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摘要：目的： 探讨呼吸机集束化护理干预对呼吸机相关性肺炎的预防效果。方法：将我院重症监护室（ICU）接受机械通气治疗的126例患者随机分为两组，每组63例，其中对照组患者仅给予常规护理干预，观察组采取呼吸机集束化护理干预，比较两组患者的呼吸机相关性肺炎的发生率。结果：观察组VAP发生率为9.52%，对照组为39.68%，观察组明显低于对照组，两组比较差异显著（P<0.01），观察组机械通气时间为（12.19±3.42）d，对照组为（18.75±4.75）d，观察组明显短于对照组，两组比较差异显著（P<0.01）。结论 ：呼吸机集束化护理干预能有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率，减少机械通气时间与各种不良反应，值得临床推广应用。
关键词：集束化护理干预 呼吸机相关性肺炎 预防
呼吸机相关性肺炎（VAP）指的是原无肺部感染的患者，在气管插管与机械通气治疗48h内或原有肺部感染使用呼吸机48h以上出现新的肺实质性炎症，是机械通气患者最主要的医院获得性感染，分为早发性VAP与晚发性VAP两种[1]。根据国外报道，VAP的发生率约为11%～70%，病死率则高达45%～75%。VAP可导致呼吸机使用时间及住院时间延长、并发症增多、病死率升高，故采取有效的干预措施预防VAP的发生至关重要。集束化护理又称集束化干预、捆绑式干预，指的是当病人在难以避免的风险下治疗时，医护人员所提供的一系列有效的安全护理干预集合。本研究对我院ICU机械通气患者采用呼吸机集束化护理干预取得了满意效果，现分析报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2012年2月～2014年6月我院ICU病房使用呼吸机救治的126例患者，并将其随机分为两组，每组63例。其中观察组男41例，女22例，年龄28～78岁，平均（61.3±5.4）岁，其中慢性阻塞性肺疾病急性发作25例，重症颅脑损伤18例，农药中毒9例，多器官功能衰竭8例，其他3例;对照组男39例，女24例，年龄29～77岁，平均（60.8±5.7）岁，其中慢性阻塞性肺疾病急性发作23例，重症颅脑损伤19例，农药中毒10例，多器官功能衰竭7例，其他4例。两组患者在性别、年龄、原发病等方面比较均无显著性差异，（P>0.05），具有临床可比性。
1.2 方法
对照组采取常规护理干预，严格无菌操作，掌握正确的吸痰方法，把握准确的吸痰时机，抬高床头30～45°，避免导致患者误吸与细菌移植。观察组则采取集束化护理干预，具体措施如下：
1.2.1 呼吸道护理干预
①根据口腔PH值以及细菌培养结果选用合适的漱口液，口腔护理2次/d，防止口咽部定植菌进入到呼吸道内引发VAP。②及时清除口腔分泌物，对气管导管进行消毒，护理前将气管插管球囊内充气，气囊压力维持在25～30cmH2O，避免分泌物与口腔护理液流入下呼吸道，引发感染。护理时护士注意观察是否存在气道内壁受损与坏死的风险。③加强措施温化、湿化机械通气人工气道，以减少气道粘膜损伤。护士根据患者痰液黏稠度来调整湿化量，湿化液量500～1000ml/d，近端气道温度调节至37℃，气体湿度60%～70%，每日更换湿化器内灭菌用水。④掌握吸痰技巧与时机，减少不必要吸痰，以减轻黏膜损伤，采用一吸、二叩、三吸的方法进行吸痰，注意进食30min内避免吸痰。吸痰时使用一次性吸痰管，评估痰液分度，适当湿化痰液[2]，若发现痰液黏稠上报主管医师，视情况给予化痰药物处理。
1.2.2 体位护理干预
仰卧位容易导致反流误吸，故可采取半卧位，定期协助患者翻身、叩背，促使痰液咳出或引流出，如若翻身、叩背处理仍旧无法咳出痰液的，给予适当化痰药物。
1.2.3 呼吸机管路护理
呼吸机管路或集水瓶的冷凝水，应避免倒流入肺，并定期排空、消毒收集瓶。使用一次性管路与细菌过滤器，每隔24～48h更换1次，将集水杯置于呼吸机管路最低部，统一消毒处理，调整体位时需注意防止冷凝水倒流。
1.2.4 鼻饲护理
鼻饲前先吸痰，检查胃内是否存在潴留，腹部肠鸣音消失或胃潴留量>150ml，暂停鼻饲，并适当延长间隔时间。鼻饲液的选择一般自低至高，温度控制在40～41℃，速度由慢至快，避免胃肠功能紊乱导致腹胀腹泻。鼻饲时若无禁忌这，应将床头抬高40～60°。鼻饲后30min内保持半卧位，不可进行不必要的翻身、叩背及吸痰等。
患者进食时采取半卧位，少量多餐，鼻饲时注意将气囊充气，喂食过程中避免吸痰。
1.2.5 每日唤醒计划
镇静唤醒指的是每日清晨暂时停止使用镇静药，试行脱机、拔管。采取自主呼吸试验行脱机筛查，便于重新评估病情，并评价脱机指数。对于心肺功能较稳定的患者，拔管脱机试验顺利的，可脱机处理，不顺利者，则次日再行脱机唤醒试验。唤醒期间内，加强护理人员观察与评估，避免发生人机对抗或意外拔管等。
1.3 观察指标
比较两组患者VAP发生率以及机械通气时间。
1.4 统计分析
应用统计学软件Spss13.0处理数据，计量资料采取t检验，计数资料采取x2检验，显著性水平σ=0.05。
2. 结果
观察组VAP发生率为9.52%，对照组为39.68%，观察组明显低于对照组，两组比较差异显著（P<0.01），观察组机械通气时间为（12.19±3.42）d，对照组为（18.75±4.75）d，观察组明显短于对照组，两组比较差异显著（P<0.01），具体见表1。
表1 两组患者VAP发生率及机械通气时间比较
3. 讨论
随着机械通气在ICU病房的广泛使用，VAP成为机械通气患者最常见的严重并发症之一。ICU使用呼吸机治疗的患者病情一般都比较严重，由于长期卧床，患者的气道清除能力下降，咳嗽及吞咽功能受限，口腔分泌物无法吐出或咽下，一旦出现惊厥、抽搐等症状，呼吸肌痉挛与松弛交替，极易引发误吸与反流，导致口腔与胃肠道正常菌群异位，引发VAP[3]。VAP患者的肺部感染程度和病情的严重程度呈正相关，治疗起来较为困难，也是导致通气治疗失败的首要因素。
对于ICU机械通气治疗的患者采取常规护理干预，往往效果欠佳，本研究采取呼吸机集束化护理起到了满意疗效，患者的VAP发生率显著降低，且机械通气时间明显缩短。呼吸机集束化护理作为主动预防性护理干预措施，相较于常规护理更具针对性与目的性[4]。集束化护理时，恰当的气道湿化能有效防止因气道湿化不足导致的吸痰困难，减少肺部感染，同时能防止因气道湿化过度导致的黏膜水肿，进而引起气道狭窄，使呼吸道阻力增加。加强口腔护理可有效减少细菌定植，避免口咽部细菌下行引发VAP。鼻饲时采取有效的护理干预措施，可防止胃内容物反流，此外注意保持鼻饲管畅通，防止频繁更换增加感染风险。此外，在整个护理干预过程中，要严格无菌操作，最大限度降低VAP发生的风险。在实施上述针对性护理干预外，及早脱机，缩短上机时间十分必要，对于减少VAP的发生具有积极意义。
综上所述，呼吸机集束化护理干预能有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率，减少机械通气时间与各种不良反应，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 谭景予，陈锦秀.呼吸机相关性肺炎集束化护理方案的制订与管理[J].中华护理杂志，2011，46（7）：731-733.
[2] 李彦平，韩新宏，付志梅.采取不同吸痰方式对呼吸机相关性肺炎的影响[J].护理实践与研究，2011，8（1）：48-49.
[3] 黄淑萍，吴惠娴，曾顺芳，等.集束化护理对呼吸机相关性肺炎的影响[J].中国实用医药，2012，7（20）：197-198.
[4] 环晓锋，杜娟，吴春燕.集束化护理在呼吸机相关性肺炎中的运用研究[J].实用临床医药杂志，2011，15（22）：71-73.
关键词：集束化护理干预 呼吸机相关性肺炎 预防
呼吸机相关性肺炎（VAP）指的是原无肺部感染的患者，在气管插管与机械通气治疗48h内或原有肺部感染使用呼吸机48h以上出现新的肺实质性炎症，是机械通气患者最主要的医院获得性感染，分为早发性VAP与晚发性VAP两种[1]。根据国外报道，VAP的发生率约为11%～70%，病死率则高达45%～75%。VAP可导致呼吸机使用时间及住院时间延长、并发症增多、病死率升高，故采取有效的干预措施预防VAP的发生至关重要。集束化护理又称集束化干预、捆绑式干预，指的是当病人在难以避免的风险下治疗时，医护人员所提供的一系列有效的安全护理干预集合。本研究对我院ICU机械通气患者采用呼吸机集束化护理干预取得了满意效果，现分析报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2012年2月～2014年6月我院ICU病房使用呼吸机救治的126例患者，并将其随机分为两组，每组63例。其中观察组男41例，女22例，年龄28～78岁，平均（61.3±5.4）岁，其中慢性阻塞性肺疾病急性发作25例，重症颅脑损伤18例，农药中毒9例，多器官功能衰竭8例，其他3例;对照组男39例，女24例，年龄29～77岁，平均（60.8±5.7）岁，其中慢性阻塞性肺疾病急性发作23例，重症颅脑损伤19例，农药中毒10例，多器官功能衰竭7例，其他4例。两组患者在性别、年龄、原发病等方面比较均无显著性差异，（P>0.05），具有临床可比性。
1.2 方法
对照组采取常规护理干预，严格无菌操作，掌握正确的吸痰方法，把握准确的吸痰时机，抬高床头30～45°，避免导致患者误吸与细菌移植。观察组则采取集束化护理干预，具体措施如下：
1.2.1 呼吸道护理干预
①根据口腔PH值以及细菌培养结果选用合适的漱口液，口腔护理2次/d，防止口咽部定植菌进入到呼吸道内引发VAP。②及时清除口腔分泌物，对气管导管进行消毒，护理前将气管插管球囊内充气，气囊压力维持在25～30cmH2O，避免分泌物与口腔护理液流入下呼吸道，引发感染。护理时护士注意观察是否存在气道内壁受损与坏死的风险。③加强措施温化、湿化机械通气人工气道，以减少气道粘膜损伤。护士根据患者痰液黏稠度来调整湿化量，湿化液量500～1000ml/d，近端气道温度调节至37℃，气体湿度60%～70%，每日更换湿化器内灭菌用水。④掌握吸痰技巧与时机，减少不必要吸痰，以减轻黏膜损伤，采用一吸、二叩、三吸的方法进行吸痰，注意进食30min内避免吸痰。吸痰时使用一次性吸痰管，评估痰液分度，适当湿化痰液[2]，若发现痰液黏稠上报主管医师，视情况给予化痰药物处理。
1.2.2 体位护理干预
仰卧位容易导致反流误吸，故可采取半卧位，定期协助患者翻身、叩背，促使痰液咳出或引流出，如若翻身、叩背处理仍旧无法咳出痰液的，给予适当化痰药物。
1.2.3 呼吸机管路护理
呼吸机管路或集水瓶的冷凝水，应避免倒流入肺，并定期排空、消毒收集瓶。使用一次性管路与细菌过滤器，每隔24～48h更换1次，将集水杯置于呼吸机管路最低部，统一消毒处理，调整体位时需注意防止冷凝水倒流。
1.2.4 鼻饲护理
鼻饲前先吸痰，检查胃内是否存在潴留，腹部肠鸣音消失或胃潴留量>150ml，暂停鼻饲，并适当延长间隔时间。鼻饲液的选择一般自低至高，温度控制在40～41℃，速度由慢至快，避免胃肠功能紊乱导致腹胀腹泻。鼻饲时若无禁忌这，应将床头抬高40～60°。鼻饲后30min内保持半卧位，不可进行不必要的翻身、叩背及吸痰等。
患者进食时采取半卧位，少量多餐，鼻饲时注意将气囊充气，喂食过程中避免吸痰。
1.2.5 每日唤醒计划
镇静唤醒指的是每日清晨暂时停止使用镇静药，试行脱机、拔管。采取自主呼吸试验行脱机筛查，便于重新评估病情，并评价脱机指数。对于心肺功能较稳定的患者，拔管脱机试验顺利的，可脱机处理，不顺利者，则次日再行脱机唤醒试验。唤醒期间内，加强护理人员观察与评估，避免发生人机对抗或意外拔管等。
1.3 观察指标
比较两组患者VAP发生率以及机械通气时间。
1.4 统计分析
应用统计学软件Spss13.0处理数据，计量资料采取t检验，计数资料采取x2检验，显著性水平σ=0.05。
2. 结果
观察组VAP发生率为9.52%，对照组为39.68%，观察组明显低于对照组，两组比较差异显著（P<0.01），观察组机械通气时间为（12.19±3.42）d，对照组为（18.75±4.75）d，观察组明显短于对照组，两组比较差异显著（P<0.01），具体见表1。
表1 两组患者VAP发生率及机械通气时间比较
3. 讨论
随着机械通气在ICU病房的广泛使用，VAP成为机械通气患者最常见的严重并发症之一。ICU使用呼吸机治疗的患者病情一般都比较严重，由于长期卧床，患者的气道清除能力下降，咳嗽及吞咽功能受限，口腔分泌物无法吐出或咽下，一旦出现惊厥、抽搐等症状，呼吸肌痉挛与松弛交替，极易引发误吸与反流，导致口腔与胃肠道正常菌群异位，引发VAP[3]。VAP患者的肺部感染程度和病情的严重程度呈正相关，治疗起来较为困难，也是导致通气治疗失败的首要因素。
对于ICU机械通气治疗的患者采取常规护理干预，往往效果欠佳，本研究采取呼吸机集束化护理起到了满意疗效，患者的VAP发生率显著降低，且机械通气时间明显缩短。呼吸机集束化护理作为主动预防性护理干预措施，相较于常规护理更具针对性与目的性[4]。集束化护理时，恰当的气道湿化能有效防止因气道湿化不足导致的吸痰困难，减少肺部感染，同时能防止因气道湿化过度导致的黏膜水肿，进而引起气道狭窄，使呼吸道阻力增加。加强口腔护理可有效减少细菌定植，避免口咽部细菌下行引发VAP。鼻饲时采取有效的护理干预措施，可防止胃内容物反流，此外注意保持鼻饲管畅通，防止频繁更换增加感染风险。此外，在整个护理干预过程中，要严格无菌操作，最大限度降低VAP发生的风险。在实施上述针对性护理干预外，及早脱机，缩短上机时间十分必要，对于减少VAP的发生具有积极意义。
综上所述，呼吸机集束化护理干预能有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率，减少机械通气时间与各种不良反应，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 谭景予，陈锦秀.呼吸机相关性肺炎集束化护理方案的制订与管理[J].中华护理杂志，2011，46（7）：731-733.
[2] 李彦平，韩新宏，付志梅.采取不同吸痰方式对呼吸机相关性肺炎的影响[J].护理实践与研究，2011，8（1）：48-49.
[3] 黄淑萍，吴惠娴，曾顺芳，等.集束化护理对呼吸机相关性肺炎的影响[J].中国实用医药，2012，7（20）：197-198.
[4] 环晓锋，杜娟，吴春燕.集束化护理在呼吸机相关性肺炎中的运用研究[J].实用临床医药杂志，2011，15（22）：71-73.