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【摘要】 目的：评价经尿道电切术治疗膀胱浅表性肿瘤的临床疗效及安全性。方法：对本院收治的72例膀胱浅表性肿瘤患者术前予以前列腺、膀胱、输尿管超声及CT检查及含静脉肾盂造影检查，并在膀胱镜下肿瘤组织活检后在连续硬膜外麻醉或腰麻下予以经尿道膀胱肿瘤电切术。术后采用40 mg丝裂霉素进行灌洗。结果：72例患者手术均获成功，平均手术时间为（39.5±6.3）min。术中、术后未出现膀胱穿孔、明显出血等情况。随访1～3年，复发11例，9例予以第2次经尿道膀胱肿瘤电切除术后未再复发，另2例患者因肿瘤出现进展而予以全膀胱根治性切除术。72例患者随访至2012年3月，未出现死亡病例。结论：经尿道膀胱肿瘤电切术创伤小、操作简单，在治疗膀胱浅表性肿瘤过程中手术时间短，且术中及术后出血少，安全性好，并发症少，值得推广应用。
【关键词】 浅表性肿瘤； 膀胱； 电切术； 经尿道； 疗效； 安全性
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.05.082
膀胱肿瘤在我国泌尿系肿瘤中比较常见，约占全部恶性肿瘤的2.5%～4.1%，其中膀胱肿瘤约有75%的患者为浅表性膀胱肿瘤，在浅表性肿瘤中，约有85%～95%的患者为移行细胞癌[1]。临床上一般通过外科手术进行治疗，但术后复发率较高，因此，寻找一种安全有效的外科治疗手段尤为重要。而对膀胱浅表性肿瘤的治疗方案需要针对肿瘤的分期及分级进行综合考虑[2]。为探讨膀胱浅表性肿瘤更为安全有效的治疗方法，现选择本院2007年2月-2010年2月收治的72例膀胱浅表性肿瘤患者予以经尿道膀胱肿瘤电切术，治疗效果满意，安全性较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院收治的72例膀胱浅表性肿瘤患者，其中男45例，女27例，年龄31～79岁，平均（57.3±6.2）岁。72例患者中65例患者因小便时可见肉眼血尿前来就诊，余7例患者为单位体检时发现。其中单发性肿瘤为61例，多发性肿瘤为11例，肿瘤直径为0.7～4.2 cm，67例带蒂。
1.2 方法 为全面了解患者肾功能及是否存在泌尿系梗阻情况，72例患者均于术前行前列腺、膀胱、输尿管超声及CT检查及含静脉肾盂造影检查。术前常规予以膀胱镜下肿瘤组织活检，结果显示，63例为膀胱移行细胞癌，约占87.5%，9例为膀胱移行细胞乳头状瘤，约占12.5%。全部患者均在连续硬膜外麻醉或腰麻下予以经尿道膀胱肿瘤电切术。术中所用德国WOLF电切镜系统，采用5%的葡萄糖注射液对患者进行缓慢持续的冲洗，对合并糖尿病的患者换用5%的甘露醇对膀胱进行冲洗。为维持术前清晰，需保持膀胱半充盈状态。手术过程中先予以电切环对肿瘤体至瘤体根部进行反复切割，直至切至膀胱浅肌层，并对肿瘤基底周围范围1～2 cm的正常膀胱黏膜至膀胱浅肌层进行小心切除，电切的功率设置为120 W，电凝的功率设置为80 W。而对于左右侧壁肿瘤则将电凝功率设置为50 W左右，对瘤体外周1.5 cm处的膀胱黏膜进行环绕间断点灼，切除至膀胱正常浅肌层。术后均留置三腔气囊导尿管，并对膀胱进行持续常规冲洗24～36 h，尿管留置72～96 h。并采用40 mg丝裂霉素进行灌洗保留2 h。灌注方法：嘱患者将膀胱排空后，予以40 mg丝裂霉素+20 ml 5%葡萄糖进行灌注，并要求患者卧床，并往各个方向进行翻身，使膀胱壁能充分接触药物。术后7 d膀胱内灌注丝裂霉素40 mg，每周1次，共持续8周，之后每月1次，使用2年。
2 结果
72例患者经尿道膀胱肿瘤电切术均获成功。手术时间为27～68 min，平均（39.5±6.3）min。术中未出现膀胱穿孔、明显出血等情况，术后亦无明显膀胱出血等症状。全部患者均予以术后随访，随访时间为1～3年，其中11例患者出现术后复发，其中9例予以第2次经尿道膀胱肿瘤电切除术后未再复发，另2例患者因肿瘤出现进展而予以全膀胱根治性切除术。72例患者随访至2012年3月，未出现死亡病例。
3 讨论
膀胱肿瘤患者中约有75%的患者为浅表性肿瘤，以往通常予以膀胱部分切除术 [3]。而目前，经尿道膀胱肿瘤电切术作为一种新的术式推广较快，其在膀胱浅表性肿瘤特别是低分级肿瘤，此种术式联合术后膀胱灌注丝裂霉素治疗，可使患者的治愈率大大提高。有研究显示，将膀胱部分切除术及经尿道膀胱肿瘤电切术的治疗效果进行对比研究，术后患者的5年存活率及肿瘤复发率情况，经尿道膀胱肿瘤电切术的效果显著优于膀胱部分切除术[4]。且膀胱浅表性肿瘤易于复发，过去的膀胱部分切除术创伤大，并发症发生率高，且易出现创口种植等情况，复发率较高，且复发后再次手术使手术的难度系数大幅上升。而经尿道膀胱肿瘤电切术创伤小，患者康复快，当出现复发情况时，可再进行2次或多次电切，使患者的痛苦大大减少，并使膀胱的功能得到保留。本文研究中，72例患者手术全获成功，61例患者术后未出现复发情况，治愈率为84.7%。11例复发患者中，9例予以2次电切后未出现复发。余2例患者因肿瘤出现进展而予以全膀胱根治性切除术。
经尿道膀胱肿瘤电切术的选择需要根据膀胱肿瘤的病理分期、分型，单发或多发，初次或复发及患者的其他合并症及个体情况。通常为上膀胱镜能够到达的低分级（Ⅰ-Ⅱ级分化的移行细胞癌）分期（Tis、Ta、T1、T2肿瘤）的膀胱浅表性肿瘤可以作为经尿道膀胱肿瘤电切术的适应证[3]。其中以肿瘤体积较小、单发带蒂及基底范围较小的膀胱浅表性肿瘤可将经尿道膀胱肿瘤电切术作为首选术式。而肿瘤带蒂且基底范围较小但肿瘤体积较大、肿瘤体积较小但多发且基底范围较广的膀胱浅表性肿瘤可作为次选术式。而肿瘤体积大且基底浸润程度高或发生血管、淋巴管转移的患者不宜采用此种术式。
在实施经尿道膀胱肿瘤电切术前，需要对膀胱肿瘤的部位、形态、大小、单发或多发情况进行仔细观察和了解。术中对于多发性膀胱肿瘤需要对最高位肿瘤进行切除，尤其是肿瘤部位处于顶壁者。若较难电切顶壁肿瘤，可对耻骨进行压迫，使肿瘤处于手术区域。在术中电切时，膀胱灌注速度应减缓，防止由于膀胱过度充盈而导致膀胱发生穿孔。在对膀胱侧壁肿瘤进行电切时，避免对闭孔神经进行刺激而导致内收肌发生收缩，从而引起膀胱壁出现穿孔，严重时可能导致髂血管受损出现大出血等并发症的发生。因此，在对侧壁肿瘤进行电切时，应将电凝功率维持在50 w左右，并在肿瘤周围1.5 cm的膀胱黏膜进行环绕间断点灼切除，直至膀胱正常浅肌层。本文研究中，采用此种手段后，无一例患者出现膀胱穿孔情况。而对于患者输尿管开口附近出现的肿瘤，可对肿瘤及输尿管壁内段进行电切，但对输尿管内段电切的长度需少于其长度的1/3，但要防止烧灼而引起输尿管开口发生狭窄。
有文献报道显示，术后采用膀胱定期灌注化疗可显著降低膀胱肿瘤术后复发率，成为患者手术预后的重要影响因素[5-6]。膀胱内灌注化疗药物可以有效预防和延缓肿瘤的复发及进展，对残余膀胱肿瘤及膀胱原位癌存在一定的消除作用。因化疗药物对细胞周期存在特异性，因此，多次灌注的效果显著优于单次灌注。且膀胱灌注可使全身吸收较少，副反应小。本文研究中采用丝裂霉素进行灌注，术后复发率低，且价格经济，患者易于接受。
总之，经尿道电切术操作简单，在治疗膀胱浅表性肿瘤过程中手术时间短，创伤少，安全性好，并发症少，复发率低。但术前应严格把握其手术适应证并严格遵守术中操作规范。
参考文献
[1] Bassi P F， Volpe A， Racioppi M，et al.Methodology of superficial bladder cancer trials： objective evaluation of treatment-the need for standardization[J].Urol Int，2009，83（3）：258-263.
[2] 葛宏，仇明.经尿道黏膜下注射抗癌药物加电切治疗膀胱浅表性肿瘤疗效观察[J].中国医药导报，2008，5（1）：64.
[3] 王海生. 经尿道电切治疗膀胱浅表性肿瘤23例疗效分析[J].基层医学论坛，2008，12（11）：997-998.
[4] Gofrit O N， Shapiro A.Active surveillance of low grade bladder tumors[J]. Arch Ital Urol Androl，2008，80（4）：132-135.
[5] 吴军.膀胱肿瘤灌注治疗的研究进展[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（17）：2833-2835.
[6] 邹建安，徐久平，陈久发.67例膀胱浅表性肿瘤术后化疗分析[J].安徽医学，2008，29（3）：278-280.
（收稿日期：2012-10-09） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 浅表性肿瘤； 膀胱； 电切术； 经尿道； 疗效； 安全性
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.05.082
膀胱肿瘤在我国泌尿系肿瘤中比较常见，约占全部恶性肿瘤的2.5%～4.1%，其中膀胱肿瘤约有75%的患者为浅表性膀胱肿瘤，在浅表性肿瘤中，约有85%～95%的患者为移行细胞癌[1]。临床上一般通过外科手术进行治疗，但术后复发率较高，因此，寻找一种安全有效的外科治疗手段尤为重要。而对膀胱浅表性肿瘤的治疗方案需要针对肿瘤的分期及分级进行综合考虑[2]。为探讨膀胱浅表性肿瘤更为安全有效的治疗方法，现选择本院2007年2月-2010年2月收治的72例膀胱浅表性肿瘤患者予以经尿道膀胱肿瘤电切术，治疗效果满意，安全性较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院收治的72例膀胱浅表性肿瘤患者，其中男45例，女27例，年龄31～79岁，平均（57.3±6.2）岁。72例患者中65例患者因小便时可见肉眼血尿前来就诊，余7例患者为单位体检时发现。其中单发性肿瘤为61例，多发性肿瘤为11例，肿瘤直径为0.7～4.2 cm，67例带蒂。
1.2 方法 为全面了解患者肾功能及是否存在泌尿系梗阻情况，72例患者均于术前行前列腺、膀胱、输尿管超声及CT检查及含静脉肾盂造影检查。术前常规予以膀胱镜下肿瘤组织活检，结果显示，63例为膀胱移行细胞癌，约占87.5%，9例为膀胱移行细胞乳头状瘤，约占12.5%。全部患者均在连续硬膜外麻醉或腰麻下予以经尿道膀胱肿瘤电切术。术中所用德国WOLF电切镜系统，采用5%的葡萄糖注射液对患者进行缓慢持续的冲洗，对合并糖尿病的患者换用5%的甘露醇对膀胱进行冲洗。为维持术前清晰，需保持膀胱半充盈状态。手术过程中先予以电切环对肿瘤体至瘤体根部进行反复切割，直至切至膀胱浅肌层，并对肿瘤基底周围范围1～2 cm的正常膀胱黏膜至膀胱浅肌层进行小心切除，电切的功率设置为120 W，电凝的功率设置为80 W。而对于左右侧壁肿瘤则将电凝功率设置为50 W左右，对瘤体外周1.5 cm处的膀胱黏膜进行环绕间断点灼，切除至膀胱正常浅肌层。术后均留置三腔气囊导尿管，并对膀胱进行持续常规冲洗24～36 h，尿管留置72～96 h。并采用40 mg丝裂霉素进行灌洗保留2 h。灌注方法：嘱患者将膀胱排空后，予以40 mg丝裂霉素+20 ml 5%葡萄糖进行灌注，并要求患者卧床，并往各个方向进行翻身，使膀胱壁能充分接触药物。术后7 d膀胱内灌注丝裂霉素40 mg，每周1次，共持续8周，之后每月1次，使用2年。
2 结果
72例患者经尿道膀胱肿瘤电切术均获成功。手术时间为27～68 min，平均（39.5±6.3）min。术中未出现膀胱穿孔、明显出血等情况，术后亦无明显膀胱出血等症状。全部患者均予以术后随访，随访时间为1～3年，其中11例患者出现术后复发，其中9例予以第2次经尿道膀胱肿瘤电切除术后未再复发，另2例患者因肿瘤出现进展而予以全膀胱根治性切除术。72例患者随访至2012年3月，未出现死亡病例。
3 讨论
膀胱肿瘤患者中约有75%的患者为浅表性肿瘤，以往通常予以膀胱部分切除术 [3]。而目前，经尿道膀胱肿瘤电切术作为一种新的术式推广较快，其在膀胱浅表性肿瘤特别是低分级肿瘤，此种术式联合术后膀胱灌注丝裂霉素治疗，可使患者的治愈率大大提高。有研究显示，将膀胱部分切除术及经尿道膀胱肿瘤电切术的治疗效果进行对比研究，术后患者的5年存活率及肿瘤复发率情况，经尿道膀胱肿瘤电切术的效果显著优于膀胱部分切除术[4]。且膀胱浅表性肿瘤易于复发，过去的膀胱部分切除术创伤大，并发症发生率高，且易出现创口种植等情况，复发率较高，且复发后再次手术使手术的难度系数大幅上升。而经尿道膀胱肿瘤电切术创伤小，患者康复快，当出现复发情况时，可再进行2次或多次电切，使患者的痛苦大大减少，并使膀胱的功能得到保留。本文研究中，72例患者手术全获成功，61例患者术后未出现复发情况，治愈率为84.7%。11例复发患者中，9例予以2次电切后未出现复发。余2例患者因肿瘤出现进展而予以全膀胱根治性切除术。
经尿道膀胱肿瘤电切术的选择需要根据膀胱肿瘤的病理分期、分型，单发或多发，初次或复发及患者的其他合并症及个体情况。通常为上膀胱镜能够到达的低分级（Ⅰ-Ⅱ级分化的移行细胞癌）分期（Tis、Ta、T1、T2肿瘤）的膀胱浅表性肿瘤可以作为经尿道膀胱肿瘤电切术的适应证[3]。其中以肿瘤体积较小、单发带蒂及基底范围较小的膀胱浅表性肿瘤可将经尿道膀胱肿瘤电切术作为首选术式。而肿瘤带蒂且基底范围较小但肿瘤体积较大、肿瘤体积较小但多发且基底范围较广的膀胱浅表性肿瘤可作为次选术式。而肿瘤体积大且基底浸润程度高或发生血管、淋巴管转移的患者不宜采用此种术式。
在实施经尿道膀胱肿瘤电切术前，需要对膀胱肿瘤的部位、形态、大小、单发或多发情况进行仔细观察和了解。术中对于多发性膀胱肿瘤需要对最高位肿瘤进行切除，尤其是肿瘤部位处于顶壁者。若较难电切顶壁肿瘤，可对耻骨进行压迫，使肿瘤处于手术区域。在术中电切时，膀胱灌注速度应减缓，防止由于膀胱过度充盈而导致膀胱发生穿孔。在对膀胱侧壁肿瘤进行电切时，避免对闭孔神经进行刺激而导致内收肌发生收缩，从而引起膀胱壁出现穿孔，严重时可能导致髂血管受损出现大出血等并发症的发生。因此，在对侧壁肿瘤进行电切时，应将电凝功率维持在50 w左右，并在肿瘤周围1.5 cm的膀胱黏膜进行环绕间断点灼切除，直至膀胱正常浅肌层。本文研究中，采用此种手段后，无一例患者出现膀胱穿孔情况。而对于患者输尿管开口附近出现的肿瘤，可对肿瘤及输尿管壁内段进行电切，但对输尿管内段电切的长度需少于其长度的1/3，但要防止烧灼而引起输尿管开口发生狭窄。
有文献报道显示，术后采用膀胱定期灌注化疗可显著降低膀胱肿瘤术后复发率，成为患者手术预后的重要影响因素[5-6]。膀胱内灌注化疗药物可以有效预防和延缓肿瘤的复发及进展，对残余膀胱肿瘤及膀胱原位癌存在一定的消除作用。因化疗药物对细胞周期存在特异性，因此，多次灌注的效果显著优于单次灌注。且膀胱灌注可使全身吸收较少，副反应小。本文研究中采用丝裂霉素进行灌注，术后复发率低，且价格经济，患者易于接受。
总之，经尿道电切术操作简单，在治疗膀胱浅表性肿瘤过程中手术时间短，创伤少，安全性好，并发症少，复发率低。但术前应严格把握其手术适应证并严格遵守术中操作规范。
参考文献
[1] Bassi P F， Volpe A， Racioppi M，et al.Methodology of superficial bladder cancer trials： objective evaluation of treatment-the need for standardization[J].Urol Int，2009，83（3）：258-263.
[2] 葛宏，仇明.经尿道黏膜下注射抗癌药物加电切治疗膀胱浅表性肿瘤疗效观察[J].中国医药导报，2008，5（1）：64.
[3] 王海生. 经尿道电切治疗膀胱浅表性肿瘤23例疗效分析[J].基层医学论坛，2008，12（11）：997-998.
[4] Gofrit O N， Shapiro A.Active surveillance of low grade bladder tumors[J]. Arch Ital Urol Androl，2008，80（4）：132-135.
[5] 吴军.膀胱肿瘤灌注治疗的研究进展[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（17）：2833-2835.
[6] 邹建安，徐久平，陈久发.67例膀胱浅表性肿瘤术后化疗分析[J].安徽医学，2008，29（3）：278-280.
（收稿日期：2012-10-09） （本文编辑：陈丹云）