论文部分内容阅读
（哈尔滨市第一医院急诊科，黑龙江 哈尔滨，150010）
【摘要】 目的 探讨手术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的效果。方法 回顾性分析58例急性梗阻性化脓性胆管炎患者的临床资料。结果 本组58例患者经手术治疗后痊愈出院49例，死亡9例，死亡率15.5%。结论 患者入院后应迅速控制感染、纠正生理紊乱、防治休克，选择合适的手术时机和正确的手术方式，是提高急性梗阻性化脓性胆管炎患者治愈率、降低其死亡率的关键。
【关键词】 急性梗阻性化脓性胆管炎；诊断；外科手术
急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式。该病发病急、病情重、死亡率高[1-2]。我院2010年1月-2011年12月收治AOSC患者58例，首先快速地进行抗感染、抗休克治疗，然后选准时机进行手术，手术效果较好，现回顾性总结报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 58例患者均为我院急诊科收治的AOSC患者，其中男27例，女31例。年龄35～79岁，平均(48.5±9.7)岁。病程4-47h，平均(25.6±8.9)h。发病原因：肝内外胆管结石37例，胆总管癌5例，胆道蛔虫4例，硬化性胆总管炎4例，其他8例。患者临床表现：患者入院时均腹部胀痛、发热，以及黄疸、恶心、呕吐等症状。24例患者休克，11例患者出现意识障碍。全血白细胞计数＞20×109/L者47例，并伴有核左移。1.2 治疗方法 患者一旦确诊，首先迅速采取强有力的非手术治疗措施，其目的是控制感染、纠正生理紊乱、防治休克，以及维护重要器官功能，为患者创造良好的手术时机。患者禁食及胃肠减压；保持呼吸道通畅，给予吸氧；抗感染、抗休克治疗；高热者采取物理降温；补充血容量和纠正脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒；对伴有低蛋白血症及维生素缺乏、凝血机制障碍者，应采取预防措施和全身支持治疗。并密切观察患者生命体征，患者病情稳定后择机进行手术。手术方式：胆总管切开取石减压及T管引流加胆囊切除36例；胆总管切开取石减压及T管引流加胆囊造瘘11例；胆总管切开取石减压及T管引流8例，经肝取石并置管引流3例。2 结果
本组58例患者经手术治疗后痊愈出院49例，死亡9例，死亡率15.5%。4例患者死于多器官功能衰竭，3例死于脓毒血症，2例死于不可逆休克。患者住院时间16～29 天，平均25.5天。3 讨论
急性梗阻性化脓性胆管炎的特点是在胆道梗阻的基础上伴发胆管急性化脓性感染和积脓，胆道高压，大量细菌内毒素进入血液，导致多菌种、强毒力、厌氧与需氧菌混合性败血症、内毒素血症、氮质血症、高胆红素血症、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重并发症[3]。本病病因和发病机制目前尚未完全清楚，主要与以下环节有关：(1)胆管内细菌感染。正常人胆汁中无细菌。当胆道系统发生病变时(如结石、蛔虫、狭窄、肿瘤和胆道造影等) 可引起胆汁含菌数剧增，并在胆道内过度繁殖，形成持续菌胆症。(2)胆道梗阻和胆压升高。导致胆道梗阻的原因有多种，常见的病因依次为：结石、寄生虫感染(蛔虫、中华分支睾吸虫)、纤维性狭窄等。(3)内毒素血症和细胞因子的作用。内毒素是革兰阴性菌细胞壁的一种脂多糖成分，其毒性存在于类脂A中， 内毒素具有复杂的生理活性，在急性梗阻性化脓性胆管炎的发病机制中发挥重要作用。
本病临床表现与其主要病理过程相一致，第1阶段发生胆道梗阻和感染，出现腹痛、发热、黄疸等急性症状。但由于胆道梗阻部位有肝内与肝外之别，腹痛与黄疸的程度差别甚大。第2阶段由于严重胆道化脓性炎症，胆道高压，内毒素血症，脓毒败血症，患者表现为持续弛张热型，或黄疸日渐加重，神志改变，脉快而弱，有中毒症状。第3阶段病情向严重阶段发展，微循环障碍，水、电解质及酸碱平衡失调，患者表现为感染性休克，血压下降，各主要脏器功能发生障碍。第4阶段主要为多器官系统衰竭，肝、肾、心、肺、胃肠、凝血等相继或交替出现功能受损，构成严重的组合。如果病情进一步发展，胆道梗阻与胆道高压不解除，则危及患者生命[4]。
手术胆道减压仍是降低AOSC病死率的基本措施。关键是是手术的适应证和时机的选择。因此，应密切观察患者病情变化以及对先期治疗的反应，在各器官功能发生不可逆损害病变之前，不失时机地手术行胆道引流[5]。若出现下列情况时应及时手术：①经积极非手术治疗，感染不易控制，病情无明显好转，黄疸加深、腹痛加剧、体温在39℃以上，胆囊胀大并有持续压痛;②出现精神症状或预示出现脓毒性休克;③肝脓肿破裂、胆道穿孔引起弥漫性腹膜炎。对于年老体弱或有全身重要脏器疾病者，因代偿功能差，易引起脏器损害，一旦发生，难以逆转，故应放宽适应证，尽早手术。参考文献[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,1997:1276-1279.[2] 李卫东.急性梗阻性化脓性胆管炎28例临床治疗体会[J].临床和实验医学杂志,2008,5(7):191．[3] 刘冰.急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗体会[J].河南外科学杂志,2008,2(14)：101．[4] 王勇强，严宏立.急性重症胆管炎不同梗阻部位的临床特征和治疗方案[J].中华消化外科杂志，2009，8(6)：409-410，[5] 陈道旺.急性梗阻性化脓性胆管炎47例治疗观察[J].中国基层医药，2011，18(4):487-488.
【摘要】 目的 探讨手术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的效果。方法 回顾性分析58例急性梗阻性化脓性胆管炎患者的临床资料。结果 本组58例患者经手术治疗后痊愈出院49例，死亡9例，死亡率15.5%。结论 患者入院后应迅速控制感染、纠正生理紊乱、防治休克，选择合适的手术时机和正确的手术方式，是提高急性梗阻性化脓性胆管炎患者治愈率、降低其死亡率的关键。
【关键词】 急性梗阻性化脓性胆管炎；诊断；外科手术
急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式。该病发病急、病情重、死亡率高[1-2]。我院2010年1月-2011年12月收治AOSC患者58例，首先快速地进行抗感染、抗休克治疗，然后选准时机进行手术，手术效果较好，现回顾性总结报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 58例患者均为我院急诊科收治的AOSC患者，其中男27例，女31例。年龄35～79岁，平均(48.5±9.7)岁。病程4-47h，平均(25.6±8.9)h。发病原因：肝内外胆管结石37例，胆总管癌5例，胆道蛔虫4例，硬化性胆总管炎4例，其他8例。患者临床表现：患者入院时均腹部胀痛、发热，以及黄疸、恶心、呕吐等症状。24例患者休克，11例患者出现意识障碍。全血白细胞计数＞20×109/L者47例，并伴有核左移。1.2 治疗方法 患者一旦确诊，首先迅速采取强有力的非手术治疗措施，其目的是控制感染、纠正生理紊乱、防治休克，以及维护重要器官功能，为患者创造良好的手术时机。患者禁食及胃肠减压；保持呼吸道通畅，给予吸氧；抗感染、抗休克治疗；高热者采取物理降温；补充血容量和纠正脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒；对伴有低蛋白血症及维生素缺乏、凝血机制障碍者，应采取预防措施和全身支持治疗。并密切观察患者生命体征，患者病情稳定后择机进行手术。手术方式：胆总管切开取石减压及T管引流加胆囊切除36例；胆总管切开取石减压及T管引流加胆囊造瘘11例；胆总管切开取石减压及T管引流8例，经肝取石并置管引流3例。2 结果
本组58例患者经手术治疗后痊愈出院49例，死亡9例，死亡率15.5%。4例患者死于多器官功能衰竭，3例死于脓毒血症，2例死于不可逆休克。患者住院时间16～29 天，平均25.5天。3 讨论
急性梗阻性化脓性胆管炎的特点是在胆道梗阻的基础上伴发胆管急性化脓性感染和积脓，胆道高压，大量细菌内毒素进入血液，导致多菌种、强毒力、厌氧与需氧菌混合性败血症、内毒素血症、氮质血症、高胆红素血症、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重并发症[3]。本病病因和发病机制目前尚未完全清楚，主要与以下环节有关：(1)胆管内细菌感染。正常人胆汁中无细菌。当胆道系统发生病变时(如结石、蛔虫、狭窄、肿瘤和胆道造影等) 可引起胆汁含菌数剧增，并在胆道内过度繁殖，形成持续菌胆症。(2)胆道梗阻和胆压升高。导致胆道梗阻的原因有多种，常见的病因依次为：结石、寄生虫感染(蛔虫、中华分支睾吸虫)、纤维性狭窄等。(3)内毒素血症和细胞因子的作用。内毒素是革兰阴性菌细胞壁的一种脂多糖成分，其毒性存在于类脂A中， 内毒素具有复杂的生理活性，在急性梗阻性化脓性胆管炎的发病机制中发挥重要作用。
本病临床表现与其主要病理过程相一致，第1阶段发生胆道梗阻和感染，出现腹痛、发热、黄疸等急性症状。但由于胆道梗阻部位有肝内与肝外之别，腹痛与黄疸的程度差别甚大。第2阶段由于严重胆道化脓性炎症，胆道高压，内毒素血症，脓毒败血症，患者表现为持续弛张热型，或黄疸日渐加重，神志改变，脉快而弱，有中毒症状。第3阶段病情向严重阶段发展，微循环障碍，水、电解质及酸碱平衡失调，患者表现为感染性休克，血压下降，各主要脏器功能发生障碍。第4阶段主要为多器官系统衰竭，肝、肾、心、肺、胃肠、凝血等相继或交替出现功能受损，构成严重的组合。如果病情进一步发展，胆道梗阻与胆道高压不解除，则危及患者生命[4]。
手术胆道减压仍是降低AOSC病死率的基本措施。关键是是手术的适应证和时机的选择。因此，应密切观察患者病情变化以及对先期治疗的反应，在各器官功能发生不可逆损害病变之前，不失时机地手术行胆道引流[5]。若出现下列情况时应及时手术：①经积极非手术治疗，感染不易控制，病情无明显好转，黄疸加深、腹痛加剧、体温在39℃以上，胆囊胀大并有持续压痛;②出现精神症状或预示出现脓毒性休克;③肝脓肿破裂、胆道穿孔引起弥漫性腹膜炎。对于年老体弱或有全身重要脏器疾病者，因代偿功能差，易引起脏器损害，一旦发生，难以逆转，故应放宽适应证，尽早手术。参考文献[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,1997:1276-1279.[2] 李卫东.急性梗阻性化脓性胆管炎28例临床治疗体会[J].临床和实验医学杂志,2008,5(7):191．[3] 刘冰.急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗体会[J].河南外科学杂志,2008,2(14)：101．[4] 王勇强，严宏立.急性重症胆管炎不同梗阻部位的临床特征和治疗方案[J].中华消化外科杂志，2009，8(6)：409-410，[5] 陈道旺.急性梗阻性化脓性胆管炎47例治疗观察[J].中国基层医药，2011，18(4):487-488.