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【摘 要】报道对1例大疱性表皮松解坏死型药疹患者的护理。护理要点是：将患者安置在单人房间，加强病室及床单位的消毒工作，做好创面湿敷，注重眼、口腔、外阴等特殊部位的护理；保持呼吸道通畅，采用雾化吸入等方式促进痰液排出；严密监测病情变化及有无糖皮质激素治疗的并发症，加强营养支持，做好患者心理干预。经过精心治疗和护理，患者治愈出院。
【关键词】表皮松解；大疱性；药疹；护理
【中图分类号】R473.75 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0168-02
大疱性表皮松解坏死型药疹是药疹中最严重的一种类型，临床少见 [1]。该病起病急，全身中毒症状严重，皮损由弥漫性红斑迅速发展成松弛性水疱或大面积表皮松解，稍一搓，即脱落形成糜烂。同时也可伴有口腔、眼结膜、呼吸道、胃肠道黏膜的糜烂、溃疡，部分患者发生肝肾功能损害，严重者可因感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱或内脏出血而死亡[2]。我科于2011年7月成功救治1例大疱性表皮松解坏死型药疹患者，现将有关护理报告如下：
1 临床资料
患者，女，40岁，因“发热5d，出疹1d”于2011年7月15日以麻疹收入院。患者自诉：5d前无明显诱因出现发热，体温最高达40℃，无发冷、寒战、头痛、头晕、恶心，自行应用“尼美舒利分散片及阿奇霉素”退热、抗感染治疗，体温控制不明显，同时出现双眼肿胀，自行应用“氯霉素”滴眼液后，效果不明显，后就诊于社区卫生服务站应用“清开灵、头孢类抗生素及抗病毒药物”，当日出现皮疹，由头颈部迅速波及躯干、四肢，疹间皮肤正常，伴眼痛、畏光、流泪，伴恶心、咽痛，不能进食，无头痛、咳嗽、咳痰等。入院后第二天全身皮肤散在分布暗红色斑疹，颜面、躯干皮疹融合成片，头颈部及躯干多处出现松弛性大疱，疱疹液透明，部分表皮松解、剥脱，诊断大疱性表皮松解性药疹，停用一切可疑致敏药物；应用甲泼尼龙静点抗炎治疗；应用人免疫球蛋白增强抵抗力；复方甘草酸单铵静点保肝、抗炎治疗；应用葡萄糖酸钙静点、口服开瑞坦抗过敏治疗；血浆置换；给予医用臭氧促进皮肤创伤愈合治疗。给予维生素、高糖补液治疗，加强皮肤、粘膜局部护理，患者病情好转，于8月20日出院。
2 护理
2.1 将患者安置在单人房间，进行保护性隔离，室温保持在25～28℃，相对湿度40%～50%【3】。地面采取湿式清扫，用500mg/L的含氯消毒液擦拭物表及地面【4】，房间紫外线照射2次/d，30min/次【4】保持病室良好通风。使用气垫床，床单位1次/周臭氧消毒，床单上铺柔软的防水单再加灭菌床单，枕头置于防水单及灭菌床单下面，以免被渗液浸湿，无菌床单被渗液浸透及时给予更换。
将患者指甲剪短；护士接触患者前戴帽子口罩，穿隔离衣，使用洁芙柔免洗手消毒凝胶按六步洗手法洗手后戴一次性手套；尽可能选择皮肤完好处建立静脉通路，使用留置针，采用微孔、透气、脱敏胶布环行重叠固定针柄，留置时间小于72h【3】；体温表、血压计、听诊器固定专用，用毕终末消毒；测量血压时，袖带下垫微湿的生理盐水纱布，以防将表皮撕脱；询问过敏史，嘱患者勿接触过敏物质。
2.2 创面的护理
患者皮损面积占体表面积50%。创面有大疱者，用0.5%碘伏消毒后，以无菌空针从疱底刺入抽净疱液；表皮松动未脱落者，尽可能保持其完整性，避免翻身时脱落；对已脱落并成堆贴附在创面上的表皮，用无菌剪剪掉。
表皮脱落有渗出的创面，我们选用锌芬糊涂布，2次/日，保持创面干燥，预防感染。患者均未发生明显的创面感染。出院时患者皮肤均已结痂脱屑。
2.3 眼、口腔、外阴的护理
2.3.1 眼睛护理：急性期患者眼睑及结膜充血糜烂、渗出较多，患者发生角膜炎及角膜溃疡。无菌棉签沾生理盐水清除睑缘的分泌物， 生理盐水由内眦向外眦冲洗眼睛4次/日，嘱患者上下左右转动眼球1次/2h【3】，防止睑缘及结膜囊粘连。出院时，患者未遗留眼部后遗症。
2.3.2 口腔护理：患者于入院后第二日口唇、口腔黏膜出现糜烂，后逐渐加重，禁做口腔黏膜擦拭，给予无菌棉球沾生理盐水擦拭嘴唇后涂无菌石蜡油，防止干裂出血；用生理盐水漱口后再用3%碳酸氢纳漱口，4次/d，尤其注意饭后依法做口腔护理。
2.3.3 会阴护理：患者在急性期有不同程度的尿道黏膜及会阴皮肤的水肿、糜烂，导尿会增加尿路感染的机会。会阴护理2次/日，生理盐水冲洗会阴，保持会阴部粘膜及皮肤干爽，透气。
2.4 病情的观察
严密监测患者生命体征的变化，并记录24h出入量。急性期创面渗出，加之采取暴露疗法，体液丢失较多，每日液体入量一般在3000～3500ml，遵医嘱给予白蛋白或血浆静脉输入，以补充丢失的白蛋白，并维持有效血容量。患者大面积表皮缺损，在水肿消退时易发生菌血症或败血症，于高热时抽血，做血培养加药敏，根据药敏结果及时调整抗生素，贯众清热口服液口服以清热解毒、抗感染治疗，体温很快恢复正常。定期抽血查血生化，监测血浆白蛋白、肝肾功能、电解质、血糖及心肌酶谱的变化。急性期患者机体处于高敏状态，对平时不过敏的药，也会发生过敏反应，使用新药后观察有无全身瘙痒及皮损加重。
2.5 呼吸道的管理
水肿渗出期观察患者有无呼吸困难，发病2周内，床旁备气管切开包，防止大块气管黏膜脱落，阻塞呼吸道引起窒息。给予生理盐水20ml加庆大霉素8万单位、α-糜蛋白酶5mg雾化吸入，2次/日，以利于痰液排出，禁止用力拍背，避免糜烂的黏膜血管破裂出血。患者因肺间质水肿而出现呼吸困难，氧分压<60mmHg，肺部听诊有湿性啰音，给予半卧位，面罩吸氧4～5/L，控制输液速度在40滴/min，补充血浆、白蛋白，应用利尿剂等措施，后治疗效果良好。
2.6 饮食护理
患者口腔粘膜糜爛、溃疡，进食无渣流食，当口腔、咽部黏膜大部分愈合，疼痛减轻时，给予半流质高蛋白、高维生素饮食，如菜汁米粥、鸡蛋羹、蔬菜肉末软面条等，再逐步过渡至软食。嘱患者暂禁食辛辣刺激性食品及坚硬食品。患者营养状况良好。
2.7 糖皮质激素治疗并发症的观察及护理
糖皮质激素是治疗本病的重要药物，但大剂量应用易引起高血糖、高血脂、高血压、应激性溃疡、感染、水钠潴留、低血钾、骨质疏松、股骨头坏死等并发症。我们在激素治疗期间，测血压每日1次；每周查空腹血糖、血脂、电解质、大便常规加潜血1～2次，直至病情稳定。观察皮损有无炎性浸润、是否有毛囊炎及疖肿等发生，以早期发现感染征象。给予低脂、低盐、低糖、高蛋白、高维生素饮食。患者血糖高，经对症处理后，得到较好控制。
2.8 心理护理
该病起病急、全身症状重、皮损范围广，患者烦躁、焦虑，我们注意关心体贴患者，护士长每日必须做到最少2次/日到病人床旁，了解患者精神心理，及时发现情绪变化给予疏导，患者一度担心生命危险，惧怕死亡，通过提供生活照顾，让她感受到被关心和爱护，同时向其介绍疾病及药物的有关知识，给予积极的暗示与鼓励，使患者树立了信心，主动配合治疗。
2.9 出院指导
嘱患者牢记致敏药物的商业名称和化学名称并保留原药盒，每次就医时主动将过敏药物告诉医生并出示药盒，不得再次使用该类药物及与其化学结构相似的药物。注意休息，加强营养，注意局部皮肤护理。穿着纯棉内衣裤，且要宽松，以免刺激和摩擦皮肤。1周后复查肺部CT、血气分析，必要时上级医院呼吸科进一步就诊。
参考文献：
[1] 胡文梅.1例大疱性表皮松解坏死型药疹的护理[J].护理学杂志，2002，17（4）：316.
[2] 陈洪铎主编.皮肤性病学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，1998，63.
[3] 杨丽华，赵秀峰，陈晓华. 13例大疱性表皮松解坏死型药疹患者的护理[J].中华护理杂志，2006，41（10）：911-912.
[4] 崔焱主编.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2005.187.
【关键词】表皮松解；大疱性；药疹；护理
【中图分类号】R473.75 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0168-02
大疱性表皮松解坏死型药疹是药疹中最严重的一种类型，临床少见 [1]。该病起病急，全身中毒症状严重，皮损由弥漫性红斑迅速发展成松弛性水疱或大面积表皮松解，稍一搓，即脱落形成糜烂。同时也可伴有口腔、眼结膜、呼吸道、胃肠道黏膜的糜烂、溃疡，部分患者发生肝肾功能损害，严重者可因感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱或内脏出血而死亡[2]。我科于2011年7月成功救治1例大疱性表皮松解坏死型药疹患者，现将有关护理报告如下：
1 临床资料
患者，女，40岁，因“发热5d，出疹1d”于2011年7月15日以麻疹收入院。患者自诉：5d前无明显诱因出现发热，体温最高达40℃，无发冷、寒战、头痛、头晕、恶心，自行应用“尼美舒利分散片及阿奇霉素”退热、抗感染治疗，体温控制不明显，同时出现双眼肿胀，自行应用“氯霉素”滴眼液后，效果不明显，后就诊于社区卫生服务站应用“清开灵、头孢类抗生素及抗病毒药物”，当日出现皮疹，由头颈部迅速波及躯干、四肢，疹间皮肤正常，伴眼痛、畏光、流泪，伴恶心、咽痛，不能进食，无头痛、咳嗽、咳痰等。入院后第二天全身皮肤散在分布暗红色斑疹，颜面、躯干皮疹融合成片，头颈部及躯干多处出现松弛性大疱，疱疹液透明，部分表皮松解、剥脱，诊断大疱性表皮松解性药疹，停用一切可疑致敏药物；应用甲泼尼龙静点抗炎治疗；应用人免疫球蛋白增强抵抗力；复方甘草酸单铵静点保肝、抗炎治疗；应用葡萄糖酸钙静点、口服开瑞坦抗过敏治疗；血浆置换；给予医用臭氧促进皮肤创伤愈合治疗。给予维生素、高糖补液治疗，加强皮肤、粘膜局部护理，患者病情好转，于8月20日出院。
2 护理
2.1 将患者安置在单人房间，进行保护性隔离，室温保持在25～28℃，相对湿度40%～50%【3】。地面采取湿式清扫，用500mg/L的含氯消毒液擦拭物表及地面【4】，房间紫外线照射2次/d，30min/次【4】保持病室良好通风。使用气垫床，床单位1次/周臭氧消毒，床单上铺柔软的防水单再加灭菌床单，枕头置于防水单及灭菌床单下面，以免被渗液浸湿，无菌床单被渗液浸透及时给予更换。
将患者指甲剪短；护士接触患者前戴帽子口罩，穿隔离衣，使用洁芙柔免洗手消毒凝胶按六步洗手法洗手后戴一次性手套；尽可能选择皮肤完好处建立静脉通路，使用留置针，采用微孔、透气、脱敏胶布环行重叠固定针柄，留置时间小于72h【3】；体温表、血压计、听诊器固定专用，用毕终末消毒；测量血压时，袖带下垫微湿的生理盐水纱布，以防将表皮撕脱；询问过敏史，嘱患者勿接触过敏物质。
2.2 创面的护理
患者皮损面积占体表面积50%。创面有大疱者，用0.5%碘伏消毒后，以无菌空针从疱底刺入抽净疱液；表皮松动未脱落者，尽可能保持其完整性，避免翻身时脱落；对已脱落并成堆贴附在创面上的表皮，用无菌剪剪掉。
表皮脱落有渗出的创面，我们选用锌芬糊涂布，2次/日，保持创面干燥，预防感染。患者均未发生明显的创面感染。出院时患者皮肤均已结痂脱屑。
2.3 眼、口腔、外阴的护理
2.3.1 眼睛护理：急性期患者眼睑及结膜充血糜烂、渗出较多，患者发生角膜炎及角膜溃疡。无菌棉签沾生理盐水清除睑缘的分泌物， 生理盐水由内眦向外眦冲洗眼睛4次/日，嘱患者上下左右转动眼球1次/2h【3】，防止睑缘及结膜囊粘连。出院时，患者未遗留眼部后遗症。
2.3.2 口腔护理：患者于入院后第二日口唇、口腔黏膜出现糜烂，后逐渐加重，禁做口腔黏膜擦拭，给予无菌棉球沾生理盐水擦拭嘴唇后涂无菌石蜡油，防止干裂出血；用生理盐水漱口后再用3%碳酸氢纳漱口，4次/d，尤其注意饭后依法做口腔护理。
2.3.3 会阴护理：患者在急性期有不同程度的尿道黏膜及会阴皮肤的水肿、糜烂，导尿会增加尿路感染的机会。会阴护理2次/日，生理盐水冲洗会阴，保持会阴部粘膜及皮肤干爽，透气。
2.4 病情的观察
严密监测患者生命体征的变化，并记录24h出入量。急性期创面渗出，加之采取暴露疗法，体液丢失较多，每日液体入量一般在3000～3500ml，遵医嘱给予白蛋白或血浆静脉输入，以补充丢失的白蛋白，并维持有效血容量。患者大面积表皮缺损，在水肿消退时易发生菌血症或败血症，于高热时抽血，做血培养加药敏，根据药敏结果及时调整抗生素，贯众清热口服液口服以清热解毒、抗感染治疗，体温很快恢复正常。定期抽血查血生化，监测血浆白蛋白、肝肾功能、电解质、血糖及心肌酶谱的变化。急性期患者机体处于高敏状态，对平时不过敏的药，也会发生过敏反应，使用新药后观察有无全身瘙痒及皮损加重。
2.5 呼吸道的管理
水肿渗出期观察患者有无呼吸困难，发病2周内，床旁备气管切开包，防止大块气管黏膜脱落，阻塞呼吸道引起窒息。给予生理盐水20ml加庆大霉素8万单位、α-糜蛋白酶5mg雾化吸入，2次/日，以利于痰液排出，禁止用力拍背，避免糜烂的黏膜血管破裂出血。患者因肺间质水肿而出现呼吸困难，氧分压<60mmHg，肺部听诊有湿性啰音，给予半卧位，面罩吸氧4～5/L，控制输液速度在40滴/min，补充血浆、白蛋白，应用利尿剂等措施，后治疗效果良好。
2.6 饮食护理
患者口腔粘膜糜爛、溃疡，进食无渣流食，当口腔、咽部黏膜大部分愈合，疼痛减轻时，给予半流质高蛋白、高维生素饮食，如菜汁米粥、鸡蛋羹、蔬菜肉末软面条等，再逐步过渡至软食。嘱患者暂禁食辛辣刺激性食品及坚硬食品。患者营养状况良好。
2.7 糖皮质激素治疗并发症的观察及护理
糖皮质激素是治疗本病的重要药物，但大剂量应用易引起高血糖、高血脂、高血压、应激性溃疡、感染、水钠潴留、低血钾、骨质疏松、股骨头坏死等并发症。我们在激素治疗期间，测血压每日1次；每周查空腹血糖、血脂、电解质、大便常规加潜血1～2次，直至病情稳定。观察皮损有无炎性浸润、是否有毛囊炎及疖肿等发生，以早期发现感染征象。给予低脂、低盐、低糖、高蛋白、高维生素饮食。患者血糖高，经对症处理后，得到较好控制。
2.8 心理护理
该病起病急、全身症状重、皮损范围广，患者烦躁、焦虑，我们注意关心体贴患者，护士长每日必须做到最少2次/日到病人床旁，了解患者精神心理，及时发现情绪变化给予疏导，患者一度担心生命危险，惧怕死亡，通过提供生活照顾，让她感受到被关心和爱护，同时向其介绍疾病及药物的有关知识，给予积极的暗示与鼓励，使患者树立了信心，主动配合治疗。
2.9 出院指导
嘱患者牢记致敏药物的商业名称和化学名称并保留原药盒，每次就医时主动将过敏药物告诉医生并出示药盒，不得再次使用该类药物及与其化学结构相似的药物。注意休息，加强营养，注意局部皮肤护理。穿着纯棉内衣裤，且要宽松，以免刺激和摩擦皮肤。1周后复查肺部CT、血气分析，必要时上级医院呼吸科进一步就诊。
参考文献：
[1] 胡文梅.1例大疱性表皮松解坏死型药疹的护理[J].护理学杂志，2002，17（4）：316.
[2] 陈洪铎主编.皮肤性病学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，1998，63.
[3] 杨丽华，赵秀峰，陈晓华. 13例大疱性表皮松解坏死型药疹患者的护理[J].中华护理杂志，2006，41（10）：911-912.
[4] 崔焱主编.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2005.187.