出现肺泡塌陷的情况，气体交换进一步被严重阻碍，这个时候人就会出现严重缺氧；人的血液循环被淡水入侵后，血液会被稀释，会出现低钠、低氯和低蛋白血症；人体的红细胞破碎在在被稀释的血浆中，会导致血管中出现溶血的情况，从而出现高钾血症，进一步出现心脏停止跳动的情况；同时由于溶血导致出现过量的游离血红蛋白，因此肾小管会被堵塞，这个时候就会引发急性肾衰竭。（2）海水淹溺海水的主要成分是氯化钠和钙盐和镁盐，其中氯化钠一般占3.5%。呼吸道和肺泡接触到海水会产生有伤害的化学性刺激。本次的病例均为淡水淹溺，没有海水淹溺的情况出现。
法医临床学中溺水引发损伤的，损伤后的情况比较复杂，需要结合内科和外科专业知识，容易在鉴定过程中忽略某种因素。伤者本身可能存在某种基础疾病，在鉴定过程中往往可能被遗漏。总之，建议在溺水引发的损伤程度鉴定应注意一下几点：首先是对案情，伤者的一般情况，既往病史等要有详细了解；再者要关注患者是否存在外伤；最后是对溺水的时间，溺液的性质要充分了解，根据所得材料及被鉴定人的资料做综合分析。
[ 参 考 文 献 ]
[1]张玉雄.53例溺水儿童救治情况临床分析[J].中国实用医药，2012，10：71-72.
关键词：早期护理；维持性血液透析；动静脉内瘘；生活质量；并发症
中图分类号：D919.4 文献标识码：A 文章编号：2095-4379-（2017）32-0162-01
作者简介：郭磊（1980-），男，汉族，甘肃华池人，本科，任职于甘肃省庆阳市公安局长庆分局，研究方向：法医损伤。
溺水引发的损傷属于外伤结果中比较常见的一种，也是法医在临床鉴定比较常见的一类病例。由于溺水而引发的伤级评定往往要涉及很多因素，伤情变化较多，可累计肺部脑部损伤。在法医临床学鉴定中，判定溺水引发损伤的损伤程度是工作的重点和难点。
一、资料与方法
（一）一般资料
此次探讨案例共50例，为我司法鉴定中心2015年1月至2017年1月期间受理的溺水引发的损伤案例，其中男性39例，女性11例；年龄7-58岁，平均（39±2.2）岁；其中淡水溺水41例，本次研究未收入干性淹溺案例。
（二）研究方法
详细了解患者受伤的原因、伤情、基础疾病和既往病史等，对患者进行查体，并且统一收集患者的临床病例资料，同时要对实验室检查结果进行分析，阅读CT、MRI等检查资料，并对资料进行记录。司法鉴定中心要根据《人体损伤程度鉴定标准》同时参考损伤程度评定原则，本着实事求是的原则来判断和评估溺水引发的损伤致伤机制。
二、研究结果
本研究50例溺水引发的损伤案例中，淡水溺水41例，经过标准的法医进行鉴定，发现其中主要分为几个情况，有合并自身疾病的，有轻伤的，有轻伤一级的，有轻伤二级的，有重伤的，有重伤一级的，有重伤二级的，还有死亡的2例，分别为3、27、20、7、18、10、8、2例，自身疾病包括1例高血压，1例结核性胸膜炎，1例陈旧性脑梗塞，高血压患者存在脑动脉粥样硬化，查体时体表未见明显损伤；结核性胸膜炎处于稳定期，鉴定为轻微伤；陈旧性脑梗塞已经存在多年，患者平日无不适。2例死亡患者均为长时间处于溺水状态，死亡原因是淹溺后窒息合并心脏停搏者。27例轻伤患者，低蛋白血症5例，高钾血症10例，心律失常3例，脑血管疾病6例，擦碰伤3例；通过医学影像学检查之后，根据损伤程度评定标准，可以鉴定为轻伤；其中擦碰伤例患者都没有进行手术，也没有达到重伤的评估标准，因此都判定为轻伤。在本次研究的18例重伤患者中，急性呼吸窘迫综合征8例，脑损伤7例，合并骨折损伤3例。3例合并患者均接受手术治疗，骨折均为波及关节面的骨折，可影响到关节的功能，达到了重伤鉴定标准，鉴定为重伤。7例急性呼吸窘迫综合的患者虽无相应的鉴定标准，鉴定中心根据《人体损伤程度鉴定标准》相关鉴定原则及轻重伤的定义进行评定，根据患者伤后神志不清、肺部损伤严重，出现Ⅰ-Ⅱ型呼吸衰竭，危及伤者生命，最后均鉴定为重伤，其中伤情符合重伤一级4例，符合重伤二级3例。
三、讨论
人在溺水发生后的数秒钟时间内，会出现本能屏气的情况，这也被称为潜水反射，即出现心动过缓、呼吸暂停和外周血管剧烈收缩的情况，这样短暂的保证供应大脑和心脏的血液。之后，出现高碳酸血症和低氧血症，刺激呼吸中枢，进入非自发性吸气期，随着吸气水进入呼吸道和肺泡，充塞气道导致严重缺氧、高碳酸血症和代谢性酸中毒。可有两种情况：（1）淡水淹溺淡水主要包括江、河、湖、池中的水，这些水一般都是低渗水。在这些水进入人的呼吸道之后严重阻碍人体通气和交换气体；进而会损伤上皮细胞主要是位于气管、支气管和肺泡壁的细胞，同时肺泡表面的活性物质也会因此而减少，进而出现肺泡塌陷的情况，气体交换进一步被严重阻碍，这个时候人就会出现严重缺氧；人的血液循环被淡水入侵后，血液会被稀释，会出现低钠、低氯和低蛋白血症；人体的红细胞破碎在在被稀释的血浆中，会导致血管中出现溶血的情况，从而出现高钾血症，进一步出现心脏停止跳动的情况；同时由于溶血导致出现过量的游离血红蛋白，因此肾小管会被堵塞，这个时候就会引发急性肾衰竭。（2）海水淹溺海水的主要成分是氯化钠和钙盐和镁盐，其中氯化钠一般占3.5%。呼吸道和肺泡接触到海水会产生有伤害的化学性刺激。本次的病例均为淡水淹溺，没有海水淹溺的情况出现。
法医临床学中溺水引发损伤的，损伤后的情况比较复杂，需要结合内科和外科专业知识，容易在鉴定过程中忽略某种因素。伤者本身可能存在某种基础疾病，在鉴定过程中往往可能被遗漏。总之，建议在溺水引发的损伤程度鉴定应注意一下几点：首先是对案情，伤者的一般情况，既往病史等要有详细了解；再者要关注患者是否存在外伤；最后是对溺水的时间，溺液的性质要充分了解，根据所得材料及被鉴定人的资料做综合分析。
[ 参 考 文 献 ]
[1]张玉雄.53例溺水儿童救治情况临床分析[J].中国实用医药，2012，10：71-72.