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摘 要：目的：探讨腹腔镜手术治疗异位妊娠的的临床效果。方法：选择2006年1月至2007年12月2年间在我院行腹腔镜手术的异位妊娠患者128例，其中行输卵管保守性手术82例(输卵管开窗术70例，输卵管伞端妊娠物挤出术12例)，腹腔镜输卵管切除术43例，腹腔镜下卵巢妊娠物清除术2例，腹腔镜下腹腔盆壁妊娠物清除术1例。结果：128例中119例完成腹腔镜手术，失败9例为盆腔粘连严重无法进镜，中转开腹手术。手术时间(70.25±30.45)min，术后肛门排气时间(18.79±6.21)h，住院天数(4.52±1.35)d，血HCG在术后5~35d恢复正常，平均11.1d，5例患者术后4d查血HCG反而升高，加用甲氨蝶呤(MTX)50mg肌注一次后HCG逐渐下降至正常。结论：腹腔镜手术治疗异位妊娠安全、疗效确切。
关键词：异位妊娠；腹腔镜手术
中图分类号：R713.8文献标识码：A文章编号：1673-2197（2008）07-060-02
异位妊娠是一种常见的妇科疾病，近年来，国内外的发病率呈逐年上升趋势［1］。异位妊娠中以输卵管妊娠最为多见，约占异位妊娠的95%～98%［2］。随着超声诊断技术及绒毛膜促性腺激素(HCG)检测敏感性提高及妇科腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术已成为治疗异位妊娠的首选。2006年1月至2007年12月我院应用电视腹腔镜治疗异位妊娠128例，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组128例，年龄17~44岁，平均26岁。孕产史：有分娩史46例(宫内节育器12例)，流产史106例(宫内节育器2例)，宫外孕史36例，否认孕产史22例。停经时间31~79d，平均46.1d。术前下腹部疼痛70例，不规则阴道出血94例，休克2例。后穹隆穿刺抽出不凝血41例。尿hCG阳性95例，可疑阳性30例，阴性8例；血β-hCG均＞30mIU/mL(正常值＜30mIU/mL)。术前B超均提示附件混合性包块1.5cm×1.0cm~5.0cm×5.5cm，65例可见卵黄囊或胚芽。病例排除标准：休克严重者及患者不愿接受腹腔镜手术者。
1.2 方法
休克2例，快速输液，备血的同时手术。气管插管静脉复合麻醉。开始取平仰卧位，穿刺成功后取头低臀高仰卧位。穿刺部位：切口取脐上或下缘并建立气腹，气腹压力设置为15mm Hg(1mmHg=0.133kPa)置入10mm trocar，置入腹腔镜。分别在左、右下腹相当于麦氏点部位做第2、3穿刺孔，分别置入5mm trocar，置入腹腔镜手术器械。
1.2.1 输卵管保守性手术
输卵管开窗术71例：在输卵管病变最隆起的部位，首先电凝钩电凝、电切输卵管2cm，分离钳置输卵管病变两侧，挤至妊娠物完整排出，几无出血，若创面有活动性出血须电凝止血。输卵管伞端妊娠物挤出术13例：用于输卵管伞端或壶腹部妊娠，分离钳置病变部位处挤压，至妊娠物从输卵管伞端排出，输卵管系膜处注射甲氨蝶呤30mg。
1.2.2 输卵管切除术
采用此方法43例。切除病变输卵管或电凝切除病变输卵管。在输卵管病变最隆起的部位，首先电凝钩电凝，电切开至两侧缝线处，迅速清理妊娠物并用胆囊取石匙轻刮病变基底部，结扎两侧缝线，中间加强缝合1~2针，直至止血。
1.2.3 卵巢妊娠物清除术联合卵巢成形术
采用此方法2例。首先电凝钩沿卵巢妊娠两侧，呈楔形电凝电切除至妊娠基底部，薇乔线8字缝合2针，直至止血。
术毕前以低分子右旋糖酐500mL冲洗腹腔，创面涂抹己丁糖，预防术后粘连。术后每周查血β-hCG2次至正常。
2 结果
2.1 术中情况
本组128例中119例完成腹腔镜手术，失败9例为盆腔粘连严重无法进镜，中转开腹手术。其余119例成功实施腹腔镜手术，且无并发症发生，术中血压，脉博平稳，手术时间70.25±30.45min。
2.2 术后情况
所有患者术后静脉滴注抗生素3d。术后6h进流质，术后当天拔除尿管，鼓励下床活动，术后肛门排气时间1879±6.21h，术后54例体温＜37.5℃，占56.0%，22例术后当天体温37.5~38.6℃，持续2d恢复正常，占440%，术后住院天数4.52±1.35d。穿刺口皮肤均甲级愈合，术后病理检查均为异位妊娠。
2.3 HCG下降情况及持续性异位妊娠发生情况
血HCG在术后5~35d恢复正常，平均11.1d，5例患者术后4d查血HCG反而升高，加用甲氨蝶呤(MTX)50mg肌注一次后HCG逐渐下降至正常。
2.4 术后输卵管再通情况
128例随访1~3个月，平均2.3月，65例保留输卵管者行子宫输卵管造影，双侧输卵管通畅率为83.1%(54/65)。
3 讨论
腹腔镜手术诊断和治疗同步进行，具有创伤小、手术时间短、出血少、疼痛轻、术后恢复快、盆腔粘连少、可保留生育功能等优点，患者容易接受。目前，腹腔镜手术已成为治疗异位妊娠的“金标准”［3］。本组资料结果显示，腹腔镜下行异位妊娠手术，除具有创伤小，恢复快，住院时间短等优点外，对有生育要求的患者，还可行保守性手术，该手术保留了输卵管，增加了生育机会，术后再通率高，但该手术有发生重复异位妊娠及持续性异位妊娠的风险。持续性异位妊娠的定义较多，但一般认为保守性手术后6d血HCG仍不下降或反而上升时，有持续性异位妊娠的可能［4］。本组资料显示，128例中仅5例术后4d复查血HCG升高，低于文献报道，可能与术后常规应用MTX有关。根治性手术无上述风险，但据文献报道，输卵管切除术短期内虽然不影响卵巢体积，但却降低了同侧卵巢的储备功能［5］，两种术式术后妊娠结局如何，尚有待于进一步研究。
手术方式的选择须根据患者有否生育要求、病变部位破损情况、盆腔粘连的程度及患者病情轻重等综合分析决定［6］。对于年轻未育及有再生育要求的患者，行腹腔镜下保守性手术，如输卵管线形切开造口术(输卵管开窗术)和输卵管伞端妊娠物挤出术，手术方法简单、快捷，出血少，损伤小。保守性手术保留输卵管功能，增加以后受孕机会，但存在着发生持续性异位妊娠的风险。为预防术后持续性异位妊娠，术中可于病变部位系膜处注射甲氨蝶呤20～40mg，以杀灭胚胎组织［7］。如无生育要求、输卵管妊娠破裂口较大、考虑术后无法修复者及输卵管粘连扭曲严重、考虑术后再次发生异位妊娠可能性大，行腹腔镜下输卵管切除术。腹腔镜下卵巢妊娠物清除术，术中动作轻柔，电切面以切除妊娠物为目的，尽量避免过多损伤正常卵巢组织，以免影响术后卵巢功能的恢复。
综上所述，腹腔镜治疗异位妊娠具有直观、微创、准确、快速等特点，只要病例选择恰当，术者有一定的腹腔镜手术经验，该术是一种安全有效的手术方法。
参考文献：
［1］ 戴钟英.应加强对异位妊娠的防治［J］.中华医学，1997，77(5)：403.
［2］ 黎洪波，刘星颉.异位妊娠与输卵管疾病鉴别诊断［J］.实用妇产科，2005，21(6)：329.
［3］ 赖玉姣，徐巧霖，张俊娇.输卵管妊娠腹腔镜手术101例临床分析［J］.中国微创外科，2005，5(3)：194~195.
［4］ 林金芳，冯缵冲，丁爱华.实用妇科内镜学［M］.上海：复旦大学出版社、上海医科大学出版社，2001：202.
［5］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：1333.
［6］ 张军，李斌，刘陶.腹腔镜手术治疗异位妊娠35例［J］.中国内镜，1999，1(5)：66~68.
［7］ 刘正蓉，杨淑华，高华.腹腔镜保留手术治疗输卵管妊娠56例报告［J］.中国微创外科，2004，4(6)：500~501.
（责任编辑：陈涌涛）
关键词：异位妊娠；腹腔镜手术
中图分类号：R713.8文献标识码：A文章编号：1673-2197（2008）07-060-02
异位妊娠是一种常见的妇科疾病，近年来，国内外的发病率呈逐年上升趋势［1］。异位妊娠中以输卵管妊娠最为多见，约占异位妊娠的95%～98%［2］。随着超声诊断技术及绒毛膜促性腺激素(HCG)检测敏感性提高及妇科腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术已成为治疗异位妊娠的首选。2006年1月至2007年12月我院应用电视腹腔镜治疗异位妊娠128例，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组128例，年龄17~44岁，平均26岁。孕产史：有分娩史46例(宫内节育器12例)，流产史106例(宫内节育器2例)，宫外孕史36例，否认孕产史22例。停经时间31~79d，平均46.1d。术前下腹部疼痛70例，不规则阴道出血94例，休克2例。后穹隆穿刺抽出不凝血41例。尿hCG阳性95例，可疑阳性30例，阴性8例；血β-hCG均＞30mIU/mL(正常值＜30mIU/mL)。术前B超均提示附件混合性包块1.5cm×1.0cm~5.0cm×5.5cm，65例可见卵黄囊或胚芽。病例排除标准：休克严重者及患者不愿接受腹腔镜手术者。
1.2 方法
休克2例，快速输液，备血的同时手术。气管插管静脉复合麻醉。开始取平仰卧位，穿刺成功后取头低臀高仰卧位。穿刺部位：切口取脐上或下缘并建立气腹，气腹压力设置为15mm Hg(1mmHg=0.133kPa)置入10mm trocar，置入腹腔镜。分别在左、右下腹相当于麦氏点部位做第2、3穿刺孔，分别置入5mm trocar，置入腹腔镜手术器械。
1.2.1 输卵管保守性手术
输卵管开窗术71例：在输卵管病变最隆起的部位，首先电凝钩电凝、电切输卵管2cm，分离钳置输卵管病变两侧，挤至妊娠物完整排出，几无出血，若创面有活动性出血须电凝止血。输卵管伞端妊娠物挤出术13例：用于输卵管伞端或壶腹部妊娠，分离钳置病变部位处挤压，至妊娠物从输卵管伞端排出，输卵管系膜处注射甲氨蝶呤30mg。
1.2.2 输卵管切除术
采用此方法43例。切除病变输卵管或电凝切除病变输卵管。在输卵管病变最隆起的部位，首先电凝钩电凝，电切开至两侧缝线处，迅速清理妊娠物并用胆囊取石匙轻刮病变基底部，结扎两侧缝线，中间加强缝合1~2针，直至止血。
1.2.3 卵巢妊娠物清除术联合卵巢成形术
采用此方法2例。首先电凝钩沿卵巢妊娠两侧，呈楔形电凝电切除至妊娠基底部，薇乔线8字缝合2针，直至止血。
术毕前以低分子右旋糖酐500mL冲洗腹腔，创面涂抹己丁糖，预防术后粘连。术后每周查血β-hCG2次至正常。
2 结果
2.1 术中情况
本组128例中119例完成腹腔镜手术，失败9例为盆腔粘连严重无法进镜，中转开腹手术。其余119例成功实施腹腔镜手术，且无并发症发生，术中血压，脉博平稳，手术时间70.25±30.45min。
2.2 术后情况
所有患者术后静脉滴注抗生素3d。术后6h进流质，术后当天拔除尿管，鼓励下床活动，术后肛门排气时间1879±6.21h，术后54例体温＜37.5℃，占56.0%，22例术后当天体温37.5~38.6℃，持续2d恢复正常，占440%，术后住院天数4.52±1.35d。穿刺口皮肤均甲级愈合，术后病理检查均为异位妊娠。
2.3 HCG下降情况及持续性异位妊娠发生情况
血HCG在术后5~35d恢复正常，平均11.1d，5例患者术后4d查血HCG反而升高，加用甲氨蝶呤(MTX)50mg肌注一次后HCG逐渐下降至正常。
2.4 术后输卵管再通情况
128例随访1~3个月，平均2.3月，65例保留输卵管者行子宫输卵管造影，双侧输卵管通畅率为83.1%(54/65)。
3 讨论
腹腔镜手术诊断和治疗同步进行，具有创伤小、手术时间短、出血少、疼痛轻、术后恢复快、盆腔粘连少、可保留生育功能等优点，患者容易接受。目前，腹腔镜手术已成为治疗异位妊娠的“金标准”［3］。本组资料结果显示，腹腔镜下行异位妊娠手术，除具有创伤小，恢复快，住院时间短等优点外，对有生育要求的患者，还可行保守性手术，该手术保留了输卵管，增加了生育机会，术后再通率高，但该手术有发生重复异位妊娠及持续性异位妊娠的风险。持续性异位妊娠的定义较多，但一般认为保守性手术后6d血HCG仍不下降或反而上升时，有持续性异位妊娠的可能［4］。本组资料显示，128例中仅5例术后4d复查血HCG升高，低于文献报道，可能与术后常规应用MTX有关。根治性手术无上述风险，但据文献报道，输卵管切除术短期内虽然不影响卵巢体积，但却降低了同侧卵巢的储备功能［5］，两种术式术后妊娠结局如何，尚有待于进一步研究。
手术方式的选择须根据患者有否生育要求、病变部位破损情况、盆腔粘连的程度及患者病情轻重等综合分析决定［6］。对于年轻未育及有再生育要求的患者，行腹腔镜下保守性手术，如输卵管线形切开造口术(输卵管开窗术)和输卵管伞端妊娠物挤出术，手术方法简单、快捷，出血少，损伤小。保守性手术保留输卵管功能，增加以后受孕机会，但存在着发生持续性异位妊娠的风险。为预防术后持续性异位妊娠，术中可于病变部位系膜处注射甲氨蝶呤20～40mg，以杀灭胚胎组织［7］。如无生育要求、输卵管妊娠破裂口较大、考虑术后无法修复者及输卵管粘连扭曲严重、考虑术后再次发生异位妊娠可能性大，行腹腔镜下输卵管切除术。腹腔镜下卵巢妊娠物清除术，术中动作轻柔，电切面以切除妊娠物为目的，尽量避免过多损伤正常卵巢组织，以免影响术后卵巢功能的恢复。
综上所述，腹腔镜治疗异位妊娠具有直观、微创、准确、快速等特点，只要病例选择恰当，术者有一定的腹腔镜手术经验，该术是一种安全有效的手术方法。
参考文献：
［1］ 戴钟英.应加强对异位妊娠的防治［J］.中华医学，1997，77(5)：403.
［2］ 黎洪波，刘星颉.异位妊娠与输卵管疾病鉴别诊断［J］.实用妇产科，2005，21(6)：329.
［3］ 赖玉姣，徐巧霖，张俊娇.输卵管妊娠腹腔镜手术101例临床分析［J］.中国微创外科，2005，5(3)：194~195.
［4］ 林金芳，冯缵冲，丁爱华.实用妇科内镜学［M］.上海：复旦大学出版社、上海医科大学出版社，2001：202.
［5］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：1333.
［6］ 张军，李斌，刘陶.腹腔镜手术治疗异位妊娠35例［J］.中国内镜，1999，1(5)：66~68.
［7］ 刘正蓉，杨淑华，高华.腹腔镜保留手术治疗输卵管妊娠56例报告［J］.中国微创外科，2004，4(6)：500~501.
（责任编辑：陈涌涛）