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为适应社会主义市场经济体制改革的需要，积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革，潞安矿业（集团）公司按照医疗费用由企业、职工个人共同负担的方针，建立基本医疗保险统筹基金与个人医疗账户相结合的新型职工基本医疗保险制度。经集团公司首届三次职工代表大会第一次联席会议审议通过，制定了《潞安矿业（集团）公司职工基本医疗保险制度试行办法》，并于2004年1月1日起正式实施，同时规定，暂在公司内部封闭运行，待参加地方统筹时，再按地方标准执行。
一、建立职工基本医疗保险制度的原则
一是基本医疗保障的水平要与公司生产经营发展水平和经济承受能力相适应，以深化企业改革和提高经济效益为目的。二是建立适应社会主义市场经济体制的要求，有利于保障职工的基本医疗；有利于减轻企业负担；有利于转换企业经营机制，建立现代企业制度。三是坚持公平与效益相结合，职工享受基本医疗待遇与个人对企业的贡献适当挂钩，有利于调动职工劳动积极性。四是建立对医、患双方的制约机制，最大限度地减少浪费，保障职工基本医疗。五是建立全公司统一的职工基本医疗保障制度，实行医疗保险基金的统一筹集、统一使用和统一管理。
二、职工基本医疗保险统筹的范围
包括集团公司所属全民单位与企业建立劳动关系并签定劳动合同的员工和离休、退休、退职人员；多经系统和劳动服务总公司所属单位的原固定工、合同制工人及退休、退职人员；与集团公司合资单位的原公司员工以及其它经申请批准参加集团公司医疗统筹的单位和个人。
三、医疗保险统筹基金的征缴
第一，职工基本医疗保险统筹基金支持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则进行筹集和管理。
第二，基本医疗保险费由企业和职工个人共同缴纳。用人单位统一按上年度工资总额的6.3%缴纳，职工个人按本人上年度工资总额的2%缴纳。职工本人上年度工资总额低于公司职工平均工资60%的，按60%为基数缴纳。退休（职）人员个人不缴纳基本医疗保险费。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。各单位职工上年度工资总额以集团公司劳资处核定数额为准。
第三，停薪留职人员按公司上年度平均工资的8.3%缴纳后，可参加基本医疗保险统筹，不缴纳者不列入医疗保险统筹范围。其缴费全部由个人负担，并由所在单位代收代缴。
第四，用人单位必须每月按时足额缴纳基本医疗保险费，定期公布基本医疗保险费的缴纳情况，接受职工群众的监督。对连续两个月未缴或累计欠费10万元以上的单位，可责令其限期缴纳。逾期不缴的，从欠缴的次月1日起按日罚2‰的滞纳金，滞纳金并入医疗统筹基金项下。医疗保险机构还可暂停未缴费单位职工基本医疗保险待遇。
第五，缴费单位分立、合并、转让、拍买、租赁、承包时，接收单位或继续经营者必须承担原缴费单位职工和退休人员的基本医疗保险责任，按规定继续缴纳基本医疗保险费。
四、职工基本医疗保险待遇
第一，基本医疗保险统筹基金和职工个人账户基金划定各自的支付范围，分开核算，分别管理，互不挤占。个人账户主要用于支付门诊医疗费用，统筹基金用于支付住院医疗费用和一些特殊慢性病医疗费用。
第二，门诊医疗费用支付。参保职工在定点医疗机构就诊、购药发生的门诊医疗费和药费，从个人账户中支付，超支自理。
第三，住院医疗费用支付。参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，先由职工个人承担起付标准以内的医疗费（离休人员不执行起付标准）。超过起付标准符合基本医疗保险规定的医疗费，由统筹基金和职工个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。
具体标准为：起付标准按就诊医院等级划分，一级、二级、三级医院分别为200、300、400元。起付标准以上至5000元部分，统筹基金支付85%，个人支付15%；5001元至10000元部分，统筹基金支付90%，个人支付10%；10000元以上统筹基金支付95%，个人支付5%。退休人员自付比例分别比上述比例降低5个百分点。在一个参保年度内，第一次住院起付标准全额，第二次减半，第三次直接进入统筹。统筹基金每年最高支付限额为公司上年度职工平均工资的4倍（国家规定的封顶线）。最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，可以通过大病医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和社会求助等途径解决。个人账户有余额的，可以用于住院基本医疗费用属个人负担的部分。“特殊慢性病”患者的门诊医疗费可在统筹基金中支付部分费用。
第四，异地安置、长期异地居住的退休（职）人员和因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工，其门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理。其门诊医疗费用定额包干标准为本人上年度个人账户配置资金；住院医疗费用定额包干标准以上年度本公司同类人员人均住院医疗费用为计算基数，超支不补，结余可转下年使用。
第五，参保职工因病情确需转院者，必须坚持由低级向高级依次转院的原则，从矿医院转向公司总医院。确因医疗条件和技术力量所限，致使患者必须转公司外检查治疗者，必须经公司总医院提出建议，矿区社会保险公司批准后方可转院、转诊。
第六，参保职工住院治疗期间实施特殊检查和特殊治疗，按国家和省基本医疗保险诊疗项目范围执行。基本医疗保险支付部分费用的标准另行制定。
第七，医疗机构和参保职工要严格遵守国家和省的基本医疗保险诊疗项目范围、药品目录、医疗服务设施范围的有关规定，超出规定的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
五、医疗机构的服务管理
基本医疗保险实行定点医疗机构管理。各定点医疗机构必须成立基本医疗保险管理机构，明确专人负责，严格执行国家基本医疗的有关规定，并制定实施职工基本医疗保险政策的具体管理办法。各定点医疗机构要加快医疗机构内部改革，规范诊疗行为，加强医务人员职业道德建设，坚持因病施治，合理检查，合理治疗。严格执行物价管理部门规定的收费标准，切实为参保职工提供高效率、低成本的医疗服务。目前，医疗保险机构从门诊、住院、报销、审核、拨付、统计到资金管理、系统维护均已全部实现了网络化管理，且建立了住院患者医疗健康档案，加强跟踪服务管理。
（作者单位：潞安矿业（集团）公司五阳煤矿）
一、建立职工基本医疗保险制度的原则
一是基本医疗保障的水平要与公司生产经营发展水平和经济承受能力相适应，以深化企业改革和提高经济效益为目的。二是建立适应社会主义市场经济体制的要求，有利于保障职工的基本医疗；有利于减轻企业负担；有利于转换企业经营机制，建立现代企业制度。三是坚持公平与效益相结合，职工享受基本医疗待遇与个人对企业的贡献适当挂钩，有利于调动职工劳动积极性。四是建立对医、患双方的制约机制，最大限度地减少浪费，保障职工基本医疗。五是建立全公司统一的职工基本医疗保障制度，实行医疗保险基金的统一筹集、统一使用和统一管理。
二、职工基本医疗保险统筹的范围
包括集团公司所属全民单位与企业建立劳动关系并签定劳动合同的员工和离休、退休、退职人员；多经系统和劳动服务总公司所属单位的原固定工、合同制工人及退休、退职人员；与集团公司合资单位的原公司员工以及其它经申请批准参加集团公司医疗统筹的单位和个人。
三、医疗保险统筹基金的征缴
第一，职工基本医疗保险统筹基金支持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则进行筹集和管理。
第二，基本医疗保险费由企业和职工个人共同缴纳。用人单位统一按上年度工资总额的6.3%缴纳，职工个人按本人上年度工资总额的2%缴纳。职工本人上年度工资总额低于公司职工平均工资60%的，按60%为基数缴纳。退休（职）人员个人不缴纳基本医疗保险费。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。各单位职工上年度工资总额以集团公司劳资处核定数额为准。
第三，停薪留职人员按公司上年度平均工资的8.3%缴纳后，可参加基本医疗保险统筹，不缴纳者不列入医疗保险统筹范围。其缴费全部由个人负担，并由所在单位代收代缴。
第四，用人单位必须每月按时足额缴纳基本医疗保险费，定期公布基本医疗保险费的缴纳情况，接受职工群众的监督。对连续两个月未缴或累计欠费10万元以上的单位，可责令其限期缴纳。逾期不缴的，从欠缴的次月1日起按日罚2‰的滞纳金，滞纳金并入医疗统筹基金项下。医疗保险机构还可暂停未缴费单位职工基本医疗保险待遇。
第五，缴费单位分立、合并、转让、拍买、租赁、承包时，接收单位或继续经营者必须承担原缴费单位职工和退休人员的基本医疗保险责任，按规定继续缴纳基本医疗保险费。
四、职工基本医疗保险待遇
第一，基本医疗保险统筹基金和职工个人账户基金划定各自的支付范围，分开核算，分别管理，互不挤占。个人账户主要用于支付门诊医疗费用，统筹基金用于支付住院医疗费用和一些特殊慢性病医疗费用。
第二，门诊医疗费用支付。参保职工在定点医疗机构就诊、购药发生的门诊医疗费和药费，从个人账户中支付，超支自理。
第三，住院医疗费用支付。参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，先由职工个人承担起付标准以内的医疗费（离休人员不执行起付标准）。超过起付标准符合基本医疗保险规定的医疗费，由统筹基金和职工个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。
具体标准为：起付标准按就诊医院等级划分，一级、二级、三级医院分别为200、300、400元。起付标准以上至5000元部分，统筹基金支付85%，个人支付15%；5001元至10000元部分，统筹基金支付90%，个人支付10%；10000元以上统筹基金支付95%，个人支付5%。退休人员自付比例分别比上述比例降低5个百分点。在一个参保年度内，第一次住院起付标准全额，第二次减半，第三次直接进入统筹。统筹基金每年最高支付限额为公司上年度职工平均工资的4倍（国家规定的封顶线）。最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，可以通过大病医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和社会求助等途径解决。个人账户有余额的，可以用于住院基本医疗费用属个人负担的部分。“特殊慢性病”患者的门诊医疗费可在统筹基金中支付部分费用。
第四，异地安置、长期异地居住的退休（职）人员和因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工，其门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理。其门诊医疗费用定额包干标准为本人上年度个人账户配置资金；住院医疗费用定额包干标准以上年度本公司同类人员人均住院医疗费用为计算基数，超支不补，结余可转下年使用。
第五，参保职工因病情确需转院者，必须坚持由低级向高级依次转院的原则，从矿医院转向公司总医院。确因医疗条件和技术力量所限，致使患者必须转公司外检查治疗者，必须经公司总医院提出建议，矿区社会保险公司批准后方可转院、转诊。
第六，参保职工住院治疗期间实施特殊检查和特殊治疗，按国家和省基本医疗保险诊疗项目范围执行。基本医疗保险支付部分费用的标准另行制定。
第七，医疗机构和参保职工要严格遵守国家和省的基本医疗保险诊疗项目范围、药品目录、医疗服务设施范围的有关规定，超出规定的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
五、医疗机构的服务管理
基本医疗保险实行定点医疗机构管理。各定点医疗机构必须成立基本医疗保险管理机构，明确专人负责，严格执行国家基本医疗的有关规定，并制定实施职工基本医疗保险政策的具体管理办法。各定点医疗机构要加快医疗机构内部改革，规范诊疗行为，加强医务人员职业道德建设，坚持因病施治，合理检查，合理治疗。严格执行物价管理部门规定的收费标准，切实为参保职工提供高效率、低成本的医疗服务。目前，医疗保险机构从门诊、住院、报销、审核、拨付、统计到资金管理、系统维护均已全部实现了网络化管理，且建立了住院患者医疗健康档案，加强跟踪服务管理。
（作者单位：潞安矿业（集团）公司五阳煤矿）