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[摘要] 目的 分析172例急性腹痛诊治情况，探求普通内科门诊诊治急性腹痛的最佳思维，优化诊疗程序。 方法 总结172例急性腹痛患者的病因分类、临床表现、诊断、治疗情况等。 结果 急慢性胃炎42例（24.42%），消化性溃疡27例（15.70%），急性胃肠炎24例（13.96%），急性阑尾炎17例（9.89%），急性胆囊炎、胆结石16例（9.30%），泌尿系结石14例（8.14%），胃肠痉挛11例（6.40%），尿路感染4例（2.33%），急性胰腺炎2例（1.16%），急性盆腔炎2例（1.16%），异位妊娠2例（1.16%），急性肠梗阻2例（1.16%），过敏性紫癜2例（1.16%），急性心肌梗死2例（1.16%），带状疱疹2例（1.16%），胸膜炎2例（1.16%），肺炎1例（0.58%）。 结论 利用门诊多学科平台，采取正确合理的思维程序，结合必要的辅助检查，建立优化合理的处置方法，方能保证急性腹痛患者的最佳诊治效果。
[关键词]普通内科门诊；急性腹痛；临床分析
[中图分类号] R459.7???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）20-249-02
急性腹痛是临床常见急症，门诊及时正确的处置十分关键，普通内科门诊常是急性腹痛患者的就诊科室。为探求普通内科门诊诊治急性腹痛的最佳思维，优化诊疗程序，故回顾性分析笔者所在医院普通内科门诊2006年1月～2011年12月就诊的172例急性腹痛患者的诊治情况，总结如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
普通内科门诊2006年1月～2011年12月间就诊的172例急性腹痛患者，男98例，女74例；年龄14～78岁，平均（46.0±0.5）岁；已婚121例，未婚51例。
1.2?方法
收集172例急性腹痛患者门诊就诊和住院及转院诊疗过程的详细资料，进行整理、分类，分析总结。具体是详细登记172例患者性别、年龄、婚否、职业，既往病史和起病诱因，急性腹痛的部位、性质、程度、放射痛、伴随症状，体格检查，演变过程，治疗反应等，辅助检查项目和结果，就诊时的第一诊断，辅助检查后（包括会诊）的诊断，治疗后的最终诊断，将其进行分类对比分析，理出普通内科门诊诊治急性腹痛的最佳思维，优化诊疗程序，提高诊疗效果。
2?结果
急慢性胃炎42例（24.42%），消化性溃疡27例（15.70%），急性胃肠炎24例（13.96%），急性阑尾炎17例（9.89%），急性胆囊炎、胆结石16例（9.30%），泌尿系结石14例（8.14%），胃肠痉挛11例（6.40%），尿路感染4例（2.33%），急性胰腺炎2例（1.16%），急性盆腔炎2例（1.16%），异位妊娠2例（1.16%），急性肠梗阻2例（1.16%），过敏性紫癜2例（1.16%），急性心肌梗死2例（1.16%），带状疱疹2例（1.16%），胸膜炎2例（1.16%），肺炎1例（0.58%）。辅助检查项目主要为血、尿常规，血淀粉酶，心肌酶谱，肌钙蛋白，胸、腹部透视或摄片，腹部（包括泌尿系和妇科）彩超，腹部CT， 纤维胃镜，心电图，腹腔穿刺等，平均阳性率为34.22%。
3?讨论
急性腹痛临床常见，病因复杂多样，涉及各专业科室[1]，普通内科门诊医生能从各种复杂的腹痛病情变化中，做出及时正确的诊治，也是不易的事，体会主要有以下几点。
3.1?树立多学科疾病的概念，处理好整体和局部的关系
急性腹痛患者常在普通内科门诊就诊，其病因却和内、外、妇产及皮肤等学科相关，普通内科虽然在视角上较专业分工更细的内科要广，但毕竟仍受内科疾病的思维局限，因此要树立多学科和大学科疾病概念，平素多学、多想、多体会，扩大思维的广度和深度。不要只盯住腹痛，要放眼全身系统，认真处理好整体和局部的关系，提高处置能力。例如，接诊女性腹痛的患者，就要有妇产科疾病的概念，同时要明确“未婚”并非无性生活，要考虑未婚少女隐瞒病史的可能。本组2例异位妊娠患者均为“未婚”少女，羞于见人，隐瞒病史（一人为被奸），干扰了诊断。宫外孕破裂，不少患者常先去内科就诊，极易漏诊或误诊[1]，应认真进行鉴别诊断，不少非妇产科专业医生易将宫外孕破裂主要症状之一的阴道出血误认为月经，所以接诊医生要明确停经史、阴道出血（尤其注意时间、量、色等）和急性腹痛的关系，及时进行妇科彩超、腹腔穿刺检查，确定诊断。本组1例58岁急性心肌梗死患者误诊为急性胃炎，原因就是只见“上腹痛”未见“心脏痛”，思维狭窄，故遇中老年急性上腹痛，要考虑下壁心肌梗死的可能，鉴别诊断时应注意检查心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白等。
3.2?严格查体和详细询问病史，加强责任心，力戒过度依赖辅助检查
不管高科技在医疗领域发展到任何程度，严格查体和病史的详细询问，都不是老调重谈，而是贯穿始终，目前部分医生已沦为检查机器的奴隶，把辅助检查诊断作为临床诊断，不进行深入分析鉴别，误诊误治屡见不鲜。认真仔细的问诊和规范系统的查体，大部分急腹症已能初步诊断，亦能进一步指引辅助检查的方向。本组1例患者左上腹胀痛7 h就诊于普通内科门诊，查体患者左上腹压痛明显，初步拟诊为急性胰腺炎，家人转至急诊科留观，急诊科进行了腹部彩超和CT及血清淀粉酶检查，未发现异常，请普外科会诊认为彩超和CT及血清淀粉酶检查正常可排除急性胰腺炎，遂按急性胃炎进行抗炎解痉治疗，但无效。普通内科初诊医生随诊时，进一步问诊，患者诉上午腹痛还能忍受，午后进餐后明显加剧，血常规检查白细胞升高达20.3×109/L，结合明显左上腹压痛阳性体征，认为急性胰腺炎不能排除，辅助检查时间已过2 h，建议复查血清淀粉酶和腹部CT检查，结果回报出现异常，此时方确诊，转普外科治疗。血清（胰）淀粉酶在起病后6～12 h开始升高，48 h开始下降，持续3～5 d[2]。该病例告诉说明，血清淀粉酶和腹部CT一时未发现异常，尤其在早期，也不能排除急性胰腺炎。还有本组1例胸部带状疱疹患者，查体不充分暴露，未见肋间皮肤呈带状分布的疱疹而误诊为肋间神经痛。 3.3?简化流程
充分利用门诊多学科医生坐诊平台，相互协作，共同诊治复杂病况。笔者所在医院门诊各科坐诊医生均为主治医师及以上职称人员，有丰富的临床经验和技术，都在同一层门诊楼坐诊，住院楼离门诊楼尚有一段距离，按照会诊程序，召集各科到门诊会诊，比较耗时。门诊部根据上述特点，简化程序，就近协调内、外、妇等门诊医生，共同会诊，充分调动集体智慧的力量，多角度思维、分析判断，同时加强与影像科室的协作，进行“精确”定位检查，提高了确诊率和收治水平。
3.4?优化诊疗程序，处理好轻重缓急的关系
急性腹痛为临床急症，处置时讲究有序化和科学有效化。首先普通内科医生要分清轻重，轻症可“缓”，辅助检查可“多”，便于诊断，利于收治，重症要“急”，辅助检查要“精”，使患者能够及时住院，得到专科治疗。急性阑尾炎虽为外科疾患，但普通内科门诊常见，本组位第一。接诊时如遇典型的转移性右下腹痛，右下腹压痛、反跳痛阳性体征者，检查血常规，白细胞或中性粒细胞增高即可诊断。不典型者可加做尿常规、泌尿系超声及胸腹部X光透视或摄片，以利于与泌尿系结石、消化道穿孔鉴别，如是女性应注意妇科检查。上腹痛患者如考虑急性胰腺炎，根据淀粉酶升高的时间窗，选做血清或尿淀粉酶，因超声易受气体干扰或胰腺被肠管遮挡影响，所以在条件允许的情况下，优先选做CT以提供可靠的诊断依据。CT根据胰腺组织的影像改变进行分级，对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度，特别是对鉴别轻和重症胰腺炎以及附近器官是否累及具有重要价值[2]。上腹痛伴恶心、呕吐、腹泻，鉴别诊断胃肠炎、胆囊炎、胆结石时，除血、粪便常规检查外，可优先选择腹部超声。病情急者，不推荐胃、肠镜检查，因准备工作较多，不利于早诊早治，病情缓解后，根据需要检查。如伴有发热或胸痛者务必行胸部透视或摄片检查，以了解是否为肺炎或胸膜炎。如伴有胸痛、胸闷、气短、心悸等症，要及时检查心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白等，以判断是否急性心肌梗死。在结石的检查判断中，宜优先选用超声，因CT和普通X光可遗漏阴性结石，可做为超声的弥补检查等。普通内科门诊要注意初步诊断明确后，应及时分流患者进入专科诊疗，未能建立诊断者，鉴于急腹症的复杂性，也应收入急诊科留观或相近科室住院观察治疗。
总之普通内科门诊诊治急性腹痛患者时，应注意仔细问诊，严格查体，辅助检查宁少勿多、宜精勿滥，多学科会诊，发散思维，及时诊断，早期治疗。
[参考文献]
[1] 罗和生.消化系统疾病所致的腹痛[J].中国实用内科杂志，2007，27（8）：579-580.
[2] 陆再英，钟南山. 内科学[M].第7 版.北京：人民卫生出版社，2008：469-470.
（收稿日期：2012-05-18）
[关键词]普通内科门诊；急性腹痛；临床分析
[中图分类号] R459.7???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）20-249-02
急性腹痛是临床常见急症，门诊及时正确的处置十分关键，普通内科门诊常是急性腹痛患者的就诊科室。为探求普通内科门诊诊治急性腹痛的最佳思维，优化诊疗程序，故回顾性分析笔者所在医院普通内科门诊2006年1月～2011年12月就诊的172例急性腹痛患者的诊治情况，总结如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
普通内科门诊2006年1月～2011年12月间就诊的172例急性腹痛患者，男98例，女74例；年龄14～78岁，平均（46.0±0.5）岁；已婚121例，未婚51例。
1.2?方法
收集172例急性腹痛患者门诊就诊和住院及转院诊疗过程的详细资料，进行整理、分类，分析总结。具体是详细登记172例患者性别、年龄、婚否、职业，既往病史和起病诱因，急性腹痛的部位、性质、程度、放射痛、伴随症状，体格检查，演变过程，治疗反应等，辅助检查项目和结果，就诊时的第一诊断，辅助检查后（包括会诊）的诊断，治疗后的最终诊断，将其进行分类对比分析，理出普通内科门诊诊治急性腹痛的最佳思维，优化诊疗程序，提高诊疗效果。
2?结果
急慢性胃炎42例（24.42%），消化性溃疡27例（15.70%），急性胃肠炎24例（13.96%），急性阑尾炎17例（9.89%），急性胆囊炎、胆结石16例（9.30%），泌尿系结石14例（8.14%），胃肠痉挛11例（6.40%），尿路感染4例（2.33%），急性胰腺炎2例（1.16%），急性盆腔炎2例（1.16%），异位妊娠2例（1.16%），急性肠梗阻2例（1.16%），过敏性紫癜2例（1.16%），急性心肌梗死2例（1.16%），带状疱疹2例（1.16%），胸膜炎2例（1.16%），肺炎1例（0.58%）。辅助检查项目主要为血、尿常规，血淀粉酶，心肌酶谱，肌钙蛋白，胸、腹部透视或摄片，腹部（包括泌尿系和妇科）彩超，腹部CT， 纤维胃镜，心电图，腹腔穿刺等，平均阳性率为34.22%。
3?讨论
急性腹痛临床常见，病因复杂多样，涉及各专业科室[1]，普通内科门诊医生能从各种复杂的腹痛病情变化中，做出及时正确的诊治，也是不易的事，体会主要有以下几点。
3.1?树立多学科疾病的概念，处理好整体和局部的关系
急性腹痛患者常在普通内科门诊就诊，其病因却和内、外、妇产及皮肤等学科相关，普通内科虽然在视角上较专业分工更细的内科要广，但毕竟仍受内科疾病的思维局限，因此要树立多学科和大学科疾病概念，平素多学、多想、多体会，扩大思维的广度和深度。不要只盯住腹痛，要放眼全身系统，认真处理好整体和局部的关系，提高处置能力。例如，接诊女性腹痛的患者，就要有妇产科疾病的概念，同时要明确“未婚”并非无性生活，要考虑未婚少女隐瞒病史的可能。本组2例异位妊娠患者均为“未婚”少女，羞于见人，隐瞒病史（一人为被奸），干扰了诊断。宫外孕破裂，不少患者常先去内科就诊，极易漏诊或误诊[1]，应认真进行鉴别诊断，不少非妇产科专业医生易将宫外孕破裂主要症状之一的阴道出血误认为月经，所以接诊医生要明确停经史、阴道出血（尤其注意时间、量、色等）和急性腹痛的关系，及时进行妇科彩超、腹腔穿刺检查，确定诊断。本组1例58岁急性心肌梗死患者误诊为急性胃炎，原因就是只见“上腹痛”未见“心脏痛”，思维狭窄，故遇中老年急性上腹痛，要考虑下壁心肌梗死的可能，鉴别诊断时应注意检查心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白等。
3.2?严格查体和详细询问病史，加强责任心，力戒过度依赖辅助检查
不管高科技在医疗领域发展到任何程度，严格查体和病史的详细询问，都不是老调重谈，而是贯穿始终，目前部分医生已沦为检查机器的奴隶，把辅助检查诊断作为临床诊断，不进行深入分析鉴别，误诊误治屡见不鲜。认真仔细的问诊和规范系统的查体，大部分急腹症已能初步诊断，亦能进一步指引辅助检查的方向。本组1例患者左上腹胀痛7 h就诊于普通内科门诊，查体患者左上腹压痛明显，初步拟诊为急性胰腺炎，家人转至急诊科留观，急诊科进行了腹部彩超和CT及血清淀粉酶检查，未发现异常，请普外科会诊认为彩超和CT及血清淀粉酶检查正常可排除急性胰腺炎，遂按急性胃炎进行抗炎解痉治疗，但无效。普通内科初诊医生随诊时，进一步问诊，患者诉上午腹痛还能忍受，午后进餐后明显加剧，血常规检查白细胞升高达20.3×109/L，结合明显左上腹压痛阳性体征，认为急性胰腺炎不能排除，辅助检查时间已过2 h，建议复查血清淀粉酶和腹部CT检查，结果回报出现异常，此时方确诊，转普外科治疗。血清（胰）淀粉酶在起病后6～12 h开始升高，48 h开始下降，持续3～5 d[2]。该病例告诉说明，血清淀粉酶和腹部CT一时未发现异常，尤其在早期，也不能排除急性胰腺炎。还有本组1例胸部带状疱疹患者，查体不充分暴露，未见肋间皮肤呈带状分布的疱疹而误诊为肋间神经痛。 3.3?简化流程
充分利用门诊多学科医生坐诊平台，相互协作，共同诊治复杂病况。笔者所在医院门诊各科坐诊医生均为主治医师及以上职称人员，有丰富的临床经验和技术，都在同一层门诊楼坐诊，住院楼离门诊楼尚有一段距离，按照会诊程序，召集各科到门诊会诊，比较耗时。门诊部根据上述特点，简化程序，就近协调内、外、妇等门诊医生，共同会诊，充分调动集体智慧的力量，多角度思维、分析判断，同时加强与影像科室的协作，进行“精确”定位检查，提高了确诊率和收治水平。
3.4?优化诊疗程序，处理好轻重缓急的关系
急性腹痛为临床急症，处置时讲究有序化和科学有效化。首先普通内科医生要分清轻重，轻症可“缓”，辅助检查可“多”，便于诊断，利于收治，重症要“急”，辅助检查要“精”，使患者能够及时住院，得到专科治疗。急性阑尾炎虽为外科疾患，但普通内科门诊常见，本组位第一。接诊时如遇典型的转移性右下腹痛，右下腹压痛、反跳痛阳性体征者，检查血常规，白细胞或中性粒细胞增高即可诊断。不典型者可加做尿常规、泌尿系超声及胸腹部X光透视或摄片，以利于与泌尿系结石、消化道穿孔鉴别，如是女性应注意妇科检查。上腹痛患者如考虑急性胰腺炎，根据淀粉酶升高的时间窗，选做血清或尿淀粉酶，因超声易受气体干扰或胰腺被肠管遮挡影响，所以在条件允许的情况下，优先选做CT以提供可靠的诊断依据。CT根据胰腺组织的影像改变进行分级，对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度，特别是对鉴别轻和重症胰腺炎以及附近器官是否累及具有重要价值[2]。上腹痛伴恶心、呕吐、腹泻，鉴别诊断胃肠炎、胆囊炎、胆结石时，除血、粪便常规检查外，可优先选择腹部超声。病情急者，不推荐胃、肠镜检查，因准备工作较多，不利于早诊早治，病情缓解后，根据需要检查。如伴有发热或胸痛者务必行胸部透视或摄片检查，以了解是否为肺炎或胸膜炎。如伴有胸痛、胸闷、气短、心悸等症，要及时检查心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白等，以判断是否急性心肌梗死。在结石的检查判断中，宜优先选用超声，因CT和普通X光可遗漏阴性结石，可做为超声的弥补检查等。普通内科门诊要注意初步诊断明确后，应及时分流患者进入专科诊疗，未能建立诊断者，鉴于急腹症的复杂性，也应收入急诊科留观或相近科室住院观察治疗。
总之普通内科门诊诊治急性腹痛患者时，应注意仔细问诊，严格查体，辅助检查宁少勿多、宜精勿滥，多学科会诊，发散思维，及时诊断，早期治疗。
[参考文献]
[1] 罗和生.消化系统疾病所致的腹痛[J].中国实用内科杂志，2007，27（8）：579-580.
[2] 陆再英，钟南山. 内科学[M].第7 版.北京：人民卫生出版社，2008：469-470.
（收稿日期：2012-05-18）