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【中图分类号】R6 【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）04
【关键词】桡骨远端骨折 临床治疗 剖析
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面 3cm 以内的骨折，是临床上最常见的骨折之一，约占急诊骨折病人的 1/6 。该骨折的发生有明确外伤史。多由直接暴力和间接暴力造成，其中间接暴力为多。临床表现以局部肿胀疼痛、关节畸形、功能障碍、骨擦音及X线诊断为主要诊断依据。一般因其受力情况及受伤程度的不同，瑞士内固定协会根据骨与关节损伤严重程度来分类，总结出了AO/ASIF分类系统，用于指导选择手术入路、固定方式以及预后评价。对这类骨折的临床处理多数学者强调了解剖复位、稳定的固定及早期关节功能锻炼的重要性①。
骨折的临床治疗：
1、闭合手法复位石膏、夹板和支具外固定
大多数的桡骨远端骨折通过手法复位石膏或夹板外固定均可达到治疗目的，特别是对于关节外骨折及非粉碎性骨折，闭合复位的效果较好②。手法整复应先使骨折断端充分分离， 充分拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度，再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。固定体位要灵活掌握，以解剖复位、骨折端稳定、利于功能恢复为原则。复位后即刻拍摄X线片复查了解复位情况，首先要恢复的是桡骨高度，其次为掌倾角，再次为尺偏角③。
此方法对患者本身损伤较少，且对患者的经济压力不是很大。但由于夹板、石膏外固定对骨折端再移位的控制能力差，手法复位后应密切复查③，及时纠正外固定的不足。对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内骨折，单纯的石膏外固定很难做到关节面的良好对位和稳定固定，而造成桡腕及桡尺关节骨性关节炎、正中神经及尺神经卡压、顽固性腕关节疼痛等并发症④。
2、外固定支架
外固定支架治疗桡骨远端骨折是通过“韧带牵拉复位”的生物力学原理使骨折复位，选择外固定架的手术操作简单，手术创伤较小，且不需二次手术，对周围软组织影响小，闭合性复位保留了完整的骨膜，最大限度地保留了骨折端的血运，利于术后骨痂生长。
但外固定架也有牢固性不如钢板螺钉内固定的缺点，因此有可能会发生骨折再移位、针道松动感染、桡神经浅支损伤、第2 掌骨骨折等并发症，晚期还可能出现骨折端塌陷及反射性交感神经营养障碍等并发症。
3、手术治疗
桡骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于2mm，或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者；手法整复失败或复位后稳定性极差者；陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者；桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。
但手术治疗对患者的损伤相较于外固定较大，治疗费用相对较高，且手术治疗对于一些年龄相对较大有明确骨质疏松病史的老年患者而言，不管是AO 接骨板、T 型普通钢板、T 型锁定加压钢板（ T-LCP）、Pi 型钢板等还是桡骨髓内钉，都不能取得满意的治疗效果，且后期患者的功能恢复也不尽如人意。
中医药研究重点：
中医药传统治疗多采用小夹板外固定配合外用特色伤膏的方法治疗桡骨远端骨折，此方法兼顾治疗中的症状改善和治疗后的功能恢复，临床使用充分体现中医特色。
中医传统的外用伤膏是历代骨伤科名医在长期临床诊疗过程中实践和总结所得，针对不同疾病总结使用不同的外用膏剂，针对骨折各骨伤科名医也有其自身的特色膏药；外用伤膏能针对骨折局部起到活血止血，消肿化瘀，续骨疗伤的作用，对于骨折的各种临床症状有很好的改善作用，特别在消肿止痛方面的效果更是显著。小夹板外固定技术的“动静结合”特色，其“良好的固定与适时的功能锻炼相结合”的理念能帮助患者更早进入功能锻炼阶段，更好的恢复各关节功能，同时早期适当的功能锻炼也能更好的促进骨折断端的愈合。
针对无移位、无嵌插的稳定性骨折可直接外用特色伤膏并配合小夹板外固定，4-6周可基本恢复功能。对于有移位或嵌插的不稳定性闭合性骨折，多利用伤科传统骨折整复手法，纠正骨折移位和嵌插，并根据骨折移位、嵌插情况的不同，调整小夹板外固定的使用，必要时可做局部加强。一般4-6周骨折也可基本愈合，腕关节等关节功能需配合功能锻炼逐步恢复。复杂的闭合性粉碎性骨折原则上建议手术治疗，但针对一些年龄较大不能承受手术过程或是局部骨质疏松较明显不适宜手术的患者也可使用小夹板外固定配合外用特色伤膏的中医传统方法治疗，只是其固定时间需要根据其实际情况适当增加，后期的功能锻炼可能也会更为艰苦。针对开放性骨折优先考虑手术，实在不适合可也考虑中医传统方式治疗，但外用伤膏使用需慎重，开放性伤口的处理应放在第一位，小夹板的放置也需要考虑开放性伤口的护理。
今后的研究重点：
目前针对桡骨远端骨折的治疗，中医传统的小夹板外固定和外用伤膏被西医石膏外固定和手术治疗逐渐取代，在临床的使用日渐萎缩，如何将中医传统疗法发扬光大是一个摆在中医人面前的严峻课题。其中主要的研究重点：
1、寻找合适的外固定材料，使外固定能更稳定，但同时也要有利于患者早期的功能锻炼；
2、改进传统外用伤膏使之能在使用中更有针对性，更简单方便；
3、改善桡骨远端骨折患者的临床症状，促进局部的功能恢复，提高患者的生活质量。
4、规范社区治疗桡骨远端骨折的诊疗流程；
5、加强对基层医生普及与培训桡骨远端骨折整复手法，让更多基层医院开展骨折的整复与治疗，使更多的骨折患者能在社区完成就诊；
基金项目：上海市卫计委——社区中医药特色项目“小夹板外固定配合外用尪痹伤膏治疗桡骨远端骨折” shjczyynlts-sqzyyts-15
参考文献
[1-2]《桡骨远端骨折治疗进展》 张林林综述，胡孔足，卜海富审校 《临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics》 2012 Apr； 15（2） ·Page 209
[3]《桡骨远端骨折的治疗策略》 姜保国 龙奎元 张殿英 傅中国 陈建海 《中华创伤骨科杂志 China Orthop Trauma》 2004年10月第6卷第10期
[4]《闭合复位经皮克氏针内固定治疗桡骨远端骨折的临床观察》 胡方清 毛坤祥 裴谊波 陈世明 《现代生物医学进展》 2009年第23期
【关键词】桡骨远端骨折 临床治疗 剖析
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面 3cm 以内的骨折，是临床上最常见的骨折之一，约占急诊骨折病人的 1/6 。该骨折的发生有明确外伤史。多由直接暴力和间接暴力造成，其中间接暴力为多。临床表现以局部肿胀疼痛、关节畸形、功能障碍、骨擦音及X线诊断为主要诊断依据。一般因其受力情况及受伤程度的不同，瑞士内固定协会根据骨与关节损伤严重程度来分类，总结出了AO/ASIF分类系统，用于指导选择手术入路、固定方式以及预后评价。对这类骨折的临床处理多数学者强调了解剖复位、稳定的固定及早期关节功能锻炼的重要性①。
骨折的临床治疗：
1、闭合手法复位石膏、夹板和支具外固定
大多数的桡骨远端骨折通过手法复位石膏或夹板外固定均可达到治疗目的，特别是对于关节外骨折及非粉碎性骨折，闭合复位的效果较好②。手法整复应先使骨折断端充分分离， 充分拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度，再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。固定体位要灵活掌握，以解剖复位、骨折端稳定、利于功能恢复为原则。复位后即刻拍摄X线片复查了解复位情况，首先要恢复的是桡骨高度，其次为掌倾角，再次为尺偏角③。
此方法对患者本身损伤较少，且对患者的经济压力不是很大。但由于夹板、石膏外固定对骨折端再移位的控制能力差，手法复位后应密切复查③，及时纠正外固定的不足。对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内骨折，单纯的石膏外固定很难做到关节面的良好对位和稳定固定，而造成桡腕及桡尺关节骨性关节炎、正中神经及尺神经卡压、顽固性腕关节疼痛等并发症④。
2、外固定支架
外固定支架治疗桡骨远端骨折是通过“韧带牵拉复位”的生物力学原理使骨折复位，选择外固定架的手术操作简单，手术创伤较小，且不需二次手术，对周围软组织影响小，闭合性复位保留了完整的骨膜，最大限度地保留了骨折端的血运，利于术后骨痂生长。
但外固定架也有牢固性不如钢板螺钉内固定的缺点，因此有可能会发生骨折再移位、针道松动感染、桡神经浅支损伤、第2 掌骨骨折等并发症，晚期还可能出现骨折端塌陷及反射性交感神经营养障碍等并发症。
3、手术治疗
桡骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于2mm，或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者；手法整复失败或复位后稳定性极差者；陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者；桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。
但手术治疗对患者的损伤相较于外固定较大，治疗费用相对较高，且手术治疗对于一些年龄相对较大有明确骨质疏松病史的老年患者而言，不管是AO 接骨板、T 型普通钢板、T 型锁定加压钢板（ T-LCP）、Pi 型钢板等还是桡骨髓内钉，都不能取得满意的治疗效果，且后期患者的功能恢复也不尽如人意。
中医药研究重点：
中医药传统治疗多采用小夹板外固定配合外用特色伤膏的方法治疗桡骨远端骨折，此方法兼顾治疗中的症状改善和治疗后的功能恢复，临床使用充分体现中医特色。
中医传统的外用伤膏是历代骨伤科名医在长期临床诊疗过程中实践和总结所得，针对不同疾病总结使用不同的外用膏剂，针对骨折各骨伤科名医也有其自身的特色膏药；外用伤膏能针对骨折局部起到活血止血，消肿化瘀，续骨疗伤的作用，对于骨折的各种临床症状有很好的改善作用，特别在消肿止痛方面的效果更是显著。小夹板外固定技术的“动静结合”特色，其“良好的固定与适时的功能锻炼相结合”的理念能帮助患者更早进入功能锻炼阶段，更好的恢复各关节功能，同时早期适当的功能锻炼也能更好的促进骨折断端的愈合。
针对无移位、无嵌插的稳定性骨折可直接外用特色伤膏并配合小夹板外固定，4-6周可基本恢复功能。对于有移位或嵌插的不稳定性闭合性骨折，多利用伤科传统骨折整复手法，纠正骨折移位和嵌插，并根据骨折移位、嵌插情况的不同，调整小夹板外固定的使用，必要时可做局部加强。一般4-6周骨折也可基本愈合，腕关节等关节功能需配合功能锻炼逐步恢复。复杂的闭合性粉碎性骨折原则上建议手术治疗，但针对一些年龄较大不能承受手术过程或是局部骨质疏松较明显不适宜手术的患者也可使用小夹板外固定配合外用特色伤膏的中医传统方法治疗，只是其固定时间需要根据其实际情况适当增加，后期的功能锻炼可能也会更为艰苦。针对开放性骨折优先考虑手术，实在不适合可也考虑中医传统方式治疗，但外用伤膏使用需慎重，开放性伤口的处理应放在第一位，小夹板的放置也需要考虑开放性伤口的护理。
今后的研究重点：
目前针对桡骨远端骨折的治疗，中医传统的小夹板外固定和外用伤膏被西医石膏外固定和手术治疗逐渐取代，在临床的使用日渐萎缩，如何将中医传统疗法发扬光大是一个摆在中医人面前的严峻课题。其中主要的研究重点：
1、寻找合适的外固定材料，使外固定能更稳定，但同时也要有利于患者早期的功能锻炼；
2、改进传统外用伤膏使之能在使用中更有针对性，更简单方便；
3、改善桡骨远端骨折患者的临床症状，促进局部的功能恢复，提高患者的生活质量。
4、规范社区治疗桡骨远端骨折的诊疗流程；
5、加强对基层医生普及与培训桡骨远端骨折整复手法，让更多基层医院开展骨折的整复与治疗，使更多的骨折患者能在社区完成就诊；
基金项目：上海市卫计委——社区中医药特色项目“小夹板外固定配合外用尪痹伤膏治疗桡骨远端骨折” shjczyynlts-sqzyyts-15
参考文献
[1-2]《桡骨远端骨折治疗进展》 张林林综述，胡孔足，卜海富审校 《临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics》 2012 Apr； 15（2） ·Page 209
[3]《桡骨远端骨折的治疗策略》 姜保国 龙奎元 张殿英 傅中国 陈建海 《中华创伤骨科杂志 China Orthop Trauma》 2004年10月第6卷第10期
[4]《闭合复位经皮克氏针内固定治疗桡骨远端骨折的临床观察》 胡方清 毛坤祥 裴谊波 陈世明 《现代生物医学进展》 2009年第23期