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[摘要] 目的 探讨医用几丁糖配合腹腔镜治疗粘连性肠梗阻的可行性及疗效。方法 回顾性分析2007年10月～2009年10月施行腹腔镜粘连松解术合并应用医用几丁糖治疗粘连性肠梗阻18例患者的临床资料。结果 16例应用腹腔镜成功实施粘连松解术,未出现手术并发症,随访至今无肠梗阻症状复发;2例中转开腹。结论 医用几丁糖配合腹腔镜治疗粘连性肠梗阻具有创伤小、术后康复快、复发率低等优点,是处理粘连性肠梗阻的有效手段之一。
[关键词] 腹腔镜; 肠梗阻
[中图分类号] R574.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-147-02
Chitosan with Laparoscopic Treatment of Adhesions Analysis of 18 Cases of Intestinal Obstruction
QI Chaoxin CAI Tinggan
Wuyang County People’s Hospital,Wuyang 462400,China
[Abstract] ObjectiveTo explore the Chitosan with laparoscopic treatment of adhesive ileus the feasibility and efficacy. MethodsRetrospective analysis from October 2007 to October 2009 laparoscopic adhesion lysis combined application of chitosan for medical treatment of adhesive intestinal obstruction in patients with clinical data of 18 cases. Results16 cases of successful implementation of laparoscopic adhesion lysis,does not appear operative complications,follow-up so far,no recurrence of symptoms bowel obstruction;Two cases of transit laparotomy. ConclusionChitosan with laparoscopic treatment of adhesive intestinal obstruction with less trauma,faster postoperative recovery,low recurrence rate of the advantages of dealing with an effective means of adhesive intestinal obstruction is one.
[Key words]Laparoscopy; Obstruction
粘连性肠梗阻的发病率较高,占各种肠梗阻的20%～40%,是肠梗阻最常见的一种类型,手术后粘连最为常见,严重影响病人的生活和工作。2007年10月～2009年10月我们有选择的对18例粘连性肠梗阻患者行腹腔镜粘连松解术,术中配合应用医用几丁糖,效果满意,现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
本组18例中男12例,女6例。年龄26～65岁,平均43岁。全组患者腹部手术史1～5年,平均3.5年。腹腔镜探查前均通过X线腹部拍片等检查明确诊断为粘连性肠梗阻,无肠绞窄现象。既往手术类型为外伤性小肠破裂修补术3例,阑尾切除术6例,脾切除术3例,子宫切除术4例,结肠癌手术2例。18例肠梗阻均反复发作,非手术治疗2次以上,患者痛苦较大,要求手术治疗。
1.2 手术方法
术前准备同常规开腹手术。均采用气管插管全身麻醉。距原切口6～7cm直视法开放式导入10mmTrocar,充入CO2,气腹压力为12～14mmHg,置镜观察。操作孔及辅助操作孔根据术前检查判断的粘连部位和镜下观察腹腔内粘连情况而定,一般2～4个。置入抓钳、分离器及超声刀,遵循“宁伤腹壁,不伤肠管”的原则,切断粘连束带,松解肠管与腹壁、肠管与网膜、网膜与腹壁及肠与肠间的粘连。术中如损伤肠管浆肌层,则用可吸收线间断缝合修补。粘连松解后充分止血,用气腹针向腹腔内注入30～50mL医用几丁糖凝胶,并均匀涂抹于肠管表面。如粘连广泛致密,镜下操作困难,中转开腹。
2 结果
16例腹腔镜下成功实施粘连松解术,并配合应用医用几丁糖预防粘连再次形成。2例因肠间粘连成团,腹腔镜下操作困难,中转开腹手术。腹腔镜粘连松解术手术时间50～120min,平均80min。均于术后12～24h下床活动,术后4～6d出院,随访至今未见复发。
3 讨论
粘连性肠梗阻一般位于小肠,结肠梗阻者少见。临床上大多数患者表现为不全性肠梗阻、肠扭转等,经非手术治疗多能缓解,但在饱餐、剧烈运动等情况下易于复发,严重影响患者的生活和工作。对反复发作、尤其是非手术治疗无效者,应采取手术松解粘连,解除梗阻。
传统的开放手术虽然可以消除原有粘连,但是由于再粘连的发生率较高、恢复时间长、术后容易形成新粘连,所以开放手术不是治疗肠粘连的理想方法。腹腔镜肠粘连松解术是近年来用于治疗单纯性粘连性肠梗阻的一种方法,它具有创伤小、腹腔暴露机会少、脏层腹膜干扰轻和术后病人下床活动早等特点,造成新粘连的机会低,故可以降低粘连性肠梗阻的复发率,是治疗粘连性肠梗阻的较好术式。但是我们在临床工作中发现,腹腔镜肠粘连松解术后腹腔内仍有渗血和遗留粗糙手术创面,仍会形成新的粘连,粘连性肠梗阻的复发率仍然较高。经过临床实践,发现医用几丁糖凝胶可以降低腹腔镜肠粘连松解术后粘连性肠梗阻的复发率。
医用几丁糖凝胶是由蟹壳提纯的高分子化合物几丁质经过脱N-乙酰基再深加工后制成的一种聚氨基葡萄糖,是一种具有良好生物相容性、可降解性及生物学活性的医用高分子多糖类物质。其防止术后组织粘连的机制主要有:(1)医用几丁糖凝胶具有选择性促进上皮细胞、内皮细胞生长而抑制成纤维细胞生长的生物特性,从而促进组织生理性修复,抑制瘢痕形成,减少组织粘连;(2)医用几丁糖凝胶具有局部止血及抑制血液纤维蛋白束形成的作用,从而减少了因血肿机化而造成的组织粘连;(3)医用几丁糖凝胶有润滑及生物屏障作用,能有效地阻止粘连发生。同时医用几丁糖凝胶为液体,使用方便,又有抑菌作用。腹腔镜肠粘连松解术后把医用几丁糖凝胶均匀涂抹于肠管表面,可以减少新粘连的形成,能够弥补腹腔镜肠粘连松解术的不足,更大程度地降低粘连性肠梗阻的复发率。
由于操作技术的不同,腹腔镜治疗粘连性肠梗阻的适应证比开腹手术要更加严格,禁忌证的范围要更大。对于严重腹胀、疑有肠绞窄、全身情况差以及镜下探查粘连致密、腹腔镜手术难以解决的肠梗阻应视为禁忌。医用几丁糖凝胶为生物制剂,有过敏机率,过敏体质者应慎用。手术时机尽量选择在肠梗阻非急性发作期,同时应在原手术6个月后粘连稳定期内进行,因此时粘连形成充分、稳定,腹腔内肠管肿胀轻、空间大、便于操作[1]。同时术中我们应注意:(1)第1个穿刺孔应距原切口6cm以上,采用直视法开放式置入套管针可能更安全;(2)先分离脏器与腹壁的粘连,为下一步手术造就一个广阔的空间;(3)操作轻柔,忌用暴力;(4)分离肠管和腹壁粘连时,宁伤腹壁,勿伤肠管;(5)术中应彻底止血,充分冲洗,吸净腹腔;(6)遇有粘连性肠梗阻合并肠道肿瘤时,应及时中转开腹手术[2]。
我们认为只要病例选择合适,手术操作得当,医用几丁糖凝胶配合腹腔镜治疗粘连性肠梗阻是安全的,具有创伤小、并发症少、复发率低等优点,值得推广应用。
[参考文献]
[1]李福年,张佃良,王海波. 再手术学[M]. 普通外科卷.北京:人民卫生出版社,2007:998-1001.
[2] 吴志明,娄建平,孟兴成,等. 腹腔镜与开腹肠粘连松解术的对比研究[J]. 中国微创外科杂志,2004,4(1):41-51.
(收稿日期:2010-03-18)
[关键词] 腹腔镜; 肠梗阻
[中图分类号] R574.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-147-02
Chitosan with Laparoscopic Treatment of Adhesions Analysis of 18 Cases of Intestinal Obstruction
QI Chaoxin CAI Tinggan
Wuyang County People’s Hospital,Wuyang 462400,China
[Abstract] ObjectiveTo explore the Chitosan with laparoscopic treatment of adhesive ileus the feasibility and efficacy. MethodsRetrospective analysis from October 2007 to October 2009 laparoscopic adhesion lysis combined application of chitosan for medical treatment of adhesive intestinal obstruction in patients with clinical data of 18 cases. Results16 cases of successful implementation of laparoscopic adhesion lysis,does not appear operative complications,follow-up so far,no recurrence of symptoms bowel obstruction;Two cases of transit laparotomy. ConclusionChitosan with laparoscopic treatment of adhesive intestinal obstruction with less trauma,faster postoperative recovery,low recurrence rate of the advantages of dealing with an effective means of adhesive intestinal obstruction is one.
[Key words]Laparoscopy; Obstruction
粘连性肠梗阻的发病率较高,占各种肠梗阻的20%～40%,是肠梗阻最常见的一种类型,手术后粘连最为常见,严重影响病人的生活和工作。2007年10月～2009年10月我们有选择的对18例粘连性肠梗阻患者行腹腔镜粘连松解术,术中配合应用医用几丁糖,效果满意,现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
本组18例中男12例,女6例。年龄26～65岁,平均43岁。全组患者腹部手术史1～5年,平均3.5年。腹腔镜探查前均通过X线腹部拍片等检查明确诊断为粘连性肠梗阻,无肠绞窄现象。既往手术类型为外伤性小肠破裂修补术3例,阑尾切除术6例,脾切除术3例,子宫切除术4例,结肠癌手术2例。18例肠梗阻均反复发作,非手术治疗2次以上,患者痛苦较大,要求手术治疗。
1.2 手术方法
术前准备同常规开腹手术。均采用气管插管全身麻醉。距原切口6～7cm直视法开放式导入10mmTrocar,充入CO2,气腹压力为12～14mmHg,置镜观察。操作孔及辅助操作孔根据术前检查判断的粘连部位和镜下观察腹腔内粘连情况而定,一般2～4个。置入抓钳、分离器及超声刀,遵循“宁伤腹壁,不伤肠管”的原则,切断粘连束带,松解肠管与腹壁、肠管与网膜、网膜与腹壁及肠与肠间的粘连。术中如损伤肠管浆肌层,则用可吸收线间断缝合修补。粘连松解后充分止血,用气腹针向腹腔内注入30～50mL医用几丁糖凝胶,并均匀涂抹于肠管表面。如粘连广泛致密,镜下操作困难,中转开腹。
2 结果
16例腹腔镜下成功实施粘连松解术,并配合应用医用几丁糖预防粘连再次形成。2例因肠间粘连成团,腹腔镜下操作困难,中转开腹手术。腹腔镜粘连松解术手术时间50～120min,平均80min。均于术后12～24h下床活动,术后4～6d出院,随访至今未见复发。
3 讨论
粘连性肠梗阻一般位于小肠,结肠梗阻者少见。临床上大多数患者表现为不全性肠梗阻、肠扭转等,经非手术治疗多能缓解,但在饱餐、剧烈运动等情况下易于复发,严重影响患者的生活和工作。对反复发作、尤其是非手术治疗无效者,应采取手术松解粘连,解除梗阻。
传统的开放手术虽然可以消除原有粘连,但是由于再粘连的发生率较高、恢复时间长、术后容易形成新粘连,所以开放手术不是治疗肠粘连的理想方法。腹腔镜肠粘连松解术是近年来用于治疗单纯性粘连性肠梗阻的一种方法,它具有创伤小、腹腔暴露机会少、脏层腹膜干扰轻和术后病人下床活动早等特点,造成新粘连的机会低,故可以降低粘连性肠梗阻的复发率,是治疗粘连性肠梗阻的较好术式。但是我们在临床工作中发现,腹腔镜肠粘连松解术后腹腔内仍有渗血和遗留粗糙手术创面,仍会形成新的粘连,粘连性肠梗阻的复发率仍然较高。经过临床实践,发现医用几丁糖凝胶可以降低腹腔镜肠粘连松解术后粘连性肠梗阻的复发率。
医用几丁糖凝胶是由蟹壳提纯的高分子化合物几丁质经过脱N-乙酰基再深加工后制成的一种聚氨基葡萄糖,是一种具有良好生物相容性、可降解性及生物学活性的医用高分子多糖类物质。其防止术后组织粘连的机制主要有:(1)医用几丁糖凝胶具有选择性促进上皮细胞、内皮细胞生长而抑制成纤维细胞生长的生物特性,从而促进组织生理性修复,抑制瘢痕形成,减少组织粘连;(2)医用几丁糖凝胶具有局部止血及抑制血液纤维蛋白束形成的作用,从而减少了因血肿机化而造成的组织粘连;(3)医用几丁糖凝胶有润滑及生物屏障作用,能有效地阻止粘连发生。同时医用几丁糖凝胶为液体,使用方便,又有抑菌作用。腹腔镜肠粘连松解术后把医用几丁糖凝胶均匀涂抹于肠管表面,可以减少新粘连的形成,能够弥补腹腔镜肠粘连松解术的不足,更大程度地降低粘连性肠梗阻的复发率。
由于操作技术的不同,腹腔镜治疗粘连性肠梗阻的适应证比开腹手术要更加严格,禁忌证的范围要更大。对于严重腹胀、疑有肠绞窄、全身情况差以及镜下探查粘连致密、腹腔镜手术难以解决的肠梗阻应视为禁忌。医用几丁糖凝胶为生物制剂,有过敏机率,过敏体质者应慎用。手术时机尽量选择在肠梗阻非急性发作期,同时应在原手术6个月后粘连稳定期内进行,因此时粘连形成充分、稳定,腹腔内肠管肿胀轻、空间大、便于操作[1]。同时术中我们应注意:(1)第1个穿刺孔应距原切口6cm以上,采用直视法开放式置入套管针可能更安全;(2)先分离脏器与腹壁的粘连,为下一步手术造就一个广阔的空间;(3)操作轻柔,忌用暴力;(4)分离肠管和腹壁粘连时,宁伤腹壁,勿伤肠管;(5)术中应彻底止血,充分冲洗,吸净腹腔;(6)遇有粘连性肠梗阻合并肠道肿瘤时,应及时中转开腹手术[2]。
我们认为只要病例选择合适,手术操作得当,医用几丁糖凝胶配合腹腔镜治疗粘连性肠梗阻是安全的,具有创伤小、并发症少、复发率低等优点,值得推广应用。
[参考文献]
[1]李福年,张佃良,王海波. 再手术学[M]. 普通外科卷.北京:人民卫生出版社,2007:998-1001.
[2] 吴志明,娄建平,孟兴成,等. 腹腔镜与开腹肠粘连松解术的对比研究[J]. 中国微创外科杂志,2004,4(1):41-51.
(收稿日期:2010-03-18)