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（解放军180医院，福建泉州362000）
摘要：目的：分析钬激光剜除前列腺(HoLEP)治疗前列腺增生症引起尿失禁并发症的原因及防治措施。方法：骶麻下使用美国科以人公司提供的大功率100W钬激光器以及组织粉碎器对60例前列腺增生患者施行经尿道前列腺剜除与前裂腺组织粉粹术。结果：术后早期6例患者出现尿失禁，占同期HoLEP手术病例的10%，其中急迫性尿失禁3例，压力性尿失禁1例，充溢性尿失禁1例，混合性尿失禁1例，术后3个月随访，4例症状消失，2例患者尿失禁时间超过半年。结论：明确前列腺钬激光剜除术术后尿失禁发生的原因，进一步提高该手术方法的治疗效果。
关键词：钬激光；剜除术；前列腺
中图分类号：R697+32文献标识码：A文章编号：1673-2197（2008）10-0121-02
良性前列腺增生症(BPH)激光疗法近十年来受到国内外学者广泛关注，尽管各种激光设备已有很大改进，但绝大多数对前列腺组织仅起凝固、汽化或消融作用，不能取出前列腺组织。钬激光最早用于泌尿系碎石术，1996年Gilling等［1］首次应用钬激光治疗BPH，经临床观察，效果满意，成为近年来治疗BPH非常有效的方法。钬激光经尿道前列腺剜除(HoLEP)及前列腺组织粉碎是近年来国外开展的新技术［2，3］，我院于2001年5月开展此项工作，共完成60例，本篇对前列腺增生患者术中术后并发尿失禁症状进行了分析，报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
2002年10月20日~2005年10月20日因尿频、夜尿增多、进行性排尿困难等下尿路症状到我院就诊患者共60例，经血清前列腺特异抗原(PSA)、直肠指诊(DRE)、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOLS)、尿动力学检查确诊为BPH的男性患者。由我院副教授以上职称者行HoLEP治疗，术后病理确诊为BPH。
1.2设备材料
钬激光器(holmium100W)，美国COHERENT公司；石英裸光纤(slinline550Ixm)，美国COHERENT公司；组织粉碎器(moreellater)，美国COHERENT公司；钬激光专用切割镜(26F)，日本Olympus公司；直工作通道膀胱镜(Hopkins27092A)，德国Storz公司。
1.3HoLEP的手术方法
骶管麻醉或硬膜外麻醉下，取截石位，使用550um直射式光纤沿前列腺切除镜光纤工作通道导入达到前列腺部。切除中叶：以膀胱颈5和7点切到靠近精埠并连接，直达环形纤维铲除中叶。切除右叶：从7点切线延伸围绕前列腺尖部切至12点处，直达前列腺外科包膜将整个右侧叶切除，切左侧叶法同右侧叶。每切下一大块(叶)，即将其推入膀胱，打开通道。然后进行组织粉碎。完成整个手术。
2结果
术后早期(术后1月内)6例患者出现尿失禁，占同期HoLEP手术病例的10%，其中急迫性尿失禁3例，压力性尿失禁1例，充溢性尿失禁1例，混合性尿失禁1例，术后3个月随访，4例症状消失，2例患者尿失禁时间超过半年，其中1例是因为腺体较小，粘连明显，手术操作时撕裂尿道严重所致。随后1年半随访，仍有1例持续性尿失禁，但较前明显好转。全部手术一次成功，手术时间20~70min，平均50min，切线超过精阜外侧缘0.2~1.2cm占76%。组织粉碎时间5~80min，平均25min。
3讨论
前列腺手术后尿失禁是该类手术后较严重的并发症之一。国外报道，经尿道前列腺电切术(TURP)术后尿失禁的发病率约为1%，而前列腺根治末后尿失禁的发病率为2.5~87%。国内报道前列腺术后尿失禁的发病率约为5%。本研究中尿失禁发生率达到10%，考虑术后尿失禁发病率高与以下因素有关：
（1）梗阻。前列腺术后尿失禁可能是未能解除梗阻或术后出现的梗阻引起的充盈位尿失禁。如残余腺体的存在，术后尿道吻合口狭窄，膀胱颈口挛缩等均可导致术后梗阻，继而发生前列腺术后尿失禁。
(2)前列腺窝感染,刺激局部引起尿意急迫感。TUEP术后，前列腺窝创面本身便是尿急的重要原因。对有些尿急或有不同程度的急迫性尿失禁病人，一般手术后6~8周，仅对症冶疗便可痊愈。
(3)前列腺组织残留，膀胱颈纤维化或尿道狭窄，导致剩余尿增多，表现为过溢性尿失禁。BPH患者术前膀胱失代偿，过度充盈，无逼尿肌收缩，膀胱呈“皮口袋”样，可触到有大量残余尿的胀满膀胱术后尽管梗阻解除，但因膀胱无功能仍有排尿困难过溢性尿失禁［4］。
(4)HoLEP钬激光的热作用可使前列腺外科包膜汽化凝固呈蛋壳状，术后未能及时收缩，短时间内影响膀胱颈口收缩功能。经药物及进行盆底肌肉收缩训练等治疗，尿失禁症状可在短时间内得以改善。
(5)增大的前列腺压迫使外科包膜的结缔组织和平滑肌长期过伸或萎缩所致。
(6)操作时间过长，会发生一过性尿失禁。
(7)术后留置尿管时间过长。
(8)膀胱功能障碍，膀胱逼尿肌不稳定常表现为尿频、尿急和急迫性尿失禁。
（9）括约肌机能不全。此处指外括约肌机能不全，可能术前即存在，也可能是手术时造成的。术前可引起外括约肌损伤的因素包括骨盆手术或骨盆外伤、神经性疾患和放疗。如外括约肌已受到损伤，则前列腺术后尿失禁发生的可能性很大，因为术时又损伤了仅存的内括约肌。
在行钬激光前列腺剜除术时，应要求术者操作认真，技术精良，术后积极控制感染，要尽量缩短手术时间，并在出现尿失禁症状后积极治疗，尽量避免再次手术带来的损伤。
参考文献：
［1］GillinPJCassCB，CresswellMD，etal．Theuseoftheholmiumlaserintreatmentofbenignprostatichyperplasia［J］．JEndouro1．1996,10：459-461.
［2］DemetriusH．Bagley，M．D，AlhilDas，M．D．EndourologieLLSeoftheholmitmalaser．CopyrightC2001TetonNewMedia．PrintedintheUnitedstatesofAmerica：1-68.
［3］GillingPJ，CassCB，MalcolmA，eta1．Holmiunlaserresectionodtheprostatemeodymiun：yttrium-altmaintma-garetvisuallaserablationoftheprostate：Arandomizedprospectivecomparisonoftwotech-nipuesforlaserprostatectomy［J］．Urology，1998,51(4)：573-577.
［4］刘齐贵，麻伟青，戚恩荣，等．前列腺组织粉碎器的临床应用［J］．中国内镜，2002,8(8)：46-48.
（责任编辑：陈涌涛）
摘要：目的：分析钬激光剜除前列腺(HoLEP)治疗前列腺增生症引起尿失禁并发症的原因及防治措施。方法：骶麻下使用美国科以人公司提供的大功率100W钬激光器以及组织粉碎器对60例前列腺增生患者施行经尿道前列腺剜除与前裂腺组织粉粹术。结果：术后早期6例患者出现尿失禁，占同期HoLEP手术病例的10%，其中急迫性尿失禁3例，压力性尿失禁1例，充溢性尿失禁1例，混合性尿失禁1例，术后3个月随访，4例症状消失，2例患者尿失禁时间超过半年。结论：明确前列腺钬激光剜除术术后尿失禁发生的原因，进一步提高该手术方法的治疗效果。
关键词：钬激光；剜除术；前列腺
中图分类号：R697+32文献标识码：A文章编号：1673-2197（2008）10-0121-02
良性前列腺增生症(BPH)激光疗法近十年来受到国内外学者广泛关注，尽管各种激光设备已有很大改进，但绝大多数对前列腺组织仅起凝固、汽化或消融作用，不能取出前列腺组织。钬激光最早用于泌尿系碎石术，1996年Gilling等［1］首次应用钬激光治疗BPH，经临床观察，效果满意，成为近年来治疗BPH非常有效的方法。钬激光经尿道前列腺剜除(HoLEP)及前列腺组织粉碎是近年来国外开展的新技术［2，3］，我院于2001年5月开展此项工作，共完成60例，本篇对前列腺增生患者术中术后并发尿失禁症状进行了分析，报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
2002年10月20日~2005年10月20日因尿频、夜尿增多、进行性排尿困难等下尿路症状到我院就诊患者共60例，经血清前列腺特异抗原(PSA)、直肠指诊(DRE)、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOLS)、尿动力学检查确诊为BPH的男性患者。由我院副教授以上职称者行HoLEP治疗，术后病理确诊为BPH。
1.2设备材料
钬激光器(holmium100W)，美国COHERENT公司；石英裸光纤(slinline550Ixm)，美国COHERENT公司；组织粉碎器(moreellater)，美国COHERENT公司；钬激光专用切割镜(26F)，日本Olympus公司；直工作通道膀胱镜(Hopkins27092A)，德国Storz公司。
1.3HoLEP的手术方法
骶管麻醉或硬膜外麻醉下，取截石位，使用550um直射式光纤沿前列腺切除镜光纤工作通道导入达到前列腺部。切除中叶：以膀胱颈5和7点切到靠近精埠并连接，直达环形纤维铲除中叶。切除右叶：从7点切线延伸围绕前列腺尖部切至12点处，直达前列腺外科包膜将整个右侧叶切除，切左侧叶法同右侧叶。每切下一大块(叶)，即将其推入膀胱，打开通道。然后进行组织粉碎。完成整个手术。
2结果
术后早期(术后1月内)6例患者出现尿失禁，占同期HoLEP手术病例的10%，其中急迫性尿失禁3例，压力性尿失禁1例，充溢性尿失禁1例，混合性尿失禁1例，术后3个月随访，4例症状消失，2例患者尿失禁时间超过半年，其中1例是因为腺体较小，粘连明显，手术操作时撕裂尿道严重所致。随后1年半随访，仍有1例持续性尿失禁，但较前明显好转。全部手术一次成功，手术时间20~70min，平均50min，切线超过精阜外侧缘0.2~1.2cm占76%。组织粉碎时间5~80min，平均25min。
3讨论
前列腺手术后尿失禁是该类手术后较严重的并发症之一。国外报道，经尿道前列腺电切术(TURP)术后尿失禁的发病率约为1%，而前列腺根治末后尿失禁的发病率为2.5~87%。国内报道前列腺术后尿失禁的发病率约为5%。本研究中尿失禁发生率达到10%，考虑术后尿失禁发病率高与以下因素有关：
（1）梗阻。前列腺术后尿失禁可能是未能解除梗阻或术后出现的梗阻引起的充盈位尿失禁。如残余腺体的存在，术后尿道吻合口狭窄，膀胱颈口挛缩等均可导致术后梗阻，继而发生前列腺术后尿失禁。
(2)前列腺窝感染,刺激局部引起尿意急迫感。TUEP术后，前列腺窝创面本身便是尿急的重要原因。对有些尿急或有不同程度的急迫性尿失禁病人，一般手术后6~8周，仅对症冶疗便可痊愈。
(3)前列腺组织残留，膀胱颈纤维化或尿道狭窄，导致剩余尿增多，表现为过溢性尿失禁。BPH患者术前膀胱失代偿，过度充盈，无逼尿肌收缩，膀胱呈“皮口袋”样，可触到有大量残余尿的胀满膀胱术后尽管梗阻解除，但因膀胱无功能仍有排尿困难过溢性尿失禁［4］。
(4)HoLEP钬激光的热作用可使前列腺外科包膜汽化凝固呈蛋壳状，术后未能及时收缩，短时间内影响膀胱颈口收缩功能。经药物及进行盆底肌肉收缩训练等治疗，尿失禁症状可在短时间内得以改善。
(5)增大的前列腺压迫使外科包膜的结缔组织和平滑肌长期过伸或萎缩所致。
(6)操作时间过长，会发生一过性尿失禁。
(7)术后留置尿管时间过长。
(8)膀胱功能障碍，膀胱逼尿肌不稳定常表现为尿频、尿急和急迫性尿失禁。
（9）括约肌机能不全。此处指外括约肌机能不全，可能术前即存在，也可能是手术时造成的。术前可引起外括约肌损伤的因素包括骨盆手术或骨盆外伤、神经性疾患和放疗。如外括约肌已受到损伤，则前列腺术后尿失禁发生的可能性很大，因为术时又损伤了仅存的内括约肌。
在行钬激光前列腺剜除术时，应要求术者操作认真，技术精良，术后积极控制感染，要尽量缩短手术时间，并在出现尿失禁症状后积极治疗，尽量避免再次手术带来的损伤。
参考文献：
［1］GillinPJCassCB，CresswellMD，etal．Theuseoftheholmiumlaserintreatmentofbenignprostatichyperplasia［J］．JEndouro1．1996,10：459-461.
［2］DemetriusH．Bagley，M．D，AlhilDas，M．D．EndourologieLLSeoftheholmitmalaser．CopyrightC2001TetonNewMedia．PrintedintheUnitedstatesofAmerica：1-68.
［3］GillingPJ，CassCB，MalcolmA，eta1．Holmiunlaserresectionodtheprostatemeodymiun：yttrium-altmaintma-garetvisuallaserablationoftheprostate：Arandomizedprospectivecomparisonoftwotech-nipuesforlaserprostatectomy［J］．Urology，1998,51(4)：573-577.
［4］刘齐贵，麻伟青，戚恩荣，等．前列腺组织粉碎器的临床应用［J］．中国内镜，2002,8(8)：46-48.
（责任编辑：陈涌涛）