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【摘要】 目的 探讨极低出生体质量儿VLBW的救治措施,降低其病死率。 方法 对2002年至2007年在本院54例VLBW病例进行回顾性分析。 结果 在54例VLBW中,都存在一种或多种并发症,死亡15例,死亡率27.7%。 结论 在VLBW的管理上,应加强呼吸管理,感染控制及营养支持,及早发现治疗并发症,可降低VLBW死亡率。
出生体质量在1000~1499 g之间的早产儿称为极低出生体质量儿(VLBW)。VLBW各器官发育不成熟,生活力低下易发生各种并发症,死亡率极高,如何降低死亡率,提高其存活率与生存质量是儿科医师共同关注的问题。本院NICU2002年1月至2007年1月共收治VLBW54例,现将临床情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男34例,女20例,胎龄≤28周3例,28~32周28例,32~36周19例,36~37周4例,平均胎龄31.6周,出生体质量800~1000 g 6例,1001~1300 g 12例,1301~1500 g 36例,平均出生体质量1320 g。入院日龄最早生后10 min,最晚18 h,平均3 h。
1.2 护理与治疗
1.2.1 体温管理 入院时大部分患儿均有低体温,入院后根据患儿体重,出生天数设定箱温,使其体温维持在36.5℃~37.0℃。
1.2.2 呼吸管理 入院后予以经皮测血氧饱和度,低于90%者予以头罩或鼻导管吸氧,出现呼吸暂停者予以弹足底及托背刺激,严重者用氨茶碱5 mg/(kg•d),静脉滴注后改为2 mg/(kg•次),2次/d维持,纳络酮0.01~0.05 mg/(kg•h),微泵维持4~6 h,反复呼吸暂停者予以无创CPAP呼吸支持,必要时予以肺泡表面活性物质替代治疗。
1.2.3 喂养与营养 生后第1天不能肠道喂养者液体量给5%葡萄糖液60ml/kg,用输液泵24 h维持,生后第2天加用小儿氨基酸0.5~1.0 g/(kg•d),每天递增0.5 g/(kg•d),第3~5天加用20%脂肪乳注射液,剂量0.5 g/(kg•d),每日递增0.5 g/(kg•d),逐渐增至2~2.5 g/(kg•d),至肠道喂养时停用,生后1~2 d内尽早予以肠道喂养,采用早产儿配方奶,经口吸吮或鼻饲。
1.2.4 预防感染 NICU室内空气每天应用肯格王牌消毒机动态消毒3次,1~2 h/次,暖箱,水槽每天清水擦拭,使用后终末消毒,医护人员每次接触患儿前后应用消毒液洗手,有感染者及时作药敏培养,选择有效抗生素,加用静脉丙种球蛋白治疗。
1.2.5 预防核黄疸 患儿血清胆红素达171umol/l时及时予以蓝光照射,补充白蛋白1 g/kg,及口服鲁米那片5 mg/kg。
1.2.6 早期干预 极低出生体质量儿易发生颅内出血及脑室周围白质软化,早期应用脑活素,10 d为1疗程,病情稳定后予以红色气球,听音乐,接触等干预,防止神经系统后遗症。
1.2.7 其他 有硬肿症者予以改善循环及维生素E胶丸局部按摩,及时纠正电解质紊乱及贫血。
2 结果
2.1 转归 54例极低出生体质量儿中,并发新生儿窒息12例,硬肿症26例,呼吸暂停28例,颅内出血6例,高胆红素血症22例,贫血12例,新生儿肺透明膜病6例,感染36例,肺出血4例。死亡15例,死亡率27.7%,未愈自动出院6例,好转出院10例,治愈23例,治愈好转率61.1%.
2.2 死亡原因 直接死亡原因中,新生儿窒息4例,呼吸窘迫综合征3例,新生儿持续肺动脉高压3例,重症感染3例,肺出血,弥散性血管内凝血各1例。
3 讨论
近年来围生学的发展,监护技术的提高及随着呼吸管理与营养喂养管理的改进,VLBW的存活率增高,文献报道达66.6%~95%[2]。早产儿,低出生体重儿的胎龄越小,体重越低,死亡率越高[3]。如何加强VLBW的管理与并发症的防治,仍是我国新生儿医学,围生医学重要任务之一。 VLBW呼吸系统合并症的发生率高且严重,出生时窒息,呼吸窘迫综合征是引起VLBW死亡的主要原因。我院NICU对于出生后出现呻吟,呼吸困难症状患儿采用新型鼻塞持续气道正压通气,早期治疗,明显减少了气管插管机会及其他并发症的发生,缩短了住院时间,降低死亡率。
感染是VLBW管理中的一个关口,也是致死的主要原因之一。如何控制感染,尤其是院内感染,是提高VLBW的关键。许多患儿感染时症状并不明显,有时体温稍许波动,吃奶减少及反应差,硬肿等出现,均提示感染可能,选择敏感抗生素,应用静脉丙种球蛋白治疗早产儿重症感染,疗效满意,可降低死亡率[4]。
早期营养支持是提高VLBW成活率的一个重环节。全面有效的营养可以提高VLBW婴儿的存活率和生活质量,肠内营养可以提供全面的营养[5]。早期微量喂养和非营养性吸允有助于胃肠道组织结构的完整及消化功能的成熟,能提高胃肠激素水平[6]。笔者对病情相对稳定的早产儿,给予早期鼻饲配方奶,并采用微量间歇喂养的方法,有胃潴留者加用胃动力药,收效较好[7]。
颅内出血,脑室周围白质软化是影响VLBW的远期预后的严重并发症,早期予以脑细胞活化剂,扶触及视,听觉刺激能改善其预后,此外,预防晚期代谢性酸中毒及时纠正贫血也是提高其生活质量的一个措施。
本院极VLBW存活率不断提高,死亡率下降,呼吸管理,感染控制及营养支持至关重要。产儿科医师互相协作,及早判断处理胎儿宫内窘迫,早期复苏,加强呼吸管理,及早发现治疗并发症,给予早期干预,可降低VLBW死亡率,提高生存质量。
参 考 文 献
[1] 王永生,程云威,李素蕊.极低出生体重儿的管理及围生窒息相关因素分析.小儿急救医学,2003,02:110-111.
[2] 刘兰梅,李立新.极低出生体重儿62例临床分析.新生儿杂志,2004,6:273-276.
[3] 韩玉昆.极低出生体重儿管理与预后.中华儿科杂志,1998,26(4):214.
[4] 乔继冰,周保安,朱娟.静脉注射丙种球蛋白治疗早产儿重症感染等50例.实用儿科临床杂志,2006,21(22):1553.
[5] 翟尔力,苏卫东.滴服喂养和胃管喂养在极低出生体重儿中的应用.中国新生儿杂志,2006,21(2):65-67.
[6] 沈汉玲.早产儿早期微量喂养81例.实用儿科临床杂志,2006,21(22):1596-1597.
[7] 李志华,陈超,姚明珠.超低出生体重儿45例临床资料分析.临床儿科杂志,2005,23(6):375-382.
出生体质量在1000~1499 g之间的早产儿称为极低出生体质量儿(VLBW)。VLBW各器官发育不成熟,生活力低下易发生各种并发症,死亡率极高,如何降低死亡率,提高其存活率与生存质量是儿科医师共同关注的问题。本院NICU2002年1月至2007年1月共收治VLBW54例,现将临床情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男34例,女20例,胎龄≤28周3例,28~32周28例,32~36周19例,36~37周4例,平均胎龄31.6周,出生体质量800~1000 g 6例,1001~1300 g 12例,1301~1500 g 36例,平均出生体质量1320 g。入院日龄最早生后10 min,最晚18 h,平均3 h。
1.2 护理与治疗
1.2.1 体温管理 入院时大部分患儿均有低体温,入院后根据患儿体重,出生天数设定箱温,使其体温维持在36.5℃~37.0℃。
1.2.2 呼吸管理 入院后予以经皮测血氧饱和度,低于90%者予以头罩或鼻导管吸氧,出现呼吸暂停者予以弹足底及托背刺激,严重者用氨茶碱5 mg/(kg•d),静脉滴注后改为2 mg/(kg•次),2次/d维持,纳络酮0.01~0.05 mg/(kg•h),微泵维持4~6 h,反复呼吸暂停者予以无创CPAP呼吸支持,必要时予以肺泡表面活性物质替代治疗。
1.2.3 喂养与营养 生后第1天不能肠道喂养者液体量给5%葡萄糖液60ml/kg,用输液泵24 h维持,生后第2天加用小儿氨基酸0.5~1.0 g/(kg•d),每天递增0.5 g/(kg•d),第3~5天加用20%脂肪乳注射液,剂量0.5 g/(kg•d),每日递增0.5 g/(kg•d),逐渐增至2~2.5 g/(kg•d),至肠道喂养时停用,生后1~2 d内尽早予以肠道喂养,采用早产儿配方奶,经口吸吮或鼻饲。
1.2.4 预防感染 NICU室内空气每天应用肯格王牌消毒机动态消毒3次,1~2 h/次,暖箱,水槽每天清水擦拭,使用后终末消毒,医护人员每次接触患儿前后应用消毒液洗手,有感染者及时作药敏培养,选择有效抗生素,加用静脉丙种球蛋白治疗。
1.2.5 预防核黄疸 患儿血清胆红素达171umol/l时及时予以蓝光照射,补充白蛋白1 g/kg,及口服鲁米那片5 mg/kg。
1.2.6 早期干预 极低出生体质量儿易发生颅内出血及脑室周围白质软化,早期应用脑活素,10 d为1疗程,病情稳定后予以红色气球,听音乐,接触等干预,防止神经系统后遗症。
1.2.7 其他 有硬肿症者予以改善循环及维生素E胶丸局部按摩,及时纠正电解质紊乱及贫血。
2 结果
2.1 转归 54例极低出生体质量儿中,并发新生儿窒息12例,硬肿症26例,呼吸暂停28例,颅内出血6例,高胆红素血症22例,贫血12例,新生儿肺透明膜病6例,感染36例,肺出血4例。死亡15例,死亡率27.7%,未愈自动出院6例,好转出院10例,治愈23例,治愈好转率61.1%.
2.2 死亡原因 直接死亡原因中,新生儿窒息4例,呼吸窘迫综合征3例,新生儿持续肺动脉高压3例,重症感染3例,肺出血,弥散性血管内凝血各1例。
3 讨论
近年来围生学的发展,监护技术的提高及随着呼吸管理与营养喂养管理的改进,VLBW的存活率增高,文献报道达66.6%~95%[2]。早产儿,低出生体重儿的胎龄越小,体重越低,死亡率越高[3]。如何加强VLBW的管理与并发症的防治,仍是我国新生儿医学,围生医学重要任务之一。 VLBW呼吸系统合并症的发生率高且严重,出生时窒息,呼吸窘迫综合征是引起VLBW死亡的主要原因。我院NICU对于出生后出现呻吟,呼吸困难症状患儿采用新型鼻塞持续气道正压通气,早期治疗,明显减少了气管插管机会及其他并发症的发生,缩短了住院时间,降低死亡率。
感染是VLBW管理中的一个关口,也是致死的主要原因之一。如何控制感染,尤其是院内感染,是提高VLBW的关键。许多患儿感染时症状并不明显,有时体温稍许波动,吃奶减少及反应差,硬肿等出现,均提示感染可能,选择敏感抗生素,应用静脉丙种球蛋白治疗早产儿重症感染,疗效满意,可降低死亡率[4]。
早期营养支持是提高VLBW成活率的一个重环节。全面有效的营养可以提高VLBW婴儿的存活率和生活质量,肠内营养可以提供全面的营养[5]。早期微量喂养和非营养性吸允有助于胃肠道组织结构的完整及消化功能的成熟,能提高胃肠激素水平[6]。笔者对病情相对稳定的早产儿,给予早期鼻饲配方奶,并采用微量间歇喂养的方法,有胃潴留者加用胃动力药,收效较好[7]。
颅内出血,脑室周围白质软化是影响VLBW的远期预后的严重并发症,早期予以脑细胞活化剂,扶触及视,听觉刺激能改善其预后,此外,预防晚期代谢性酸中毒及时纠正贫血也是提高其生活质量的一个措施。
本院极VLBW存活率不断提高,死亡率下降,呼吸管理,感染控制及营养支持至关重要。产儿科医师互相协作,及早判断处理胎儿宫内窘迫,早期复苏,加强呼吸管理,及早发现治疗并发症,给予早期干预,可降低VLBW死亡率,提高生存质量。
参 考 文 献
[1] 王永生,程云威,李素蕊.极低出生体重儿的管理及围生窒息相关因素分析.小儿急救医学,2003,02:110-111.
[2] 刘兰梅,李立新.极低出生体重儿62例临床分析.新生儿杂志,2004,6:273-276.
[3] 韩玉昆.极低出生体重儿管理与预后.中华儿科杂志,1998,26(4):214.
[4] 乔继冰,周保安,朱娟.静脉注射丙种球蛋白治疗早产儿重症感染等50例.实用儿科临床杂志,2006,21(22):1553.
[5] 翟尔力,苏卫东.滴服喂养和胃管喂养在极低出生体重儿中的应用.中国新生儿杂志,2006,21(2):65-67.
[6] 沈汉玲.早产儿早期微量喂养81例.实用儿科临床杂志,2006,21(22):1596-1597.
[7] 李志华,陈超,姚明珠.超低出生体重儿45例临床资料分析.临床儿科杂志,2005,23(6):375-382.