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[摘要]总结ICUl例因感冒药至严重全身剥脱性皮炎伴有感染性休克患者不同疾病发展阶段中的护理。随时评估患者病情。给予严密监测患者生命体征、意识变化。全身皮肤的抗感染处理。加强气道管理预防VAP发生。保温及寒战的护理。营养支持等护理。在疾病不同发展阶段给予患者不同治疗和个性化护理方案。患者在住院23日后病愈出院。
[关键词]剥脱性皮炎;感染;休克;护理
[中图分类号]R473.5 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）14-263-02
药物性皮炎是药物通过口服、外用和注射等途径进入人体而引起的皮肤黏膜炎症的反应。其中剥脱性皮炎是最严重的药物性皮炎，又称中毒性表皮松解坏死型药疹，主要抗生素、解热镇痛药、磺胺类及巴比妥类药物所致，起病急，常伴寒战高热，严重损伤皮肤和粘膜，创面似二度烧伤。随病情进展可继发感染、脓毒症及多脏器功能衰竭甚至休克，危及生命。大面积躯干皮肤剥脱的护理是目前ICU护理的难点之一，我科于2017年1月份收治1例严重全身剥脱性皮炎伴感染性休克的患者，经过ICU精心的治疗与护理，患者病愈出院，现总结护理体会如下：
1临床资料
患者男，43岁，患者因感冒口服解热镇痛药类药物后腰腹部出现红斑瘙痒，累及胸背部、四肢，口腔粘膜出现糜烂伴疼痛，高热伴寒战，入监护室诊断：重症药疹、感染性休克、肝功能异常、中毒性脑病。患者谵妄P136次/分，R25次/分，BP 85/57mmhg。躯干、四肢、手足表皮大片松解剥脱，露出大面积浅表糜烂面，伴有渗出，眼部粘膜充血，内有黄白分泌物。皮肤渗出液培养阳性，血培养结果示革兰氏球菌阳性，患者代谢性酸中毒，高乳酸血症，休克状态，患者凝血功能差，全身表面渗出明显，给予输注血浆扩容，患者存在休克，遵医嘱应用升压药，另给予抗炎、抗过敏、抑酸、镇静镇痛及能量营养支持治疗，患者皮肤屏障受损，渗出较多，严密监测内环境稳态，保护皮肤清洁避免再次感染。1月5日，患者体温最高39.7，咳痰困难，气道黏膜出血，行气管插管术，机械辅助通气。每日予体表清洁处理，后背渗出较多，加强渗出区域的无菌管理，患者头面、颈部、胸腹部、四肢大片皮肤剥脱处干燥、润红，给予抑酸、补液、保肝、促进表皮恢复，监测内环境变化。1月17日拔出气管插管，予面罩吸氧，病情平稳。1月21日患者神志清，精神可，患者全身皮肤部分新生，局部渗出减少。1月23日病情平稳，患者全身皮肤新生，臀部皮肤部分新生，全身皮肤干燥。
2护理重点
患者入院后立即给予保护性隔离，患者全身皮肤大面积剥脱，大量渗出，有效循环血量不足，患者渗出液培养阳性，为防止皮肤感染，需要给予体表皮肤无菌管理，患者呼吸道及消化道黏膜均受累及，患者存在感染性休克，需要补液治疗，患者皮肤剥脱严重，没法留置留置针，需要深静脉置管，患者口腔粘膜糜烂，留置胃管进行营养支持，患者没有皮肤的保护，保温的处理，患者机械通气时预防VAP的发生。
2.1感染的控制
严格执行消毒隔离制度能够有效避免交叉感染的发生。因此将患者单间放置，进行保护性隔离，尽可能专人看护，减少探视，减少人员走动，各项护理操作集中进行，房间配置单独的治疗车。生活垃圾桶、医疗垃圾桶、锐器盒，床头配置手消毒液，床尾桌配置手消毒液，治疗车配置手消毒液，减少护理人员来回走动时间，每日擦拭消毒床档及房间仪器设备，每日用含氯消毒液擦拭地面，每日更換床单位，由于患者渗出液细菌培养示金黄色葡萄球菌，生活垃圾及医疗垃圾均采用双层垃圾袋密封运送，每4小时更换一次，接触患者前后均需穿隔离衣，接触患者渗液及皮肤破损区需戴手套。
2.2皮肤的护理
2.2.1剥脱处皮肤的处理：全身剥脱性皮炎患者全身皮肤大面积剥脱，皮肤保护屏障缺失，极易发生感染。所以皮损无菌护理是至关重要的治疗手段，能够有效预防感染及并发症的发生。遵医嘱予以1：1稀释碘伏纱布贴服皮肤，头面、颈部、躯干、四肢臀部等皮肤剥脱处均予碘伏纱布贴服，其中后背用大块湿润碘伏纱布贴服，碘伏为0.5%的碘伏，每2小时用稀释的碘伏喷洒纱布，使纱布保持湿润，给予患者2小时一翻身，避免剥脱处长时间受压影响恢复，遵医嘱给予贝复新涂抹促进皮肤新生。有研究显示贝复新能够有效促进皮肤新生。
2.2.2未破损皮疹的护理：对于较大的未破损的水疱，使用无刺激的消毒液消毒皮肤后用注射器抽吸，小水疱让其自行吸收。炉甘石能够有效保持皮肤干燥，对于红疹处未起水疱的皮肤，给予炉甘石洗剂洗剂薄涂一层，保持干燥并减缓瘙痒的症状，每6小时涂抹一次。定时给予修剪指甲盖，防止患者抓破为破损的皮肤。
2.3眼睛及口腔会阴黏膜的护理：患者眼部黏膜充血，内有较多黄白色分泌物，及时清除眼部分泌物，保持眼周围清洁，遵医嘱给予可乐必妥、泰利必妥点眼。患者口腔内可见多处粘膜糜烂，有较多粘液性分泌物，遵医嘱每6小时给予一次口腔护理，给予洗必泰清洁口腔，进行口腔护理时需动作轻柔，避免口腔黏膜出血。由于需要严密监测每小时尿量及减少尿液对会阴部皮肤的刺激，遵医嘱给予留置尿管一根，每天给予两次会阴护理，消毒液选择新洁尔灭，保持会阴处通风干燥，必要时给予氧气吹干。
2.4寒战及发热的处理：剥脱性皮炎由于皮肤血流量增多，散热较多，体内的热量大量流失，影响体温调节功能，不能保持正常的体温，易出现畏寒怕冷的症状，有时会伴有寒战。患者全身皮肤大面积剥脱，全身大量渗液合并感染，出现持续寒战，发冷，给予患者行暴露疗法，在床上置拱形支撑架将被服撑起，被服折与床垫两边，给予患者一个相对密闭保温的空间，减少散热。由于患者皮损严重，测体温时选择电子体温计，每4小时监测一次，考虑到患者是应用“感冒药”引起，为避免病情进一步加重，未给予退热药物，给予物理降温，加快机体散热。
2.5气管插管及机械通气的管理
2.5.1气管插管的固定：由于患者颈部皮肤剥脱，不能用胶布黏贴，因此固定方法如下：先用稀释碘伏纱布贴服颈部皮肤，剪一段与医用寸带相同宽度的胶布，将贴服颈部的胶布以寸带覆盖，然后直接将两端的胶布黏贴气管插管与牙垫，最后再用适当长度的医用寸带二次固定。 2.5.2VAP的预防：VAP是机械通气治疗中常见而严重的并发症，因此在机械通气过程中给予预防VAP发生的集束化护理措施，保证机械通气的效果，减少机械通气相关性肺部感染的发生。VAP的集束化护理措施有：①严格执行手卫生制度;②在进行吸痰时严格执行无菌操作，选择合适的吸痰管，及时有效清除气道、鼻腔和口腔的分泌物，保持呼吸道通畅;③每4小时监测气囊压：气囊压力保持在25～30cmH20.④持续声门下吸引：机械通气患者口咽部分泌物易积聚在声门下区气囊上，成为细菌积聚定植场所，该处细菌浓度可达108-10mcfu/mL，因此必须及时清除该处积聚的分泌物。⑤床头抬高30-45°，防止返流和误吸;⑥气管插管妥善固定;⑦呼吸机管路污染时及时更换管路;⑧持续气道湿化，及时倾倒冷凝水。⑨适度镇静镇痛，应用预防应激性溃疡的药物
2.6导管的维护：患者无法留置静脉留置针，医师给予留置深静脉置管并固定，患者皮肤剥脱及敏感，给予患者深静脉处纱布覆盖。患者四肢皮肤剥脱严重，无法承受频繁的无创血压监测及抽血，患者右侧手腕及手背皮肤未剥脱，遵医嘱留置桡动脉置管，严密监测患者有创血压变化。为避免皮肤对敷贴过敏，给予患者抗过敏敷贴。
2.6病情观察及用药的护理
患者病情危重，由于患者全身皮肤大面积剥脱伴有渗出，如发生休克不及时处理，常引发严重酸中毒，高乳酸血症，增加患者死亡率。因此需要责任护士严密监测患者意识、体温、心率、有创血压、呼吸变化，持续监测中心静脉压的变化，准确记录患者24小时出入量及每小时尿量，密切监测内环境及肝功能变化，定时抽血查血常规和电解质及肝肾功。用药时注意用药安全，观察有无药物副作用发生，每日清洁皮损处后给予贝复新涂抹促进皮肤新生，在应用激素治疗时注意观察患者皮疹及皮损处的变化、皮肤弹性变化，注意有无细菌或真菌引起的继发感染、肺部感染。
2.7镇痛镇静的护理：患者神志谵妄，皮疹及皮損处触痛明显，遵医嘱应用镇痛镇静药物，在应用镇痛镇静药物期间，为达到理想的镇痛镇静效果，使用镇痛镇静效果评分工具RASS评分，使患者的镇痛镇静效果保持在0分（清醒且平静）到一2分（能唤醒，睁眼时间小于10s）的状态。在镇痛镇静期间，严格执行每日唤醒制度。
2.8心理护理
患者自患病后焦虑恐惧明显，担心自己疾病的转归，加之患者病程长，大面积皮肤剥脱，创面糜烂，自我形象俱损，心理负担极重。在机械通气期间，患者不能耐受，加之意识谵妄，遵医嘱给予双上肢适度约束，由于患者不能言语，当言语沟通无效时责任护士用画有卡通样生活起居的卡片来交流。建立良好的护患关系，增加扩患之间的互动与信任，能够有效的减轻患者的心理负担，让患者积极配合治疗。
3小结
重症药疹发病急且快，通常会伴有多脏器与器官的损伤，伴随大面积皮肤剥脱，死亡率较高。该患者出现感染性休克、低血容量性休克、肝功能受损、中毒性脑病，入院后给予采取严格的消毒隔离制度，有效的避免了交叉感染，医师在疾病进展过程中根据病情调整抗生素、激素及其他药物治疗方案，护理人员充分评估患者皮肤剥脱渗出期、皮损修复期、休克期、机械通气期、镇痛镇静期和营养支持期间不同的病情特点和护理问题，制定出不同时期个性化护理措施，保持剥脱处皮肤无菌，防止创面发生感染，严密观察患者各时期生命体征及出入量的变化，同时加强对患者的心理辅导，减轻患者的心理负担，最后在医护人员共同努力下于治疗27天后治愈出院。
[关键词]剥脱性皮炎;感染;休克;护理
[中图分类号]R473.5 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）14-263-02
药物性皮炎是药物通过口服、外用和注射等途径进入人体而引起的皮肤黏膜炎症的反应。其中剥脱性皮炎是最严重的药物性皮炎，又称中毒性表皮松解坏死型药疹，主要抗生素、解热镇痛药、磺胺类及巴比妥类药物所致，起病急，常伴寒战高热，严重损伤皮肤和粘膜，创面似二度烧伤。随病情进展可继发感染、脓毒症及多脏器功能衰竭甚至休克，危及生命。大面积躯干皮肤剥脱的护理是目前ICU护理的难点之一，我科于2017年1月份收治1例严重全身剥脱性皮炎伴感染性休克的患者，经过ICU精心的治疗与护理，患者病愈出院，现总结护理体会如下：
1临床资料
患者男，43岁，患者因感冒口服解热镇痛药类药物后腰腹部出现红斑瘙痒，累及胸背部、四肢，口腔粘膜出现糜烂伴疼痛，高热伴寒战，入监护室诊断：重症药疹、感染性休克、肝功能异常、中毒性脑病。患者谵妄P136次/分，R25次/分，BP 85/57mmhg。躯干、四肢、手足表皮大片松解剥脱，露出大面积浅表糜烂面，伴有渗出，眼部粘膜充血，内有黄白分泌物。皮肤渗出液培养阳性，血培养结果示革兰氏球菌阳性，患者代谢性酸中毒，高乳酸血症，休克状态，患者凝血功能差，全身表面渗出明显，给予输注血浆扩容，患者存在休克，遵医嘱应用升压药，另给予抗炎、抗过敏、抑酸、镇静镇痛及能量营养支持治疗，患者皮肤屏障受损，渗出较多，严密监测内环境稳态，保护皮肤清洁避免再次感染。1月5日，患者体温最高39.7，咳痰困难，气道黏膜出血，行气管插管术，机械辅助通气。每日予体表清洁处理，后背渗出较多，加强渗出区域的无菌管理，患者头面、颈部、胸腹部、四肢大片皮肤剥脱处干燥、润红，给予抑酸、补液、保肝、促进表皮恢复，监测内环境变化。1月17日拔出气管插管，予面罩吸氧，病情平稳。1月21日患者神志清，精神可，患者全身皮肤部分新生，局部渗出减少。1月23日病情平稳，患者全身皮肤新生，臀部皮肤部分新生，全身皮肤干燥。
2护理重点
患者入院后立即给予保护性隔离，患者全身皮肤大面积剥脱，大量渗出，有效循环血量不足，患者渗出液培养阳性，为防止皮肤感染，需要给予体表皮肤无菌管理，患者呼吸道及消化道黏膜均受累及，患者存在感染性休克，需要补液治疗，患者皮肤剥脱严重，没法留置留置针，需要深静脉置管，患者口腔粘膜糜烂，留置胃管进行营养支持，患者没有皮肤的保护，保温的处理，患者机械通气时预防VAP的发生。
2.1感染的控制
严格执行消毒隔离制度能够有效避免交叉感染的发生。因此将患者单间放置，进行保护性隔离，尽可能专人看护，减少探视，减少人员走动，各项护理操作集中进行，房间配置单独的治疗车。生活垃圾桶、医疗垃圾桶、锐器盒，床头配置手消毒液，床尾桌配置手消毒液，治疗车配置手消毒液，减少护理人员来回走动时间，每日擦拭消毒床档及房间仪器设备，每日用含氯消毒液擦拭地面，每日更換床单位，由于患者渗出液细菌培养示金黄色葡萄球菌，生活垃圾及医疗垃圾均采用双层垃圾袋密封运送，每4小时更换一次，接触患者前后均需穿隔离衣，接触患者渗液及皮肤破损区需戴手套。
2.2皮肤的护理
2.2.1剥脱处皮肤的处理：全身剥脱性皮炎患者全身皮肤大面积剥脱，皮肤保护屏障缺失，极易发生感染。所以皮损无菌护理是至关重要的治疗手段，能够有效预防感染及并发症的发生。遵医嘱予以1：1稀释碘伏纱布贴服皮肤，头面、颈部、躯干、四肢臀部等皮肤剥脱处均予碘伏纱布贴服，其中后背用大块湿润碘伏纱布贴服，碘伏为0.5%的碘伏，每2小时用稀释的碘伏喷洒纱布，使纱布保持湿润，给予患者2小时一翻身，避免剥脱处长时间受压影响恢复，遵医嘱给予贝复新涂抹促进皮肤新生。有研究显示贝复新能够有效促进皮肤新生。
2.2.2未破损皮疹的护理：对于较大的未破损的水疱，使用无刺激的消毒液消毒皮肤后用注射器抽吸，小水疱让其自行吸收。炉甘石能够有效保持皮肤干燥，对于红疹处未起水疱的皮肤，给予炉甘石洗剂洗剂薄涂一层，保持干燥并减缓瘙痒的症状，每6小时涂抹一次。定时给予修剪指甲盖，防止患者抓破为破损的皮肤。
2.3眼睛及口腔会阴黏膜的护理：患者眼部黏膜充血，内有较多黄白色分泌物，及时清除眼部分泌物，保持眼周围清洁，遵医嘱给予可乐必妥、泰利必妥点眼。患者口腔内可见多处粘膜糜烂，有较多粘液性分泌物，遵医嘱每6小时给予一次口腔护理，给予洗必泰清洁口腔，进行口腔护理时需动作轻柔，避免口腔黏膜出血。由于需要严密监测每小时尿量及减少尿液对会阴部皮肤的刺激，遵医嘱给予留置尿管一根，每天给予两次会阴护理，消毒液选择新洁尔灭，保持会阴处通风干燥，必要时给予氧气吹干。
2.4寒战及发热的处理：剥脱性皮炎由于皮肤血流量增多，散热较多，体内的热量大量流失，影响体温调节功能，不能保持正常的体温，易出现畏寒怕冷的症状，有时会伴有寒战。患者全身皮肤大面积剥脱，全身大量渗液合并感染，出现持续寒战，发冷，给予患者行暴露疗法，在床上置拱形支撑架将被服撑起，被服折与床垫两边，给予患者一个相对密闭保温的空间，减少散热。由于患者皮损严重，测体温时选择电子体温计，每4小时监测一次，考虑到患者是应用“感冒药”引起，为避免病情进一步加重，未给予退热药物，给予物理降温，加快机体散热。
2.5气管插管及机械通气的管理
2.5.1气管插管的固定：由于患者颈部皮肤剥脱，不能用胶布黏贴，因此固定方法如下：先用稀释碘伏纱布贴服颈部皮肤，剪一段与医用寸带相同宽度的胶布，将贴服颈部的胶布以寸带覆盖，然后直接将两端的胶布黏贴气管插管与牙垫，最后再用适当长度的医用寸带二次固定。 2.5.2VAP的预防：VAP是机械通气治疗中常见而严重的并发症，因此在机械通气过程中给予预防VAP发生的集束化护理措施，保证机械通气的效果，减少机械通气相关性肺部感染的发生。VAP的集束化护理措施有：①严格执行手卫生制度;②在进行吸痰时严格执行无菌操作，选择合适的吸痰管，及时有效清除气道、鼻腔和口腔的分泌物，保持呼吸道通畅;③每4小时监测气囊压：气囊压力保持在25～30cmH20.④持续声门下吸引：机械通气患者口咽部分泌物易积聚在声门下区气囊上，成为细菌积聚定植场所，该处细菌浓度可达108-10mcfu/mL，因此必须及时清除该处积聚的分泌物。⑤床头抬高30-45°，防止返流和误吸;⑥气管插管妥善固定;⑦呼吸机管路污染时及时更换管路;⑧持续气道湿化，及时倾倒冷凝水。⑨适度镇静镇痛，应用预防应激性溃疡的药物
2.6导管的维护：患者无法留置静脉留置针，医师给予留置深静脉置管并固定，患者皮肤剥脱及敏感，给予患者深静脉处纱布覆盖。患者四肢皮肤剥脱严重，无法承受频繁的无创血压监测及抽血，患者右侧手腕及手背皮肤未剥脱，遵医嘱留置桡动脉置管，严密监测患者有创血压变化。为避免皮肤对敷贴过敏，给予患者抗过敏敷贴。
2.6病情观察及用药的护理
患者病情危重，由于患者全身皮肤大面积剥脱伴有渗出，如发生休克不及时处理，常引发严重酸中毒，高乳酸血症，增加患者死亡率。因此需要责任护士严密监测患者意识、体温、心率、有创血压、呼吸变化，持续监测中心静脉压的变化，准确记录患者24小时出入量及每小时尿量，密切监测内环境及肝功能变化，定时抽血查血常规和电解质及肝肾功。用药时注意用药安全，观察有无药物副作用发生，每日清洁皮损处后给予贝复新涂抹促进皮肤新生，在应用激素治疗时注意观察患者皮疹及皮损处的变化、皮肤弹性变化，注意有无细菌或真菌引起的继发感染、肺部感染。
2.7镇痛镇静的护理：患者神志谵妄，皮疹及皮損处触痛明显，遵医嘱应用镇痛镇静药物，在应用镇痛镇静药物期间，为达到理想的镇痛镇静效果，使用镇痛镇静效果评分工具RASS评分，使患者的镇痛镇静效果保持在0分（清醒且平静）到一2分（能唤醒，睁眼时间小于10s）的状态。在镇痛镇静期间，严格执行每日唤醒制度。
2.8心理护理
患者自患病后焦虑恐惧明显，担心自己疾病的转归，加之患者病程长，大面积皮肤剥脱，创面糜烂，自我形象俱损，心理负担极重。在机械通气期间，患者不能耐受，加之意识谵妄，遵医嘱给予双上肢适度约束，由于患者不能言语，当言语沟通无效时责任护士用画有卡通样生活起居的卡片来交流。建立良好的护患关系，增加扩患之间的互动与信任，能够有效的减轻患者的心理负担，让患者积极配合治疗。
3小结
重症药疹发病急且快，通常会伴有多脏器与器官的损伤，伴随大面积皮肤剥脱，死亡率较高。该患者出现感染性休克、低血容量性休克、肝功能受损、中毒性脑病，入院后给予采取严格的消毒隔离制度，有效的避免了交叉感染，医师在疾病进展过程中根据病情调整抗生素、激素及其他药物治疗方案，护理人员充分评估患者皮肤剥脱渗出期、皮损修复期、休克期、机械通气期、镇痛镇静期和营养支持期间不同的病情特点和护理问题，制定出不同时期个性化护理措施，保持剥脱处皮肤无菌，防止创面发生感染，严密观察患者各时期生命体征及出入量的变化，同时加强对患者的心理辅导，减轻患者的心理负担，最后在医护人员共同努力下于治疗27天后治愈出院。