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[关键词]艾滋病;女性性服务者;危险行为;干预模式
文章编号:1003-1383(2009)04-0497-04
中图分
类号:R 512.91
文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.071
艾滋病是一种危害大、病死率高的传染病。艾滋病已成为世界范围内日益严峻的问题,截止2003年底已累计6 900 万人感染,2 300万人死亡[1]。而我国最新资料显示,2007年10月底,全国累计报告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人22 3501例,其中艾滋病病人62 838例;死亡22 205例 [2]。因此,我国的艾滋病防治工作十分严峻,异性性传播已成为主要的传播方式,而女性性服务者(FSW)在异性性途径传播中扮演着极其重要的角色,因其职业的特殊性,她们不仅是性病和艾滋病的受害者,而且是非常危险的传播源,其传播和感染的危险性主要是不用安全套的情况下与多个异性发生性关系导致的。2007年7月在南非举行的第十三届艾滋病大会达成了“行为干预是目前预防艾滋病的有效疫苗”的基本共识。目前,从世界卫生组识到我国各级政府、卫生、疾病预防控制部门都关注和重视女性性服务者危险性行为及干预问题,该问题已成为医学、公共卫生学、心理学等多学科共同研究的课题之一[3],本文针对这一特殊人群开展艾滋病危险行为干预模式作简要概述。
一、我国艾滋病的流行现状及其传播途径
艾滋病是由人类免疫缺陷病毒(HIV)所引起的一种严重传染性疾病,病毒主要存在于感染者和病人的血液、精液、阴道分泌物、乳汁和伤口渗出液当中。它对外界环境的抵抗力较弱,离开人体后,常温下只可生存数小时至数天,高温、干燥以及常用的消毒剂都可以杀灭这种病毒。艾滋病病毒主要侵犯人体免疫系统,通过性途径感染艾滋病病毒后,经过大约8～10年的潜伏期,人的抵抗力逐渐下降,最后完全失去抵抗力,出现很难治愈的多种机会性感染,病人表现的症状无特异性,病死率极高。2003年,卫生部公布的我国艾滋病病毒感染者84万人,其中AIDS患者8万人[4],而2007年的最近数字显示,全国累计报告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人223501例,其中艾滋病病人62838例,死亡22205例。我国目前的艾滋病疫情处于总体低流行、特定人群和局部地区高流行的态势,艾滋病疫情上升速度有所减缓,性传播逐渐成为主要传播途径,艾滋病疫情地区分布差异大,艾滋病流行因素广泛存在等特点[2]。艾滋病的传播方式主要有三种:经性途径传播、血液传播、母婴传播。我国艾滋病疫情评估显示,2007年新发5万艾滋病病毒感染者和病人中,异性性传播占44.70%,男男性传播占12.2%,注射吸毒传播占42.0%,母婴传播占1.1%[2]。广西2008年报告的艾滋病病毒感染者和病人中,异性性传播占56.50%,注射毒品传播占21.4%[5]。说明艾滋病病毒的传播方式已转为性传播为主。
二、对FSW危险行为干预的必要性
有学者调查发现[6,7],FSW的文化程度普遍较低,尤其是在县城仅有45.9%的人听说过艾滋病,而这些听说过艾滋病的人,对艾滋病的认识也很不全面,能完全回答出HIV传播途径的人更少。彭传轮等[8]在对部分娱乐场所的169名FSW进行了行为因素和性病患病情况分析中发现,169名FSW性病总患病率为17.5%,其中梅毒患病率高达14.7%,淋病患病率1.18%,非淋球菌性尿道患病率1.78%。笔者对864例暗娼行为性病的调查结果也显示,虽经三年外展干预,FSW对艾滋病知识平均知晓率也仅为65.68%,而最近一次与客人发生性关系使用安全套的比例也仅为79.63%;出现性病相关症状后到专科性病门诊就诊的仅占15.16%,到综合医院就诊的占30.94%,而到私人诊所就诊或自己买药治疗的比例达40.6%[9]。因此,由于不正规的求医行为,FSW感染性病艾滋病的风险增加,并容易传染给其性伴,从而加剧FSW在传播STD/AIDS中的桥梁作用[10]。通过以上文献数据说明:①FSW既是安全套使用率非常低的人群又是多个性伴人群;②FSW是STD和HIV的高感染人群;③STD的高感染率又造成FSW成为HIV最危险的传播源。以上三点可以看出,危险行为、女性性服务者和HIV感染之间有非常密切的关系。作为性病艾滋病的高危人群和性疾病传播的主流人群,如何有针对性地开展FSW艾滋病的行为干预,成为预防和控制艾滋病在我国流行的首要任务。
三、FSW危险行为干预模式
1.自愿咨询检测(VCT) 艾滋病(性病)自愿咨询检测是指人们通过咨询后,在知情和保密的情况下,对是否做HIV(STD)检测自愿做出选择的过程。目的是使求询者能够应付HIV感染带来的紧张压力,能作出自己个人的决定。在美国和非洲进行的大量随机分组的控制实验研究显示,VCT干预效果在降低STD发病率和HIV长期的降危行为方面显著优于单纯健康教育的效果[3]。李雷等[11]对中山市2002年至2006年接受VCT人员的情况进行动态流行病学描述性分析,结果显示VCT者总数逐年增加,其中流动人口所占的比例也在增加;VCT者年龄的离散程度有加大的趋势;VCT者类型和咨询原因也更加多样化。管文辉等[12]对艾滋病低流行区(江苏)VCT三年效果进行评价,结果显示三年共接受咨询检测4 439人,重复检测1 342人;HIV阳性检出率为1.01%,男女之间阳性检出率无显著性差异,但在≥30岁的求询者中为1.57%,在<30岁的求询者中为0.67%,两者差异有显著性;在首次咨询检测者中阳性检出率为0.97%,重复检测者中为1.12%,两者差异无显著性;45例HIV感染者100%接受阳性结果告知和首次随访,作者认为在低流行区,VCT服务在艾滋病综合防治中发挥着重要作用,VCT点已成为发现HIV感染者实施综合防治措施的重要窗口。因此,在FSW中开展VCT具有非常重要的作用:①有助于减少或阻断艾滋病的经异性途径传播;②有助于提高艾滋病咨询资源的利用效率;③是对HIV阳性的FSW提供关怀及抗病毒治疗的切入点;④有助于了解FSW中的艾滋病感染率。
2.健康促进教育 健康教育的目的就是去寻找和建立一个有效方法去宣传艾滋病知识。主要内容有:艾滋病的传播途径、临床症状,对个人、家庭和社会的危害,预防措施,安全套使用,妇女卫生保健知识,计划生育知识,孕期保健,有病何处就医,目前国家的政策法规等。虞晨等[12]对我国流动人口艾滋病预防干预效果进行评价,收集相关中国流动人口
艾滋病预防干预研究的文献,干预的手段为健康教育,采用Meta方法对艾滋病传播知识、预防知识和对艾滋病病人态度三个方面的各一个指标进行分析,结果干预后,研究对象对“艾滋病是否由性传播”、“正确使用安全套是否能预防艾滋病”的知晓率和“对艾滋病病人和一般人一样”的态度转变率,分别提高了16%、22%、19%。提示在中国对流动人口进行艾滋病健康教育能收到较好的预防效果。邹云东等[13]采用同伴教育、多部门合作、目标人群参与等多种形式对FSW进行综合干预,结果目标人群艾滋病传播知识正确知晓率、通过医生或卫生工作者宣传获得艾滋病知识的途径的比例、最近一个月使用安全套的比例均明显提高,认为通过同伴教育的影响,增强了暗娼使用安全套的意识,提高其与嫖客协商使用安全套的技巧。因此,通过建立同伴教育登记表及对场所中新来者问卷调查来对同伴教育进行评估,表明同伴教育省时、省力、效果明显,但在FSW中寻找一位称职的同伴教育员并非易事,而同伴教育者的流失往往给干预造成一定的影响。
3.推广安全套 安全套可以阻止精液进入阴道,一直以来被用作避孕工具,可以阻止性交时男女双方体液的互相接触,防止性传播疾病的传播。已经有许多实验研究表明,高质量的安全套可以阻止包括HIV在内的病原体通过。曹洪涛[14]总结安全套在防制AIDS的作用中提到,针对HIV的性传播途径,世界各国都在推广使用安全套,如针对女性性服务者所实施的泰国“100%安全套项目”及澳大利亚的“89%项建议”都有效的控制了HIV在目标人群的蔓延,毫无疑问使用安全套是预防HIV感染和其它性病传播的一种有效方法。一项在欧州各国进行的流行病学研究追踪了304对HIV血清异性伴(夫妻一方感染HIV,而另一方未感染)平均20个月,并对其中245对夫妻进行了分析。这些夫妻在研究后3个月继续发生性生活,结果显示124对血清阴性者每次性交都使用安全套(>2年)的性伴侣无一感染HIV,而在121对间断使用安全套的夫妻中,有12对感染了HIV。胡波等[15]通过在娱乐场所中采取强制放置安全套等行政干预手段后,目标人群每次性行为都使用安全套的比例从干预前的8.40%上升到干预后的23.57%;淋病的发病率由干预前的3.57%下降到2.55%;衣原体的发病率由11.03%下降到6.63%;梅毒的发病率由7.58%下降到4.35%。李永振等[16]在流动民工中实施STD/HIV干预的有效方法和策略,提供并鼓励使用安全套,结果显示与非固定性伴发生性行为时,每次都使用安全套者由0.00%提高到17.36%,干预前后有显著性差异,说明干预措施有效可行。林鹏等[17]在社区女性性服务者推广安全套的工作中发现,安全套的使用率虽有所增高,但能正确使用安全套的比例低,其中文化程度低是其主要影响因素。此外,由于不少性工作者存在侥幸心理、“客人不愿意用”和“固定熟客”的缘故,而没有使用安全套[18],笔者[9]的研究结果也显示,商业性行为不用安全套原因主要是“客人不愿意用”占77.27%。王晔等[19]在广东省的研究表明,尽管干预后服务小姐中85%的人表示愿意使用安全套,但实际安全套使用率却较低,只有42%的人每次发生商业性性交易时都使用。可见艾滋病知识知晓与安全套的使用并不同步。尽管安全套是一种方便有效的避孕方法,且有预防STD/AIDS的作用,许多国家都免费发放或以极低的价格出售,推广使用安全套策略已经在不同的AIDS高危人群中取得了控制艾滋病的良好效果,但是仍有许多人缺乏使用安全套的主动性。推广使用安全套策略的实施往往受到经济、文化、宗教、风俗习惯等诸多因素影响,主要是对安全套的认识缺陷,认为自己不存在感染STD/AIDS的危险,不知道使用安全套对STD/AIDS的预防作用,不了解STD/AIDS的危险性,不知道那里可以获得安全套,觉得购买或者获取安全套难为情等因素。因此,推广使用安全套是预防与控制STD/AIDS的一个重要策略,使干预对象接受使用安全套的观念,并保证被干预者能够获得并正确使用高质量的安全套是推广实施的关键。
4.提供性病与生殖健康服务 FSW是生殖道感染率较高的人群,其原因与特殊职业性质和特殊的就医方式有关。研究发现,FSW患病后多数选择自己买药,或去私人诊所,实际到医院就诊者仅有49.5%。此结果导致不规范诊断、治疗等问题,以至延误病情,产生后遗症和并发症。因此,干预活动向FSW提供规范、方便、可及的性病与生殖健康服务,促进健康,切断FSW向其他人传播疾病的可能。为FSW提供规范有效的医疗保健服务和健康咨询服务,在国外已被公认为有效成熟的STD/AIDS预防措施[20]。周月娇等[21]曾采用预防干预和治疗服务相结合的策略措施,建立妇女健康中心(WHC),一方面深入服务场所,利用行为改变理论为暗娼及业主提供多种形式的健康教育、咨询服务,引导正确的求医行为和推广安全套的使用;另一方面在WHC和诊所内提供性病病征处理服务,此措施将STD/HIV/AIDS防治结合起来,同时考虑了妇女生殖健康问题,能较全面地解决了妇女提供性服务面临的健康问题,不但容易被妇女所接受,而且效果也比较显著。
5.综合干预模式 综合干预方案,主要指减少危险行为的健康教育、提供个人健康咨询、发放IEC资料、安全套使用推广、同伴教育和改善性传播疾病的治疗和管理等措施。昆明市在实施对高危女性的性病艾滋病干预项目中,以高危女性活动中心和规范性病门诊为平台,结合对目标人群的行为干预和性病诊疗服务,对女性性工作者开展综合干预,有效地提高了目标人群性病艾滋病知识的知晓率,降低了目标人群的不安全性行为,促进了昆明地区对艾滋病的有效应对能力[22]。黄丽花等[23]对大理市区暗娼人群采用分层同伴教育、外展及规范诊疗服务、VCT、推广安全套等综合性干预手段后,暗娼人群正确认识艾滋病预防知识知晓率由2003年的75.5%上升到2005年的88.3%;艾滋病传播知识的知晓率由2003年的5.9%上升到2005年的41.4%。目标人群与商业性伴安全套的使用率得到提高,与商业性伴最近一次安全套使用率由89.40%提高到97.22%,在1个月内坚持使用安全套率从71.27%提高到81.48%。
6.开展外展服务 外展服务是指健康教育宣传员、性病诊疗服务和咨询人员深入到商业性性交易场所进行健康咨询,发放宣传材料和安全套等艾滋病/性病的健康宣传活动,或者提供相应的性病诊疗服务。以外展服务作为干预“切入点”,便于接近FSW增加她们信任感,甚至可促进她们主动参与到干预活动中,促进性病艾滋病相关知识宣传和行为干预。潘瑞胤等[24]对FSW人群开展外展服务干预(性病艾滋病预防知识宣传、安全套的免费发放和免费诊疗等),结果性病艾滋病和安全套使用知识知晓率明显提高,个体诊所就诊率由29.6%下降至9.7%,正规医院就诊率由59.2%提高到78.2%,性传播疾病感染率从74.3%下降至60.8%,提示研究对象对艾滋病知识的掌握、求医行为的改变,可降低部分可治愈性性传播疾病的感染率。此外,外展服务的最大优势是高干队员又是VCT人员合二为一深入目标人群,并对其进行针对性的行为干预,极大地增强了相关服务对于目标人群的可及性,如外展人员可以根据干预场所的不同级别来开展具有针对性的外展服务,选择在安全套使用率比较低的场所实行安全套推广,而在安全套使用率高的地方进行其他干预内容等[25]。综上所述,FSW预防干预是一个系统工程,只靠一个部门不能解决所有的问题,需要全社会的共同关心和努力,其中卫生、文教部门可以开展AIDS健康知识的宣传教育,行为干预以及AIDS患者的治疗和护理工作;管理部门可以加大对卖淫嫖暗、吸毒贩毒和其它违法犯罪行为的打击力度;社区可以和教育、卫生部门紧密合作,深入到家庭教育、举办社区居民学校。实践证明,只有发动全社会的力量,积极探索推广有效的预防干预模式,才能真正解决我市日益严重的AIDS问题。
参考文献
[1]汪 宁.我国艾滋病预防控制的形势与面临的挑战[J].中华预防医学杂志,2004,28(5):291-292.
[2]卫生部.中国艾滋病防治联合评估报告(2007年). http://www.chinacdc.net.cn/n272442/n272530/n275462/n275477/n292888/20531.html.2007-11-29.
[3]赵 然.危害与拯救、高危妇女艾滋病危险行为现状及干预研究[M].北京:大众文艺出版社,2007,9.
[4]卫生部.高强副部长在联大艾滋病高级别会议上的发言[R].2003-09.
[5] 张若凡.广西累计报告艾滋病病毒感染者43046例性传播成主要途径.http://www.safecap.cn/article/article227.htm.2009-01-01.
[6]肖 云,张红波,卫 星,等.201名暗娼艾滋病知识及性行为特征分析[J].中国性病艾滋病防治,2002,8(5):296-298.
[7]谭学筠,易辉容,王志勇,等.266名暗娼艾滋病防治知识、态度和高危行为特征分析[J].现代预防医学, 2007, 34(2): 253-255.
[8]彭传轮,邝富国,徐世明,等.169名暗娼性病的患病情况及相关行为调查[J].现代预防医学,2005,32(2):160-163.
[9]潘新莲.864例暗娼行为性病调查分析[J].右江医学,2009,37(1):10-12.
[10]林丹华,方晓义,李晓铭,等.中国流动人口艾滋病问题及预防干预[J].中国艾滋病性病,2005,11(2):158-160.
[11]李 雷,雷纪丽,王锦瑜,等. 中山市艾滋病自愿咨询检测开展情况调查[J].中国初级卫生保健,2008,22(4):69-70.
[12]虞 晨,孙业桓,孙 良,等.我国流动人口艾滋病预防干预效果的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2008,8(5):232-327.
[13]邹云东,何成友,杨家恒.楚雄市开展暗娼人群艾滋病行为干预项目效果分析[J].卫生软科学,2006,20(3):245-248.
[14]曹洪涛.推广使用安全套策略及其在防制AIDS中的作用[J].中国艾滋病性病,2003,9(3):185-186.
[15]胡 波,林经盛,冯元贵,等.娱乐场所推广使用安全套预防性病的效果分析[J].中国热带医学,2004,4(4):658-659.
[16]李永振,唐桂林,李 伟,等.在广西南宁市流动建筑民工中开展性病艾滋病预防干预的初步效果[J].广西医学,2006,28(6):816-819.
[17]林 鹏,孙宝山,梁立环,等.社区女性性工作者性行为特征与安全套使用影响因素分析[J].华南预防医学,2005,31(5):4-6.
[18]程 峰,陈 虹,栾荣生,等.暗娼安全套使用及其影响因素的研究[J].中国公共卫生,2007,20(1):72-73.
[19]王 晔,林 矛,林 鹏,等.在娱乐场所小姐中开展艾滋病预防干预试点研究[C].第一届中国艾滋病性病防治大会论文集,2001-11,13-16.
[20]Perkins R, PRESTAGE G,SHARP R,et al.Sex work and sex workers in Australia[M].Sydney:University of New South Wales Press,1994,279-2913.
[21]周月姣,梁绍伶,刘 伟,等.暗娼健康风险减少干预策略与方法探讨[J].中国公共卫生,2002,18(12):1472-1473.
[22]崔 明.把行为干预和性病诊疗服务有机结合起来降低危害-昆明市对女性性工作者(CSW)的综合干预[J].卫生软科学,2006,20(1):51-52.
[23]黄丽花,刘宇珠,陈志娟,等.对暗娼人群进行综合干预有效遏制性病艾滋病的传播[J].卫生软科学,2006,20(3):271-273.
[24]潘瑞胤,兰亚佳,杨 凭,等.外展服务对女性性工作者的干预效果[J].现代预防医学,2007,34(15):2804-2806.
[25]王素芹,余桌君,贺 琳,等.不同类别高危场所暗娼STD/AIDS防治需求分析[J].中国艾滋病性病,2004,10(5):359-361.
(收稿日期:2009-08-20 修回日期:2009-08-11)
(编辑:潘明志)
文章编号:1003-1383(2009)04-0497-04
中图分
类号:R 512.91
文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.071
艾滋病是一种危害大、病死率高的传染病。艾滋病已成为世界范围内日益严峻的问题,截止2003年底已累计6 900 万人感染,2 300万人死亡[1]。而我国最新资料显示,2007年10月底,全国累计报告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人22 3501例,其中艾滋病病人62 838例;死亡22 205例 [2]。因此,我国的艾滋病防治工作十分严峻,异性性传播已成为主要的传播方式,而女性性服务者(FSW)在异性性途径传播中扮演着极其重要的角色,因其职业的特殊性,她们不仅是性病和艾滋病的受害者,而且是非常危险的传播源,其传播和感染的危险性主要是不用安全套的情况下与多个异性发生性关系导致的。2007年7月在南非举行的第十三届艾滋病大会达成了“行为干预是目前预防艾滋病的有效疫苗”的基本共识。目前,从世界卫生组识到我国各级政府、卫生、疾病预防控制部门都关注和重视女性性服务者危险性行为及干预问题,该问题已成为医学、公共卫生学、心理学等多学科共同研究的课题之一[3],本文针对这一特殊人群开展艾滋病危险行为干预模式作简要概述。
一、我国艾滋病的流行现状及其传播途径
艾滋病是由人类免疫缺陷病毒(HIV)所引起的一种严重传染性疾病,病毒主要存在于感染者和病人的血液、精液、阴道分泌物、乳汁和伤口渗出液当中。它对外界环境的抵抗力较弱,离开人体后,常温下只可生存数小时至数天,高温、干燥以及常用的消毒剂都可以杀灭这种病毒。艾滋病病毒主要侵犯人体免疫系统,通过性途径感染艾滋病病毒后,经过大约8～10年的潜伏期,人的抵抗力逐渐下降,最后完全失去抵抗力,出现很难治愈的多种机会性感染,病人表现的症状无特异性,病死率极高。2003年,卫生部公布的我国艾滋病病毒感染者84万人,其中AIDS患者8万人[4],而2007年的最近数字显示,全国累计报告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人223501例,其中艾滋病病人62838例,死亡22205例。我国目前的艾滋病疫情处于总体低流行、特定人群和局部地区高流行的态势,艾滋病疫情上升速度有所减缓,性传播逐渐成为主要传播途径,艾滋病疫情地区分布差异大,艾滋病流行因素广泛存在等特点[2]。艾滋病的传播方式主要有三种:经性途径传播、血液传播、母婴传播。我国艾滋病疫情评估显示,2007年新发5万艾滋病病毒感染者和病人中,异性性传播占44.70%,男男性传播占12.2%,注射吸毒传播占42.0%,母婴传播占1.1%[2]。广西2008年报告的艾滋病病毒感染者和病人中,异性性传播占56.50%,注射毒品传播占21.4%[5]。说明艾滋病病毒的传播方式已转为性传播为主。
二、对FSW危险行为干预的必要性
有学者调查发现[6,7],FSW的文化程度普遍较低,尤其是在县城仅有45.9%的人听说过艾滋病,而这些听说过艾滋病的人,对艾滋病的认识也很不全面,能完全回答出HIV传播途径的人更少。彭传轮等[8]在对部分娱乐场所的169名FSW进行了行为因素和性病患病情况分析中发现,169名FSW性病总患病率为17.5%,其中梅毒患病率高达14.7%,淋病患病率1.18%,非淋球菌性尿道患病率1.78%。笔者对864例暗娼行为性病的调查结果也显示,虽经三年外展干预,FSW对艾滋病知识平均知晓率也仅为65.68%,而最近一次与客人发生性关系使用安全套的比例也仅为79.63%;出现性病相关症状后到专科性病门诊就诊的仅占15.16%,到综合医院就诊的占30.94%,而到私人诊所就诊或自己买药治疗的比例达40.6%[9]。因此,由于不正规的求医行为,FSW感染性病艾滋病的风险增加,并容易传染给其性伴,从而加剧FSW在传播STD/AIDS中的桥梁作用[10]。通过以上文献数据说明:①FSW既是安全套使用率非常低的人群又是多个性伴人群;②FSW是STD和HIV的高感染人群;③STD的高感染率又造成FSW成为HIV最危险的传播源。以上三点可以看出,危险行为、女性性服务者和HIV感染之间有非常密切的关系。作为性病艾滋病的高危人群和性疾病传播的主流人群,如何有针对性地开展FSW艾滋病的行为干预,成为预防和控制艾滋病在我国流行的首要任务。
三、FSW危险行为干预模式
1.自愿咨询检测(VCT) 艾滋病(性病)自愿咨询检测是指人们通过咨询后,在知情和保密的情况下,对是否做HIV(STD)检测自愿做出选择的过程。目的是使求询者能够应付HIV感染带来的紧张压力,能作出自己个人的决定。在美国和非洲进行的大量随机分组的控制实验研究显示,VCT干预效果在降低STD发病率和HIV长期的降危行为方面显著优于单纯健康教育的效果[3]。李雷等[11]对中山市2002年至2006年接受VCT人员的情况进行动态流行病学描述性分析,结果显示VCT者总数逐年增加,其中流动人口所占的比例也在增加;VCT者年龄的离散程度有加大的趋势;VCT者类型和咨询原因也更加多样化。管文辉等[12]对艾滋病低流行区(江苏)VCT三年效果进行评价,结果显示三年共接受咨询检测4 439人,重复检测1 342人;HIV阳性检出率为1.01%,男女之间阳性检出率无显著性差异,但在≥30岁的求询者中为1.57%,在<30岁的求询者中为0.67%,两者差异有显著性;在首次咨询检测者中阳性检出率为0.97%,重复检测者中为1.12%,两者差异无显著性;45例HIV感染者100%接受阳性结果告知和首次随访,作者认为在低流行区,VCT服务在艾滋病综合防治中发挥着重要作用,VCT点已成为发现HIV感染者实施综合防治措施的重要窗口。因此,在FSW中开展VCT具有非常重要的作用:①有助于减少或阻断艾滋病的经异性途径传播;②有助于提高艾滋病咨询资源的利用效率;③是对HIV阳性的FSW提供关怀及抗病毒治疗的切入点;④有助于了解FSW中的艾滋病感染率。
2.健康促进教育 健康教育的目的就是去寻找和建立一个有效方法去宣传艾滋病知识。主要内容有:艾滋病的传播途径、临床症状,对个人、家庭和社会的危害,预防措施,安全套使用,妇女卫生保健知识,计划生育知识,孕期保健,有病何处就医,目前国家的政策法规等。虞晨等[12]对我国流动人口艾滋病预防干预效果进行评价,收集相关中国流动人口
艾滋病预防干预研究的文献,干预的手段为健康教育,采用Meta方法对艾滋病传播知识、预防知识和对艾滋病病人态度三个方面的各一个指标进行分析,结果干预后,研究对象对“艾滋病是否由性传播”、“正确使用安全套是否能预防艾滋病”的知晓率和“对艾滋病病人和一般人一样”的态度转变率,分别提高了16%、22%、19%。提示在中国对流动人口进行艾滋病健康教育能收到较好的预防效果。邹云东等[13]采用同伴教育、多部门合作、目标人群参与等多种形式对FSW进行综合干预,结果目标人群艾滋病传播知识正确知晓率、通过医生或卫生工作者宣传获得艾滋病知识的途径的比例、最近一个月使用安全套的比例均明显提高,认为通过同伴教育的影响,增强了暗娼使用安全套的意识,提高其与嫖客协商使用安全套的技巧。因此,通过建立同伴教育登记表及对场所中新来者问卷调查来对同伴教育进行评估,表明同伴教育省时、省力、效果明显,但在FSW中寻找一位称职的同伴教育员并非易事,而同伴教育者的流失往往给干预造成一定的影响。
3.推广安全套 安全套可以阻止精液进入阴道,一直以来被用作避孕工具,可以阻止性交时男女双方体液的互相接触,防止性传播疾病的传播。已经有许多实验研究表明,高质量的安全套可以阻止包括HIV在内的病原体通过。曹洪涛[14]总结安全套在防制AIDS的作用中提到,针对HIV的性传播途径,世界各国都在推广使用安全套,如针对女性性服务者所实施的泰国“100%安全套项目”及澳大利亚的“89%项建议”都有效的控制了HIV在目标人群的蔓延,毫无疑问使用安全套是预防HIV感染和其它性病传播的一种有效方法。一项在欧州各国进行的流行病学研究追踪了304对HIV血清异性伴(夫妻一方感染HIV,而另一方未感染)平均20个月,并对其中245对夫妻进行了分析。这些夫妻在研究后3个月继续发生性生活,结果显示124对血清阴性者每次性交都使用安全套(>2年)的性伴侣无一感染HIV,而在121对间断使用安全套的夫妻中,有12对感染了HIV。胡波等[15]通过在娱乐场所中采取强制放置安全套等行政干预手段后,目标人群每次性行为都使用安全套的比例从干预前的8.40%上升到干预后的23.57%;淋病的发病率由干预前的3.57%下降到2.55%;衣原体的发病率由11.03%下降到6.63%;梅毒的发病率由7.58%下降到4.35%。李永振等[16]在流动民工中实施STD/HIV干预的有效方法和策略,提供并鼓励使用安全套,结果显示与非固定性伴发生性行为时,每次都使用安全套者由0.00%提高到17.36%,干预前后有显著性差异,说明干预措施有效可行。林鹏等[17]在社区女性性服务者推广安全套的工作中发现,安全套的使用率虽有所增高,但能正确使用安全套的比例低,其中文化程度低是其主要影响因素。此外,由于不少性工作者存在侥幸心理、“客人不愿意用”和“固定熟客”的缘故,而没有使用安全套[18],笔者[9]的研究结果也显示,商业性行为不用安全套原因主要是“客人不愿意用”占77.27%。王晔等[19]在广东省的研究表明,尽管干预后服务小姐中85%的人表示愿意使用安全套,但实际安全套使用率却较低,只有42%的人每次发生商业性性交易时都使用。可见艾滋病知识知晓与安全套的使用并不同步。尽管安全套是一种方便有效的避孕方法,且有预防STD/AIDS的作用,许多国家都免费发放或以极低的价格出售,推广使用安全套策略已经在不同的AIDS高危人群中取得了控制艾滋病的良好效果,但是仍有许多人缺乏使用安全套的主动性。推广使用安全套策略的实施往往受到经济、文化、宗教、风俗习惯等诸多因素影响,主要是对安全套的认识缺陷,认为自己不存在感染STD/AIDS的危险,不知道使用安全套对STD/AIDS的预防作用,不了解STD/AIDS的危险性,不知道那里可以获得安全套,觉得购买或者获取安全套难为情等因素。因此,推广使用安全套是预防与控制STD/AIDS的一个重要策略,使干预对象接受使用安全套的观念,并保证被干预者能够获得并正确使用高质量的安全套是推广实施的关键。
4.提供性病与生殖健康服务 FSW是生殖道感染率较高的人群,其原因与特殊职业性质和特殊的就医方式有关。研究发现,FSW患病后多数选择自己买药,或去私人诊所,实际到医院就诊者仅有49.5%。此结果导致不规范诊断、治疗等问题,以至延误病情,产生后遗症和并发症。因此,干预活动向FSW提供规范、方便、可及的性病与生殖健康服务,促进健康,切断FSW向其他人传播疾病的可能。为FSW提供规范有效的医疗保健服务和健康咨询服务,在国外已被公认为有效成熟的STD/AIDS预防措施[20]。周月娇等[21]曾采用预防干预和治疗服务相结合的策略措施,建立妇女健康中心(WHC),一方面深入服务场所,利用行为改变理论为暗娼及业主提供多种形式的健康教育、咨询服务,引导正确的求医行为和推广安全套的使用;另一方面在WHC和诊所内提供性病病征处理服务,此措施将STD/HIV/AIDS防治结合起来,同时考虑了妇女生殖健康问题,能较全面地解决了妇女提供性服务面临的健康问题,不但容易被妇女所接受,而且效果也比较显著。
5.综合干预模式 综合干预方案,主要指减少危险行为的健康教育、提供个人健康咨询、发放IEC资料、安全套使用推广、同伴教育和改善性传播疾病的治疗和管理等措施。昆明市在实施对高危女性的性病艾滋病干预项目中,以高危女性活动中心和规范性病门诊为平台,结合对目标人群的行为干预和性病诊疗服务,对女性性工作者开展综合干预,有效地提高了目标人群性病艾滋病知识的知晓率,降低了目标人群的不安全性行为,促进了昆明地区对艾滋病的有效应对能力[22]。黄丽花等[23]对大理市区暗娼人群采用分层同伴教育、外展及规范诊疗服务、VCT、推广安全套等综合性干预手段后,暗娼人群正确认识艾滋病预防知识知晓率由2003年的75.5%上升到2005年的88.3%;艾滋病传播知识的知晓率由2003年的5.9%上升到2005年的41.4%。目标人群与商业性伴安全套的使用率得到提高,与商业性伴最近一次安全套使用率由89.40%提高到97.22%,在1个月内坚持使用安全套率从71.27%提高到81.48%。
6.开展外展服务 外展服务是指健康教育宣传员、性病诊疗服务和咨询人员深入到商业性性交易场所进行健康咨询,发放宣传材料和安全套等艾滋病/性病的健康宣传活动,或者提供相应的性病诊疗服务。以外展服务作为干预“切入点”,便于接近FSW增加她们信任感,甚至可促进她们主动参与到干预活动中,促进性病艾滋病相关知识宣传和行为干预。潘瑞胤等[24]对FSW人群开展外展服务干预(性病艾滋病预防知识宣传、安全套的免费发放和免费诊疗等),结果性病艾滋病和安全套使用知识知晓率明显提高,个体诊所就诊率由29.6%下降至9.7%,正规医院就诊率由59.2%提高到78.2%,性传播疾病感染率从74.3%下降至60.8%,提示研究对象对艾滋病知识的掌握、求医行为的改变,可降低部分可治愈性性传播疾病的感染率。此外,外展服务的最大优势是高干队员又是VCT人员合二为一深入目标人群,并对其进行针对性的行为干预,极大地增强了相关服务对于目标人群的可及性,如外展人员可以根据干预场所的不同级别来开展具有针对性的外展服务,选择在安全套使用率比较低的场所实行安全套推广,而在安全套使用率高的地方进行其他干预内容等[25]。综上所述,FSW预防干预是一个系统工程,只靠一个部门不能解决所有的问题,需要全社会的共同关心和努力,其中卫生、文教部门可以开展AIDS健康知识的宣传教育,行为干预以及AIDS患者的治疗和护理工作;管理部门可以加大对卖淫嫖暗、吸毒贩毒和其它违法犯罪行为的打击力度;社区可以和教育、卫生部门紧密合作,深入到家庭教育、举办社区居民学校。实践证明,只有发动全社会的力量,积极探索推广有效的预防干预模式,才能真正解决我市日益严重的AIDS问题。
参考文献
[1]汪 宁.我国艾滋病预防控制的形势与面临的挑战[J].中华预防医学杂志,2004,28(5):291-292.
[2]卫生部.中国艾滋病防治联合评估报告(2007年). http://www.chinacdc.net.cn/n272442/n272530/n275462/n275477/n292888/20531.html.2007-11-29.
[3]赵 然.危害与拯救、高危妇女艾滋病危险行为现状及干预研究[M].北京:大众文艺出版社,2007,9.
[4]卫生部.高强副部长在联大艾滋病高级别会议上的发言[R].2003-09.
[5] 张若凡.广西累计报告艾滋病病毒感染者43046例性传播成主要途径.http://www.safecap.cn/article/article227.htm.2009-01-01.
[6]肖 云,张红波,卫 星,等.201名暗娼艾滋病知识及性行为特征分析[J].中国性病艾滋病防治,2002,8(5):296-298.
[7]谭学筠,易辉容,王志勇,等.266名暗娼艾滋病防治知识、态度和高危行为特征分析[J].现代预防医学, 2007, 34(2): 253-255.
[8]彭传轮,邝富国,徐世明,等.169名暗娼性病的患病情况及相关行为调查[J].现代预防医学,2005,32(2):160-163.
[9]潘新莲.864例暗娼行为性病调查分析[J].右江医学,2009,37(1):10-12.
[10]林丹华,方晓义,李晓铭,等.中国流动人口艾滋病问题及预防干预[J].中国艾滋病性病,2005,11(2):158-160.
[11]李 雷,雷纪丽,王锦瑜,等. 中山市艾滋病自愿咨询检测开展情况调查[J].中国初级卫生保健,2008,22(4):69-70.
[12]虞 晨,孙业桓,孙 良,等.我国流动人口艾滋病预防干预效果的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2008,8(5):232-327.
[13]邹云东,何成友,杨家恒.楚雄市开展暗娼人群艾滋病行为干预项目效果分析[J].卫生软科学,2006,20(3):245-248.
[14]曹洪涛.推广使用安全套策略及其在防制AIDS中的作用[J].中国艾滋病性病,2003,9(3):185-186.
[15]胡 波,林经盛,冯元贵,等.娱乐场所推广使用安全套预防性病的效果分析[J].中国热带医学,2004,4(4):658-659.
[16]李永振,唐桂林,李 伟,等.在广西南宁市流动建筑民工中开展性病艾滋病预防干预的初步效果[J].广西医学,2006,28(6):816-819.
[17]林 鹏,孙宝山,梁立环,等.社区女性性工作者性行为特征与安全套使用影响因素分析[J].华南预防医学,2005,31(5):4-6.
[18]程 峰,陈 虹,栾荣生,等.暗娼安全套使用及其影响因素的研究[J].中国公共卫生,2007,20(1):72-73.
[19]王 晔,林 矛,林 鹏,等.在娱乐场所小姐中开展艾滋病预防干预试点研究[C].第一届中国艾滋病性病防治大会论文集,2001-11,13-16.
[20]Perkins R, PRESTAGE G,SHARP R,et al.Sex work and sex workers in Australia[M].Sydney:University of New South Wales Press,1994,279-2913.
[21]周月姣,梁绍伶,刘 伟,等.暗娼健康风险减少干预策略与方法探讨[J].中国公共卫生,2002,18(12):1472-1473.
[22]崔 明.把行为干预和性病诊疗服务有机结合起来降低危害-昆明市对女性性工作者(CSW)的综合干预[J].卫生软科学,2006,20(1):51-52.
[23]黄丽花,刘宇珠,陈志娟,等.对暗娼人群进行综合干预有效遏制性病艾滋病的传播[J].卫生软科学,2006,20(3):271-273.
[24]潘瑞胤,兰亚佳,杨 凭,等.外展服务对女性性工作者的干预效果[J].现代预防医学,2007,34(15):2804-2806.
[25]王素芹,余桌君,贺 琳,等.不同类别高危场所暗娼STD/AIDS防治需求分析[J].中国艾滋病性病,2004,10(5):359-361.
(收稿日期:2009-08-20 修回日期:2009-08-11)
(编辑:潘明志)