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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.248
病历资料
例1：患者，女，36岁，持续性下腹痛4天，发热1天入院。患者无诱因出现下腹疼痛，呈持续性，以右下腹明显，无恶心、呕吐、无脓血便，二便正常。在当地卫生所静滴头孢曲松钠及阿奇霉素治疗2天效果不佳，今日出现发热，到上级医院就诊，诊断：阑尾炎。为治疗方便，来我院治疗。查体：T 38.8℃，P 86次/分，R 22次/分，BP 110/76mmHg。患者急性病容，心肺听诊无异常，腹平坦，腹肌紧张，下腹压痛，右侧压痛反跳痛明显。未触及包块。叩诊无移动性浊音。肠鸣音减弱。妇科检查：外阴正常，宫颈肥大无着色，中度糜烂，子宫平位压痛，举痛，右侧附件区压痛明显，触及不规则包块，压痛，不活动，左侧5cm×5cm包块，压痛。患者以往健康，月经规律，月经量同以往。24岁结婚，婚后半年因工作关系人工流产1次，至今10余年未孕。无传染病史、过敏史、无外伤史、手术史及输血史。家族史无特殊。辅助检查下腹彩超子宫大小5cm×4cm×4cm，子宫左侧探及5cm×4cm卵巢组织，右侧探及7cm×4cm囊性低回声，内散在增强光点。右下腹阑尾组织显示不清。血分析WBC 17.0×109/L、N 78.1%、L 15.1%、HB 105g/L。乙肝五项均阴性，梅毒抗体TP(-)艾滋病毒抗体(-)，丙肝病毒抗体HCV(-)。入院诊断：附件肿瘤，做好术前准备，于当天18:00在腰-硬膜外联合麻醉下行剖腹探查术，逐层开腹后视子宫、双附件完全被一层质韧、较厚的纤维薄膜覆盖，子宫及双附件似腹膜外位器官，部分小肠、结肠表面被纤维膜覆盖。探查不到阑尾、子宫及双附件。锐性分离包裹肠管的纤维膜，视阑尾稍增粗，行切除术。分离子宫附件的覆盖纤维膜，膜较厚、韧，视右侧卵巢略大于正常，与输卵管黏连。输卵管10cm×3cm，增粗、增厚、水肿、伞端闭锁，成腊肠状。切除该输卵管。探查对侧无异常，其他粘连部分未过多分解。关腹前腹腔内放玻璃酸钠20ml预防粘连。手术过程顺利。术后病理：纤维素样组织、输卵管积脓。术后诊断：输卵管积脓，腹茧症。
例2：患者，女，41岁，因反复发作下腹疼痛半年，发现下腹包块2个月入院。患者以往身体健康，月经规律，有痛经史，生有1子，无手术史。患者近半年反复发作下腹疼痛，呈阵发性，下腹热敷，口服消炎药物治疗(环丙沙星)后自行缓解，无呕吐、腹泻及脓血便，无发热，2个月前来查体，妇科检查未扪及包块，行腹部彩超检查，子宫左上方有囊性无回声区，不规则7cm×5cm，中间有分隔，双侧卵巢清晰，子宫大小正常，实验室检查未发现异常，患者要求手术。术前诊断：左侧附件炎性包块。入院完善术前准备，在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中发现下腹小肠全部被1层白色较韧的薄膜覆盖，请外科大夫协助手术，仔细分离覆膜，为粘连包裹性积水，松解下腹肠粘连，未过多处理其他部位，腹腔放低分子右旋糖酐加非那根混合液100ml预防腹腔粘连，手术后患者恢复好。术后诊断：腹茧症，肠粘连积水。
讨 论
腹茧症是一种罕见的腹部疾病。2002年至今收治的患者中共发现2例，均为术后诊断为腹茧症。腹茧症较为罕见，为腹腔脏器被一层纤维膜整体包裹固定于后腹壁，形成蚕茧，包裹内容物以小肠常见，有时有结肠、子宫和附件等。本病临床表现多样，术前诊断较困难，报道名称也多种多样，名称有原发性(或特发性)、硬化性腹膜炎、纤维包裹性慢性腹膜炎、腹腔茧状包裹症、腹茧症、糖衣症等等。此病多在术中及术后诊断，治疗以手术为主。本病原因不完全清楚，目前认为可能与下列因素有关：①性别与地域性：国内国外报道本病存在地区性，多发生于热带及亚热带地区，以新加坡、印度、中国是该病多发地区。女性多于男性，这可能与女性生殖道逆行感染有关，多伴有反复发作的妇科疾病；②先天畸形：多数学者认为腹茧症是先天性发育异常加上后天因素所致，其理由是包膜很完整、光滑，与壁层腹膜无粘连，一些包膜病理检查证实为腹膜结构，腹内伴发畸形，常为大网膜缺如。由此推测可能系大网膜发育异常或小肠系膜呈双套筒发育所致，造成包膜内肠粘连的原因可能与后天因素有关；③药物影响：β-受体阻滞剂减少了控制细胞正常增生的环磷酸腺苷酸及环磷酸鸟苷酸的比例，导致胶原过度增生和腹腔纤维化；④原发性腹膜炎有报道有腹膜炎患者发病率高。
诊断：①该病既往无手术史，有反复发作的腹痛、恶心、腹胀，有的有不明原因的肠梗阻；②手术中见部分及全部小肠被纤维膜包裹，纤维膜呈连续完整或独立；③薄膜的病理组织类型为纤维组织；④还可根据辅助检查如X线、超声、CT等进一步帮助确诊。
治疗：腹茧症术前诊断困难，确诊的2例病例均为手术中发现，术后确诊。往往因其他疾病手术发现，且易造成误诊。所以妇产科大夫应加强理论学习，增加知识面，以帮助此类疾病的诊断水平的提高。①如合并有其他疾病及并发症的患者应积极治疗，手术过程中除去必要的手术治疗病变如肿瘤、松解粘连明显肠梗阻薄膜，不易过多的切除包膜及粘连松解，以避免造成新的粘连形成并发症；②手术仔细检查，应由有经验的医生操作，以免误将粘连的小肠当肿瘤切除。2例患者分别进行了患侧输卵管切除、部分粘连肠管的松解，术后恢复好；③病情允许时征得患者及家属同意，术中尽量切除阑尾，以免以后其病变时因腹腔的粘连增加阑尾切除的难度；④手术关腹前应进行预防腹腔粘连的处理；⑤出院时告知患者疾病情况，提醒以后再出现不明原因腹痛时可能为复发，不易多次手术，尽量非手术治疗，避免过多手术操作。
参考文献
1 刘文明,陈爱军.腹茧症.实用医学杂志,2006,22(16).
病历资料
例1：患者，女，36岁，持续性下腹痛4天，发热1天入院。患者无诱因出现下腹疼痛，呈持续性，以右下腹明显，无恶心、呕吐、无脓血便，二便正常。在当地卫生所静滴头孢曲松钠及阿奇霉素治疗2天效果不佳，今日出现发热，到上级医院就诊，诊断：阑尾炎。为治疗方便，来我院治疗。查体：T 38.8℃，P 86次/分，R 22次/分，BP 110/76mmHg。患者急性病容，心肺听诊无异常，腹平坦，腹肌紧张，下腹压痛，右侧压痛反跳痛明显。未触及包块。叩诊无移动性浊音。肠鸣音减弱。妇科检查：外阴正常，宫颈肥大无着色，中度糜烂，子宫平位压痛，举痛，右侧附件区压痛明显，触及不规则包块，压痛，不活动，左侧5cm×5cm包块，压痛。患者以往健康，月经规律，月经量同以往。24岁结婚，婚后半年因工作关系人工流产1次，至今10余年未孕。无传染病史、过敏史、无外伤史、手术史及输血史。家族史无特殊。辅助检查下腹彩超子宫大小5cm×4cm×4cm，子宫左侧探及5cm×4cm卵巢组织，右侧探及7cm×4cm囊性低回声，内散在增强光点。右下腹阑尾组织显示不清。血分析WBC 17.0×109/L、N 78.1%、L 15.1%、HB 105g/L。乙肝五项均阴性，梅毒抗体TP(-)艾滋病毒抗体(-)，丙肝病毒抗体HCV(-)。入院诊断：附件肿瘤，做好术前准备，于当天18:00在腰-硬膜外联合麻醉下行剖腹探查术，逐层开腹后视子宫、双附件完全被一层质韧、较厚的纤维薄膜覆盖，子宫及双附件似腹膜外位器官，部分小肠、结肠表面被纤维膜覆盖。探查不到阑尾、子宫及双附件。锐性分离包裹肠管的纤维膜，视阑尾稍增粗，行切除术。分离子宫附件的覆盖纤维膜，膜较厚、韧，视右侧卵巢略大于正常，与输卵管黏连。输卵管10cm×3cm，增粗、增厚、水肿、伞端闭锁，成腊肠状。切除该输卵管。探查对侧无异常，其他粘连部分未过多分解。关腹前腹腔内放玻璃酸钠20ml预防粘连。手术过程顺利。术后病理：纤维素样组织、输卵管积脓。术后诊断：输卵管积脓，腹茧症。
例2：患者，女，41岁，因反复发作下腹疼痛半年，发现下腹包块2个月入院。患者以往身体健康，月经规律，有痛经史，生有1子，无手术史。患者近半年反复发作下腹疼痛，呈阵发性，下腹热敷，口服消炎药物治疗(环丙沙星)后自行缓解，无呕吐、腹泻及脓血便，无发热，2个月前来查体，妇科检查未扪及包块，行腹部彩超检查，子宫左上方有囊性无回声区，不规则7cm×5cm，中间有分隔，双侧卵巢清晰，子宫大小正常，实验室检查未发现异常，患者要求手术。术前诊断：左侧附件炎性包块。入院完善术前准备，在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中发现下腹小肠全部被1层白色较韧的薄膜覆盖，请外科大夫协助手术，仔细分离覆膜，为粘连包裹性积水，松解下腹肠粘连，未过多处理其他部位，腹腔放低分子右旋糖酐加非那根混合液100ml预防腹腔粘连，手术后患者恢复好。术后诊断：腹茧症，肠粘连积水。
讨 论
腹茧症是一种罕见的腹部疾病。2002年至今收治的患者中共发现2例，均为术后诊断为腹茧症。腹茧症较为罕见，为腹腔脏器被一层纤维膜整体包裹固定于后腹壁，形成蚕茧，包裹内容物以小肠常见，有时有结肠、子宫和附件等。本病临床表现多样，术前诊断较困难，报道名称也多种多样，名称有原发性(或特发性)、硬化性腹膜炎、纤维包裹性慢性腹膜炎、腹腔茧状包裹症、腹茧症、糖衣症等等。此病多在术中及术后诊断，治疗以手术为主。本病原因不完全清楚，目前认为可能与下列因素有关：①性别与地域性：国内国外报道本病存在地区性，多发生于热带及亚热带地区，以新加坡、印度、中国是该病多发地区。女性多于男性，这可能与女性生殖道逆行感染有关，多伴有反复发作的妇科疾病；②先天畸形：多数学者认为腹茧症是先天性发育异常加上后天因素所致，其理由是包膜很完整、光滑，与壁层腹膜无粘连，一些包膜病理检查证实为腹膜结构，腹内伴发畸形，常为大网膜缺如。由此推测可能系大网膜发育异常或小肠系膜呈双套筒发育所致，造成包膜内肠粘连的原因可能与后天因素有关；③药物影响：β-受体阻滞剂减少了控制细胞正常增生的环磷酸腺苷酸及环磷酸鸟苷酸的比例，导致胶原过度增生和腹腔纤维化；④原发性腹膜炎有报道有腹膜炎患者发病率高。
诊断：①该病既往无手术史，有反复发作的腹痛、恶心、腹胀，有的有不明原因的肠梗阻；②手术中见部分及全部小肠被纤维膜包裹，纤维膜呈连续完整或独立；③薄膜的病理组织类型为纤维组织；④还可根据辅助检查如X线、超声、CT等进一步帮助确诊。
治疗：腹茧症术前诊断困难，确诊的2例病例均为手术中发现，术后确诊。往往因其他疾病手术发现，且易造成误诊。所以妇产科大夫应加强理论学习，增加知识面，以帮助此类疾病的诊断水平的提高。①如合并有其他疾病及并发症的患者应积极治疗，手术过程中除去必要的手术治疗病变如肿瘤、松解粘连明显肠梗阻薄膜，不易过多的切除包膜及粘连松解，以避免造成新的粘连形成并发症；②手术仔细检查，应由有经验的医生操作，以免误将粘连的小肠当肿瘤切除。2例患者分别进行了患侧输卵管切除、部分粘连肠管的松解，术后恢复好；③病情允许时征得患者及家属同意，术中尽量切除阑尾，以免以后其病变时因腹腔的粘连增加阑尾切除的难度；④手术关腹前应进行预防腹腔粘连的处理；⑤出院时告知患者疾病情况，提醒以后再出现不明原因腹痛时可能为复发，不易多次手术，尽量非手术治疗，避免过多手术操作。
参考文献
1 刘文明,陈爱军.腹茧症.实用医学杂志,2006,22(16).