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摘 要 目的：探讨血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)缬沙坦降压的同时对胰岛素抵抗(IR)的影响。方法：入选非肥胖1～2级高血压患者142例，随机分为缬沙坦组76例，硝苯地平组66例，观察治疗前后血压(BP)、空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(Fins)，计算胰岛素作用指数(IAI)。结果：两组治疗后血压均较治疗前明显改善(P＜0.05)；治疗前后及组间血糖差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗前Fins明显升高，IAI降低(P＜0.05)，治疗后缬沙坦组Fins水平下降，IAI较治疗前明显改善(P＜0.05)，与硝苯地平组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。而硝苯地平组Fins、IAI治疗前后无明显变化(P＞0.05)。结论：缬沙坦在降压的同时可以明显改善IR，对预防非肥胖性高血压患者新发生糖尿病及心血管事件有重要的作用，应引起临床重视。
关键词 缬沙坦 高血压病 胰岛素抵抗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.013
胰岛素抵抗(IR)及继发于IR的高胰岛素血症是高血压病发生的独立危险因素，近来对高血压病与IR关系的研究已引起临床关注。控制血压的同时改善IR是降低高血压并发症的关键。多数研究认为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可以改善IR，β-受体阻滞剂、钙拮抗剂对IR则无影响，而血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)对IR的影响研究较少。本文探討缬沙坦(ARB)在降压的同时对IR的影响。
资料与方法
我院2006年3月～2008年1月门诊1～2级高血压患者142例(非肥胖，体重指数BMI＜25kg/m2，平均体重56±6kg)，男82例，女60例，年龄31～72(46±10)岁。所选病例均符合2005年中国高血压治疗指南规定的诊断标准［1］，除外继发性高血压病及糖尿病、冠心病、肝肾功能不全、房室传导阻滞、支气管哮喘病、药物过敏等合并症。随机分为两组，其中缬沙坦组76例，硝苯地平组66例。两组患者的年龄、性别、体重指数、病情及相关指标差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
诊断方法：缬沙坦组口服缬沙坦胶囊80mg，晨起1次顿服。硝苯地平组口服硝苯地平缓释片10mg，晨起及睡前各口服1次，疗程均为6个月。
观察指标：血压(BP)、空腹血糖(FDG)、空腹胰岛素(Fins)及胰岛素作用指数(IAI)。要求患者入选当日及每月1次，共治疗和观察6个月。测血压取坐位，休息15分钟以上，用台式血压计测量右上肢肱动脉血压3次，取其平均值。空腹血糖(FPG)测定采用葡萄糖氧化酶法，空腹胰岛素(Fins)测定采用放免法，胰岛素敏感指数采用胰岛素作用指数(IAI)来表示IR。IAI=1/［FPG(mmol/L)×Fins(mv/L)］，Fins数值越大IR越严重，反之越轻。
统计学方法：使用SPSS11.5 统计软件进行分析，计量资料以X±S表示，组间比较采用t检验，计数资料采用X2检验。
结 果
两组治疗后血压均较治疗前明显改善(P＜0.05＝，治疗前后及组间血糖比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗前Fins明显升高，IAI降低(P＜0.05＝；治疗后缬沙坦组Fins明显下降，IAI较治疗前明显改善(P＜0.05＝，与硝苯地平组比较差异均有统计学意义(P＜0.05＝。而硝苯地平组Fins、IAI治疗前后无明显变化(P＞0.05)，结果见表1。
讨 论
缬沙坦是一种高度AT1选择性的ARB，阻断肾素-血管紧张素系统(RAS)而发挥降压作用同时，降低交感神经兴奋性，进而改善糖代谢。已有研究表明，ACEI尤其是卡托普利可改善IR，噻嗪类利尿剂、β-受体阻滞剂可加重IR，而钙拮抗剂对IR无影响。故本文选择硝苯地平作为对照组来观察缬沙坦在降压的同时对IR的影响。结果显示治疗6个月后，缬沙坦组较硝苯地平组显著降低胰岛素水平，明显改善IAI，提示缬沙坦在降压治疗的同时，也具有改善IR和预防新发糖尿病的作用，与文献报道一致［2］。其机制可能为骨骼肌葡萄糖运转增强所致，而长期服用ARB对骨骼肌葡萄糖运转的作用与葡萄糖转运蛋白4(GluT4)表达增强相关［3］。骨骼肌主要通过毛细血管摄取和利用葡萄糖，是葡萄糖氧化利用的主要器官，IR是指胰岛素敏感组织和细胞，如肝脏、骨骼肌、脂肪细胞等对胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用效能降低的一种病理状态。IR产生的机制是交感神经激活后，使外周血管收缩，骨骼肌周围的毛细血管床关闭，引起血供减少，导致葡萄糖和胰岛素进入骨骼肌组织减少，使葡萄糖的摄取和利用减少，从而引起血糖升高，迫使胰岛细胞分泌更多的胰岛素而引起IR。IR测定的“金标准”一般认为是高胰岛素正常血糖钳夹试验(钳夹法)［4］。但操作复杂、费用昂贵，国内外现已较少应用。应用较多的是IAI［5］，缬沙坦治疗糖尿病小鼠增强了胰岛素信号级联反应，进而促进GluT4膜转位，并能降低骨骼肌内肿瘤坏死因子(TNF-α)表达及超氧阴离子的产生，从而增强葡萄糖的吸收作用，进而改善胰岛素敏感性［6］。本研究也证实，无论是轻或中度高血压患者，胰岛素敏感性均降低，使用缬沙坦治疗后，胰岛素敏感性显著提高。对ARB扩张血管及改善胰岛素抵抗学说提供了支持。对高血压病患者而言，兼顾有效降压的近期疗效和改善预后的远期疗效才是抗高血压治疗的最佳选择。ARB降压同时对IR的改善应引起临床医师的关注。
参考文献
1 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南.高血压杂志,2005,13(增刊):2-41.
2 彭晖.糖尿病合并高血压的降压治疗.中国全科医学,2004,7(10):722.
3 HenriksenEJ,Jacob S,Kinnick TR,et al.ACE inhibition and glucose transport in insulin resisrant muscle:Roles of bradykinin and nitric oxide.Am JPhysiol,1999,277(lpt2):332.
4 李玲.用葡萄糖钳夹技术评价各种简易胰岛素抵抗指数计算公式.中华糖尿病杂志,2007,15(12):708-710.
5 李光伟,潘孝仁,等.检测人群胰岛素敏感性的一项新指标.中华内科杂志,1993,32(10):656-660.
6 Shiuchi T,Iwai M,Li HS,et al.Angiotensin Ⅱ trpe-Ⅰ receptor valsartan enhances insulin sensitivity in skeletal muscles of diabetic mice.Hypertension,2004,43(10):1003-1010.
关键词 缬沙坦 高血压病 胰岛素抵抗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.013
胰岛素抵抗(IR)及继发于IR的高胰岛素血症是高血压病发生的独立危险因素，近来对高血压病与IR关系的研究已引起临床关注。控制血压的同时改善IR是降低高血压并发症的关键。多数研究认为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可以改善IR，β-受体阻滞剂、钙拮抗剂对IR则无影响，而血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)对IR的影响研究较少。本文探討缬沙坦(ARB)在降压的同时对IR的影响。
资料与方法
我院2006年3月～2008年1月门诊1～2级高血压患者142例(非肥胖，体重指数BMI＜25kg/m2，平均体重56±6kg)，男82例，女60例，年龄31～72(46±10)岁。所选病例均符合2005年中国高血压治疗指南规定的诊断标准［1］，除外继发性高血压病及糖尿病、冠心病、肝肾功能不全、房室传导阻滞、支气管哮喘病、药物过敏等合并症。随机分为两组，其中缬沙坦组76例，硝苯地平组66例。两组患者的年龄、性别、体重指数、病情及相关指标差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
诊断方法：缬沙坦组口服缬沙坦胶囊80mg，晨起1次顿服。硝苯地平组口服硝苯地平缓释片10mg，晨起及睡前各口服1次，疗程均为6个月。
观察指标：血压(BP)、空腹血糖(FDG)、空腹胰岛素(Fins)及胰岛素作用指数(IAI)。要求患者入选当日及每月1次，共治疗和观察6个月。测血压取坐位，休息15分钟以上，用台式血压计测量右上肢肱动脉血压3次，取其平均值。空腹血糖(FPG)测定采用葡萄糖氧化酶法，空腹胰岛素(Fins)测定采用放免法，胰岛素敏感指数采用胰岛素作用指数(IAI)来表示IR。IAI=1/［FPG(mmol/L)×Fins(mv/L)］，Fins数值越大IR越严重，反之越轻。
统计学方法：使用SPSS11.5 统计软件进行分析，计量资料以X±S表示，组间比较采用t检验，计数资料采用X2检验。
结 果
两组治疗后血压均较治疗前明显改善(P＜0.05＝，治疗前后及组间血糖比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗前Fins明显升高，IAI降低(P＜0.05＝；治疗后缬沙坦组Fins明显下降，IAI较治疗前明显改善(P＜0.05＝，与硝苯地平组比较差异均有统计学意义(P＜0.05＝。而硝苯地平组Fins、IAI治疗前后无明显变化(P＞0.05)，结果见表1。
讨 论
缬沙坦是一种高度AT1选择性的ARB，阻断肾素-血管紧张素系统(RAS)而发挥降压作用同时，降低交感神经兴奋性，进而改善糖代谢。已有研究表明，ACEI尤其是卡托普利可改善IR，噻嗪类利尿剂、β-受体阻滞剂可加重IR，而钙拮抗剂对IR无影响。故本文选择硝苯地平作为对照组来观察缬沙坦在降压的同时对IR的影响。结果显示治疗6个月后，缬沙坦组较硝苯地平组显著降低胰岛素水平，明显改善IAI，提示缬沙坦在降压治疗的同时，也具有改善IR和预防新发糖尿病的作用，与文献报道一致［2］。其机制可能为骨骼肌葡萄糖运转增强所致，而长期服用ARB对骨骼肌葡萄糖运转的作用与葡萄糖转运蛋白4(GluT4)表达增强相关［3］。骨骼肌主要通过毛细血管摄取和利用葡萄糖，是葡萄糖氧化利用的主要器官，IR是指胰岛素敏感组织和细胞，如肝脏、骨骼肌、脂肪细胞等对胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用效能降低的一种病理状态。IR产生的机制是交感神经激活后，使外周血管收缩，骨骼肌周围的毛细血管床关闭，引起血供减少，导致葡萄糖和胰岛素进入骨骼肌组织减少，使葡萄糖的摄取和利用减少，从而引起血糖升高，迫使胰岛细胞分泌更多的胰岛素而引起IR。IR测定的“金标准”一般认为是高胰岛素正常血糖钳夹试验(钳夹法)［4］。但操作复杂、费用昂贵，国内外现已较少应用。应用较多的是IAI［5］，缬沙坦治疗糖尿病小鼠增强了胰岛素信号级联反应，进而促进GluT4膜转位，并能降低骨骼肌内肿瘤坏死因子(TNF-α)表达及超氧阴离子的产生，从而增强葡萄糖的吸收作用，进而改善胰岛素敏感性［6］。本研究也证实，无论是轻或中度高血压患者，胰岛素敏感性均降低，使用缬沙坦治疗后，胰岛素敏感性显著提高。对ARB扩张血管及改善胰岛素抵抗学说提供了支持。对高血压病患者而言，兼顾有效降压的近期疗效和改善预后的远期疗效才是抗高血压治疗的最佳选择。ARB降压同时对IR的改善应引起临床医师的关注。
参考文献
1 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南.高血压杂志,2005,13(增刊):2-41.
2 彭晖.糖尿病合并高血压的降压治疗.中国全科医学,2004,7(10):722.
3 HenriksenEJ,Jacob S,Kinnick TR,et al.ACE inhibition and glucose transport in insulin resisrant muscle:Roles of bradykinin and nitric oxide.Am JPhysiol,1999,277(lpt2):332.
4 李玲.用葡萄糖钳夹技术评价各种简易胰岛素抵抗指数计算公式.中华糖尿病杂志,2007,15(12):708-710.
5 李光伟,潘孝仁,等.检测人群胰岛素敏感性的一项新指标.中华内科杂志,1993,32(10):656-660.
6 Shiuchi T,Iwai M,Li HS,et al.Angiotensin Ⅱ trpe-Ⅰ receptor valsartan enhances insulin sensitivity in skeletal muscles of diabetic mice.Hypertension,2004,43(10):1003-1010.