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【摘 要】 目的：探讨表格式肩难产操作记录单的设计与应用效果。方法：自行设计肩难产记录单，对比使用前后记录单重新书写率及执行率。结果：使用自行设计的肩难产记录单后，记录单重新书写率由原来的8.6%下降至1.2%。结论：肩难产记录单既可清晰记录肩难产处理程序，又可指导助产士正确运用肩难产助产手法，大大减小了肩难产导致的并发症。
【关键词】 肩难产；肩难产表格设计；护理记录
肩难产的定义是，胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩。1988年Beall等提出客观的肩难产定义，即胎头娩出至胎体娩出的时间>60秒，而且需采取产科辅助手法以娩出胎肩者。现在临床上没有正规的专用肩难产的护理记录单，常在电子分娩记录上由自己用文字叙述，护理记录不准确，关键内容未能如实体现出来，书写的随意性很大，特别是低年资的助产士记录时，因临床经验尚浅，缺乏处理肩难产时的正确技巧，护理记录上不规范，这些存在的安全风险隐患，以至于引发纠纷后不能举证，以败诉告终。原卫生部发布的《关于加强临床护理工作的通知》明确指出：“医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书。为了便于助产士正确记录肩难产的过程，准确运用肩难产的助产法，我院自行设计了肩难产表格记录单，通过一年的临床应用，效果满意。现介绍如下。
1 肩难产表格的设计原则
1.1 记录单的格式及内容 结合我院实际情况，制订了护理文件书写的相关规定，记录内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。记录内容包括：分娩日期、妊娠诊断、产前检查及并发症，肩难产准确的发生时间，孕妇在分娩时发生肩难产的正确处理手法及顺序（内容包括：屈曲大腿法、耻骨联合上方外部施加压力、旋肩法、牵出后臂、四肢下脆式）。产后检查的核对情况，牵引力的评估，胎头及身体娩出的时间，所有参与接生的人员等。新生儿的记录包括：体格检查及肩难产导致新生儿发生的并发症，产后检查及产后记录等内容。
1.2 记录内容简单、明了 简化了记录方法，避免了重复语句的描述，将需要记录的内容逐一列出，由助产士在相应的表格中选择，体现了专科的特殊性，大部份内容都是以数字或打钩形式表示，且有提示项，助产士的错别字、漏字等现象均可改观。护理记录内容也能较好地体现产妇分娩过程中客观、真实的变化。
应用要点：①该表格由发生肩难产时进行操作的接生者进行填写，根据当时运用了何种助产手法进行对应的填写。②助产士要清楚分辨发生肩难产的预兆及特点，评估会阴、膀胱的情况，记录时间，寻人协助，对处理方法及顺序在相应框架进行填写，表格中有下划线的地方为填写部分，要进行客观、真实的描述，并由护士长质控，归入病历档案。
3 效 果
使用该表格提高了记录质量，避免因助产士的资历不一、书写表达能力不同，而导致书写的不完整、不规范而需重新书写记录单，重新书写率由原来的8.6%下降至1.2%，明显提高了工作效率，执行率100%。
4 体 会
4.1 提高了助产技术 应用该表格后，助产士的助产技术有了大大的提高。表格的内容详细列明了肩难产的处理方法，助产士可根据此表逐一进行操作，有据可循。也可根据当时的危急情况，做出正确的判断，巧妙运用某种助产手法，操作顺序并不是一成不变的，有效、合理地使用不同的助产手法，尽快解脱嵌顿的肩膀才是成功的关键。避免使用盲目的、粗暴的不当操作方法，造成新生儿臂丛神经损伤、锁骨骨折等不必要的损伤。只有不断提高助产技术，才能使自己变得更自信，更好地为所有的产妇服务，母婴的安全才能得最好的保证。
4.2 提高了理论知识 产科学是实践性较强的学科，必须理论结合实际。通过系统的理论学习，结合临床实践，才能掌握其规律。要注重护士业务素质培训，提升其专业技能。正确处理肩难产的方法：①使用屈曲大腿法：能增大骨性骨盆的功能尺寸；②耻骨上加压：减小胎儿的双肩径；③旋肩法：改变双肩径与骨性骨盆的相对位置。以上3种操作的窍门及理念，使助产士有了很大的学习空间和技术借鉴，令助产士能正确熟练掌握发生肩难产时的评估、计划及施行的处理手法，减小了肩难产对母婴造成的影响。
4.3 符合当前的法律法规要求 肩难产护理文件是助产士对发生肩难产过程中的客观、真实记录，是产科病案资料的重要组成部分，也是临床科研项目、教学和法律依据的原始资料之一。我院护理部根据相关文件精神结合我院产科特点，规范了发生肩难产的护理书写，使助产士更明确书写的要求，书写的内容更科学、严谨，其完整可靠的护理记录更好地防范了日益增加的医疗纠纷，进一步提高了整体的助产水平。
参考文献
[1] 吴惠平.表格式护理记录的应用探讨[J].中外健康文摘（临床医药版），2007，9：49.
[2] 卿爱萍，李红梅.电子护理记录与手写护理记录临床效果比较[J].实用医院临床杂志，2008，5（1）：87
[3] 高翔.强化护理工作人员法律意识[J].护理教育，2003，21（9）：106
[4] 张瑞芹，任风玲，张各.肩难产10例临床分析[J].当代医学，2008，14（22）：75-76
【关键词】 肩难产；肩难产表格设计；护理记录
肩难产的定义是，胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩。1988年Beall等提出客观的肩难产定义，即胎头娩出至胎体娩出的时间>60秒，而且需采取产科辅助手法以娩出胎肩者。现在临床上没有正规的专用肩难产的护理记录单，常在电子分娩记录上由自己用文字叙述，护理记录不准确，关键内容未能如实体现出来，书写的随意性很大，特别是低年资的助产士记录时，因临床经验尚浅，缺乏处理肩难产时的正确技巧，护理记录上不规范，这些存在的安全风险隐患，以至于引发纠纷后不能举证，以败诉告终。原卫生部发布的《关于加强临床护理工作的通知》明确指出：“医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书。为了便于助产士正确记录肩难产的过程，准确运用肩难产的助产法，我院自行设计了肩难产表格记录单，通过一年的临床应用，效果满意。现介绍如下。
1 肩难产表格的设计原则
1.1 记录单的格式及内容 结合我院实际情况，制订了护理文件书写的相关规定，记录内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。记录内容包括：分娩日期、妊娠诊断、产前检查及并发症，肩难产准确的发生时间，孕妇在分娩时发生肩难产的正确处理手法及顺序（内容包括：屈曲大腿法、耻骨联合上方外部施加压力、旋肩法、牵出后臂、四肢下脆式）。产后检查的核对情况，牵引力的评估，胎头及身体娩出的时间，所有参与接生的人员等。新生儿的记录包括：体格检查及肩难产导致新生儿发生的并发症，产后检查及产后记录等内容。
1.2 记录内容简单、明了 简化了记录方法，避免了重复语句的描述，将需要记录的内容逐一列出，由助产士在相应的表格中选择，体现了专科的特殊性，大部份内容都是以数字或打钩形式表示，且有提示项，助产士的错别字、漏字等现象均可改观。护理记录内容也能较好地体现产妇分娩过程中客观、真实的变化。
应用要点：①该表格由发生肩难产时进行操作的接生者进行填写，根据当时运用了何种助产手法进行对应的填写。②助产士要清楚分辨发生肩难产的预兆及特点，评估会阴、膀胱的情况，记录时间，寻人协助，对处理方法及顺序在相应框架进行填写，表格中有下划线的地方为填写部分，要进行客观、真实的描述，并由护士长质控，归入病历档案。
3 效 果
使用该表格提高了记录质量，避免因助产士的资历不一、书写表达能力不同，而导致书写的不完整、不规范而需重新书写记录单，重新书写率由原来的8.6%下降至1.2%，明显提高了工作效率，执行率100%。
4 体 会
4.1 提高了助产技术 应用该表格后，助产士的助产技术有了大大的提高。表格的内容详细列明了肩难产的处理方法，助产士可根据此表逐一进行操作，有据可循。也可根据当时的危急情况，做出正确的判断，巧妙运用某种助产手法，操作顺序并不是一成不变的，有效、合理地使用不同的助产手法，尽快解脱嵌顿的肩膀才是成功的关键。避免使用盲目的、粗暴的不当操作方法，造成新生儿臂丛神经损伤、锁骨骨折等不必要的损伤。只有不断提高助产技术，才能使自己变得更自信，更好地为所有的产妇服务，母婴的安全才能得最好的保证。
4.2 提高了理论知识 产科学是实践性较强的学科，必须理论结合实际。通过系统的理论学习，结合临床实践，才能掌握其规律。要注重护士业务素质培训，提升其专业技能。正确处理肩难产的方法：①使用屈曲大腿法：能增大骨性骨盆的功能尺寸；②耻骨上加压：减小胎儿的双肩径；③旋肩法：改变双肩径与骨性骨盆的相对位置。以上3种操作的窍门及理念，使助产士有了很大的学习空间和技术借鉴，令助产士能正确熟练掌握发生肩难产时的评估、计划及施行的处理手法，减小了肩难产对母婴造成的影响。
4.3 符合当前的法律法规要求 肩难产护理文件是助产士对发生肩难产过程中的客观、真实记录，是产科病案资料的重要组成部分，也是临床科研项目、教学和法律依据的原始资料之一。我院护理部根据相关文件精神结合我院产科特点，规范了发生肩难产的护理书写，使助产士更明确书写的要求，书写的内容更科学、严谨，其完整可靠的护理记录更好地防范了日益增加的医疗纠纷，进一步提高了整体的助产水平。
参考文献
[1] 吴惠平.表格式护理记录的应用探讨[J].中外健康文摘（临床医药版），2007，9：49.
[2] 卿爱萍，李红梅.电子护理记录与手写护理记录临床效果比较[J].实用医院临床杂志，2008，5（1）：87
[3] 高翔.强化护理工作人员法律意识[J].护理教育，2003，21（9）：106
[4] 张瑞芹，任风玲，张各.肩难产10例临床分析[J].当代医学，2008，14（22）：75-76