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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.120
病历资料
患者,女,19岁。因“停经39-2周,阴道大量流血12小时”入院。患者平素月经规律,末次月经2007年6月6日,预产期2008年3月13日,停经42天出现恶心、择食、乏力等不适。孕3个月上述症状自行消失。孕早期无阴道流血及毒物放射线接触史。孕5个月自觉胎动至今,腹渐膨隆。孕早、中期无阴道流血、流水,孕中晚期无头痛、心悸、气短及双下肢浮肿,视物清晰。定期孕检,孕期顺利。于今晨4时出现阴道不规则流血,无流水,感腰腹坠胀,腹痛不明显。于中午12时阴道流血量逐渐增多,伴血块,到当地乡卫生院就诊,行B超检查示:胎死宫内。于16时来我院,急诊复查B超示:胎死宫内,胎盘早剥(完全性)。遂以“孕1产0孕39-2周死胎,胎盘早剥Ⅲ度”收住。
入院后查体:T 365℃,P 106次/分,BP 90/60mmHg。发育正常,营养中等,全身皮肤黏膜苍白,无黄染及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官端正无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,双乳丰满对称,乳头凸,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。心率106次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆,宫底剑下2cm,子宫硬如板状,胎位扪不清,胎心音听不到,脊柱生理弯曲存在,活动自如,四肢关节无畸形及功能障碍。
专科情况:会阴血染,发育正常,已婚未产型,阴道畅,有大量暗红色血块及活动性出血,宫口开4cm,胎膜未破。髂棘间径24cm,髂嵴间径26cm,外结合径18cm,出口横径9cm,耻骨弓≥90°。
辅助检查:WBC 179×109/L,RBC 330X1012/L,HGb 98g/dl,PLT 76×109/L,N 086。尿常规:红细胞满视野。急诊B超提示:死胎,胎盘早剥(完全性)。
入院诊断:孕1产0孕39-2周,死胎;胎盘早剥(Ⅲ度)。
入院后主要治疗措施:入院后立即开放静脉输液通道。向科主任、副主任汇报病情,二人查看患者并详阅病历后,向患者家属交代病情。患者系初产妇,胎儿已死,阴道条件不成熟,短期内不能经阴道分娩;再者患者胎盘完全剥离,继续等待必将加重内出血,发生休克,严重者可因为子宫胎盘卒中,出现凝血功能障碍,引起不可控制的大出血而导致患者死亡。需急诊手术。家属同意手术,在输液、止血治疗同时,备血(但须到中心血库联系)。告病重。汇报医务科、业务院长及相关医务人员。通知手术室。急诊于16:40在连续硬膜外麻醉下行剖宫取胎术,术中见:子宫下段形成欠佳,子宫底部及后壁、侧壁、左右侧阔韧带均呈紫蓝色,双侧附件正常。切开子宫下段,见血性羊水约400ml,顺利娩女死婴,胎盘胎膜完全剥离,有大量凝血块约800ml,取出胎盘胎膜,干纱布擦拭宫腔干净后,宫体注射缩宫素20U,将米索前列醇600μg研碎口服,并经热敷子宫等处理后,无活动性出血,子宫收缩尚可。请示科主任:因考虑该患者年龄小,无孩,为保留生育功能,向患者家属交代,暂给予姑息治疗,保留子宫,如术后出血加重或出血不止,需二次手术切除子宫。科主任向患者家属谈话后指示关腹。手术经过顺利,术中麻醉满意,血压波动较大(90～60/70～30mmHg),术中输入平衡液1250ml,血定安500ml,出血约400ml,导尿清亮,量约200ml。
术后诊断:孕1产1孕39-2周剖宫产女死婴;胎盘早剥(Ⅲ度),子宫胎盘卒中。术毕向患者直肠置入米索前列醇400μg。于17时50分术毕,安返病室。患者返回病房后半小时,出现阴道持续性流血,血压逐渐下降。予心电监护,持续低流量吸氧;开放3条输液通路,粗针头、快速度、大剂量液体输入,按照先晶体、后胶体顺序。另一条通道用以维持血压平稳;给予止血、升压、促子宫收缩、抗休克、纠正酸中毒、预防感染、预防心衰、利尿及对症支持等综合性治疗;腹部压置砂袋以加压止血;告病危;记输入排除量;监护患者重要生命体征。汇报院长、业务院长及相关人员(家属正在中心血库联系血液)。经过上述处理,阴道仍有持续性流血,血不凝。血压维持在90～60/60～20mmHg之间,心率120～140次/分之间,心肺听诊无明显异常。术后50分钟出现血尿,尿量少。子宫轮廓不清楚。按压宫底见阴道有持续暗红色血液流出。术后急诊查电解质:K+ 174mmol/L,Na+ 13711mmol/L,Cl- 11104mmol/L,Ca2+ 158mmol/L,pH 743。肾功能:尿素194mmol/L,肌酐60umol/L。于19:45复查血常规:WBC 04×109/L,RBC 002×1012/L;HGB 00/dl,PLT 11×109/L。继续上述抢救治疗措施,患者阴道流血仍不止,加用垂体后叶素至30U,缩宫素剂量使用达到90U,出血仍不止。于20:30血液到达我院(中心血库仅有400ml),急诊交叉配血,输红细胞悬液400ml,患者仍有活动性阴道出血,血压波动在90～60/50～30mmHg。心率120次/分,尿色转清,量约200ml,呼吸22次/分。于21时复查血常规:WBC 189×109/L,RBC 169×1012/L,HGb 57g/dl,PLT 85×109/L。输血后患者子宫底脐下2指,子宫软,轮廓不清楚,阴道出血无减少。因为患者休克症状严重,已经发生凝血功能障碍,出现DIC症状。保留子宫的希望微乎其微,需当机立断手术切除子宫以挽救患者生命,须在输血输液同时手术,但因买回血液量仅有400ml,远远不能达到有效用量。目前血源不足,中心血库无血源保障,加之离我远往返需3小时,家属正在外出联系血源。又因为患者血压低,无血源保证,不能及时切除子宫,患者生命垂危,同时存凝血功能障碍,患者能否耐受手术及在手术中发生意外如何应对。故提请讨论:①进一步完善抢救措施;②是否切除子宫及下一步治疗方案;③患者目前可否手术、能否耐受手术。
讨 论
主治医师A:患者病史、查体、手术经过已知,目前诊断基本明确。患者出血原因:主要是胎盘早剥发生内出血,子宫肌层由于血液浸润,引起肌纤维分离、断裂甚至变性,出现子宫胎盘卒中,导致子宫收缩力减弱,造成产后出血。又因为胎盘早剥持续时间长,出血多,大量消耗凝血因子,产生高浓度的纤维蛋白降解产物,导致凝血功能障碍。还有患者血小板明显低于正常,加重凝血功能障碍。目前抢救治疗措施得当,但因子宫不收缩,出血多,继续保留子宫将危及患者生命,需行子宫次全切除术,建议继续上述治疗措施,向家属交代病情。急诊手术为上策。
主治医师B:我们知道,胎盘早剥是妊娠晚期严重的产科并发症,具有起病急、发展快的特点,若处理不及时可危及母儿生命。发病机制不明确。病理变化主要是底蜕膜出血,形成血肿。在临床上分3度,很明确,该患者诊断是明确的。并发症主要是DIC和凝血功能障碍、产后出血、急性肾功能衰竭、羊水栓塞。第1次手术主要顾及患者年轻,无小孩,为保留生育功能,所以保留了子宫。但术后出现难以控制的子宫出血,血不凝,发生凝血功能障碍。按目前患者状况,患者已出现胎盘早剥并发症中的产后出血、弥漫性血管内凝血两种。如不及时手术切除子宫,只能坐等死亡。而我院一是无血源保障,二是不能开展栓塞治疗,所以目前惟一的选择只能是当机立断手术切除子宫以制止出血,从而挽救患者生命。而且依据患者目前病情,不能转诊,只能就地抢救治疗,患者家属亦表示愿接受我院相关抢救及治疗措施。我认为在治疗抢救中除了继续本院抢救治疗方案同時,还要预防急性肾功能衰竭及羊水栓塞的发生,所以足量的激素、利尿、强心药物的及时应用十分必要。而纠正休克及防止DIC症状继续加重最为有效的措施就是输新鲜血及补充凝血因子。现在的治疗重点是:在原抢救治疗方案上及时完善和补充;千方百计联系血源,保证血源有供给;积极手术前准备;手术前必须维持患者重要生命体征平稳,避免重要脏器功能损害;注意纠正水电解质紊乱;术中重在维持患者血压,保护重要脏器功能;术后以护心、护肾、纠正水电解质紊乱、抗感染为重点。还有,我认为十分有必要向患者家属交代手术的必要性、迫切性,及手术后的对患者生育的影响,患者家属有知情同意权;请科主任及业务院长对目前抢救方案予补充和完善。
科主任(主治医师):因为患者年龄小,无孩子,手术切除子宫必将导致患者终生不能生育。手术中就是因为考虑到这种因素,所以才行姑息疗法。但依据患者目前的病情,保留子宫只会加重患者继续出血,其生命保障毫无保障,惟一的选择只能是手术切除子宫。而切除子宫必须要有充足的血源保证,但我院无,中心血库也没有,即就是急诊手术,没有血源也制约了我们的治疗与手术;没有血源,在手术中很有可能发生患者死亡;但不及时手术,继续出血也将危及患者生命,需要医院及时出面协调。所以术前必须反复向患者家属交代清楚:为什么要手术?手术当中及术后各种意外及并发症等等。谈话签字十分重要和关键。
业务院长(副主任医师):术后大剂量促进子宫收缩药物应用、止血、按压子宫等治疗均未达到有效止血目的,考虑出血时间长,已经发生凝血功能障碍,出现DIC症状。我认为并向患者家属已经交代,术后经过上述治疗无效,保留子宫已经无任何希望,目前惟一的希望只能切除子宫达到止血,制止DIC症状继续加重,从而挽救患者生命。患者家属同意手术切除子宫。但手术风险极高,患者在术前搬动中及术中随时有死亡可能。而且手术需要充足的血源保证,正在中心血库联系血源中。待血过程中准备手术。现在要做的是:继续抗休克治疗,注意液体配伍的合理性;及早预防感染;纠正酸中毒;预防心衰;升压药物持续使用以保护重要脏器功能;持续吸氧;做好监护、记输入排出量;做好术前各种准备。
麻醉手术科主任:患者血压低,波动大,有可能在搬动中死亡,或者患者不能耐受麻醉,在手术当中发生死亡。麻醉首选全麻,还有可能在麻醉中发生死亡或麻醉后不能苏醒。
体 会
Ⅲ度胎盘早剥是妊娠晚期严重的产科并发症,具有起病急、发展快的特点,若处理不及时可危及母儿生命。对于基层医院,第一无血源保障,第二不能开展栓塞治疗,第三该例患者病情不容许转院,所以本例患者当机立断行子宫次全切除术不仅挽救了患者的生命,也防止了因胎盘早剥引发的严重并发症的进一步发生,是抢救成功的经验。同时术前、术中、术后一系列抢救治疗措施得当,也为患者术后康复打下了基础。但因为术前术后我院及中心血库均无血源,致使患者休克症状不能及时纠正,因为出血和和子宫胎盘卒中等诸多因素导致了凝血机制发生障碍,使病情迅速发展,出血不能遏制。这是本例患者抢救治疗中的不足之处。
参考文献
1 乐杰.妇产科学.第6版.118-120.
病历资料
患者,女,19岁。因“停经39-2周,阴道大量流血12小时”入院。患者平素月经规律,末次月经2007年6月6日,预产期2008年3月13日,停经42天出现恶心、择食、乏力等不适。孕3个月上述症状自行消失。孕早期无阴道流血及毒物放射线接触史。孕5个月自觉胎动至今,腹渐膨隆。孕早、中期无阴道流血、流水,孕中晚期无头痛、心悸、气短及双下肢浮肿,视物清晰。定期孕检,孕期顺利。于今晨4时出现阴道不规则流血,无流水,感腰腹坠胀,腹痛不明显。于中午12时阴道流血量逐渐增多,伴血块,到当地乡卫生院就诊,行B超检查示:胎死宫内。于16时来我院,急诊复查B超示:胎死宫内,胎盘早剥(完全性)。遂以“孕1产0孕39-2周死胎,胎盘早剥Ⅲ度”收住。
入院后查体:T 365℃,P 106次/分,BP 90/60mmHg。发育正常,营养中等,全身皮肤黏膜苍白,无黄染及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官端正无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,双乳丰满对称,乳头凸,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。心率106次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆,宫底剑下2cm,子宫硬如板状,胎位扪不清,胎心音听不到,脊柱生理弯曲存在,活动自如,四肢关节无畸形及功能障碍。
专科情况:会阴血染,发育正常,已婚未产型,阴道畅,有大量暗红色血块及活动性出血,宫口开4cm,胎膜未破。髂棘间径24cm,髂嵴间径26cm,外结合径18cm,出口横径9cm,耻骨弓≥90°。
辅助检查:WBC 179×109/L,RBC 330X1012/L,HGb 98g/dl,PLT 76×109/L,N 086。尿常规:红细胞满视野。急诊B超提示:死胎,胎盘早剥(完全性)。
入院诊断:孕1产0孕39-2周,死胎;胎盘早剥(Ⅲ度)。
入院后主要治疗措施:入院后立即开放静脉输液通道。向科主任、副主任汇报病情,二人查看患者并详阅病历后,向患者家属交代病情。患者系初产妇,胎儿已死,阴道条件不成熟,短期内不能经阴道分娩;再者患者胎盘完全剥离,继续等待必将加重内出血,发生休克,严重者可因为子宫胎盘卒中,出现凝血功能障碍,引起不可控制的大出血而导致患者死亡。需急诊手术。家属同意手术,在输液、止血治疗同时,备血(但须到中心血库联系)。告病重。汇报医务科、业务院长及相关医务人员。通知手术室。急诊于16:40在连续硬膜外麻醉下行剖宫取胎术,术中见:子宫下段形成欠佳,子宫底部及后壁、侧壁、左右侧阔韧带均呈紫蓝色,双侧附件正常。切开子宫下段,见血性羊水约400ml,顺利娩女死婴,胎盘胎膜完全剥离,有大量凝血块约800ml,取出胎盘胎膜,干纱布擦拭宫腔干净后,宫体注射缩宫素20U,将米索前列醇600μg研碎口服,并经热敷子宫等处理后,无活动性出血,子宫收缩尚可。请示科主任:因考虑该患者年龄小,无孩,为保留生育功能,向患者家属交代,暂给予姑息治疗,保留子宫,如术后出血加重或出血不止,需二次手术切除子宫。科主任向患者家属谈话后指示关腹。手术经过顺利,术中麻醉满意,血压波动较大(90～60/70～30mmHg),术中输入平衡液1250ml,血定安500ml,出血约400ml,导尿清亮,量约200ml。
术后诊断:孕1产1孕39-2周剖宫产女死婴;胎盘早剥(Ⅲ度),子宫胎盘卒中。术毕向患者直肠置入米索前列醇400μg。于17时50分术毕,安返病室。患者返回病房后半小时,出现阴道持续性流血,血压逐渐下降。予心电监护,持续低流量吸氧;开放3条输液通路,粗针头、快速度、大剂量液体输入,按照先晶体、后胶体顺序。另一条通道用以维持血压平稳;给予止血、升压、促子宫收缩、抗休克、纠正酸中毒、预防感染、预防心衰、利尿及对症支持等综合性治疗;腹部压置砂袋以加压止血;告病危;记输入排除量;监护患者重要生命体征。汇报院长、业务院长及相关人员(家属正在中心血库联系血液)。经过上述处理,阴道仍有持续性流血,血不凝。血压维持在90～60/60～20mmHg之间,心率120～140次/分之间,心肺听诊无明显异常。术后50分钟出现血尿,尿量少。子宫轮廓不清楚。按压宫底见阴道有持续暗红色血液流出。术后急诊查电解质:K+ 174mmol/L,Na+ 13711mmol/L,Cl- 11104mmol/L,Ca2+ 158mmol/L,pH 743。肾功能:尿素194mmol/L,肌酐60umol/L。于19:45复查血常规:WBC 04×109/L,RBC 002×1012/L;HGB 00/dl,PLT 11×109/L。继续上述抢救治疗措施,患者阴道流血仍不止,加用垂体后叶素至30U,缩宫素剂量使用达到90U,出血仍不止。于20:30血液到达我院(中心血库仅有400ml),急诊交叉配血,输红细胞悬液400ml,患者仍有活动性阴道出血,血压波动在90～60/50～30mmHg。心率120次/分,尿色转清,量约200ml,呼吸22次/分。于21时复查血常规:WBC 189×109/L,RBC 169×1012/L,HGb 57g/dl,PLT 85×109/L。输血后患者子宫底脐下2指,子宫软,轮廓不清楚,阴道出血无减少。因为患者休克症状严重,已经发生凝血功能障碍,出现DIC症状。保留子宫的希望微乎其微,需当机立断手术切除子宫以挽救患者生命,须在输血输液同时手术,但因买回血液量仅有400ml,远远不能达到有效用量。目前血源不足,中心血库无血源保障,加之离我远往返需3小时,家属正在外出联系血源。又因为患者血压低,无血源保证,不能及时切除子宫,患者生命垂危,同时存凝血功能障碍,患者能否耐受手术及在手术中发生意外如何应对。故提请讨论:①进一步完善抢救措施;②是否切除子宫及下一步治疗方案;③患者目前可否手术、能否耐受手术。
讨 论
主治医师A:患者病史、查体、手术经过已知,目前诊断基本明确。患者出血原因:主要是胎盘早剥发生内出血,子宫肌层由于血液浸润,引起肌纤维分离、断裂甚至变性,出现子宫胎盘卒中,导致子宫收缩力减弱,造成产后出血。又因为胎盘早剥持续时间长,出血多,大量消耗凝血因子,产生高浓度的纤维蛋白降解产物,导致凝血功能障碍。还有患者血小板明显低于正常,加重凝血功能障碍。目前抢救治疗措施得当,但因子宫不收缩,出血多,继续保留子宫将危及患者生命,需行子宫次全切除术,建议继续上述治疗措施,向家属交代病情。急诊手术为上策。
主治医师B:我们知道,胎盘早剥是妊娠晚期严重的产科并发症,具有起病急、发展快的特点,若处理不及时可危及母儿生命。发病机制不明确。病理变化主要是底蜕膜出血,形成血肿。在临床上分3度,很明确,该患者诊断是明确的。并发症主要是DIC和凝血功能障碍、产后出血、急性肾功能衰竭、羊水栓塞。第1次手术主要顾及患者年轻,无小孩,为保留生育功能,所以保留了子宫。但术后出现难以控制的子宫出血,血不凝,发生凝血功能障碍。按目前患者状况,患者已出现胎盘早剥并发症中的产后出血、弥漫性血管内凝血两种。如不及时手术切除子宫,只能坐等死亡。而我院一是无血源保障,二是不能开展栓塞治疗,所以目前惟一的选择只能是当机立断手术切除子宫以制止出血,从而挽救患者生命。而且依据患者目前病情,不能转诊,只能就地抢救治疗,患者家属亦表示愿接受我院相关抢救及治疗措施。我认为在治疗抢救中除了继续本院抢救治疗方案同時,还要预防急性肾功能衰竭及羊水栓塞的发生,所以足量的激素、利尿、强心药物的及时应用十分必要。而纠正休克及防止DIC症状继续加重最为有效的措施就是输新鲜血及补充凝血因子。现在的治疗重点是:在原抢救治疗方案上及时完善和补充;千方百计联系血源,保证血源有供给;积极手术前准备;手术前必须维持患者重要生命体征平稳,避免重要脏器功能损害;注意纠正水电解质紊乱;术中重在维持患者血压,保护重要脏器功能;术后以护心、护肾、纠正水电解质紊乱、抗感染为重点。还有,我认为十分有必要向患者家属交代手术的必要性、迫切性,及手术后的对患者生育的影响,患者家属有知情同意权;请科主任及业务院长对目前抢救方案予补充和完善。
科主任(主治医师):因为患者年龄小,无孩子,手术切除子宫必将导致患者终生不能生育。手术中就是因为考虑到这种因素,所以才行姑息疗法。但依据患者目前的病情,保留子宫只会加重患者继续出血,其生命保障毫无保障,惟一的选择只能是手术切除子宫。而切除子宫必须要有充足的血源保证,但我院无,中心血库也没有,即就是急诊手术,没有血源也制约了我们的治疗与手术;没有血源,在手术中很有可能发生患者死亡;但不及时手术,继续出血也将危及患者生命,需要医院及时出面协调。所以术前必须反复向患者家属交代清楚:为什么要手术?手术当中及术后各种意外及并发症等等。谈话签字十分重要和关键。
业务院长(副主任医师):术后大剂量促进子宫收缩药物应用、止血、按压子宫等治疗均未达到有效止血目的,考虑出血时间长,已经发生凝血功能障碍,出现DIC症状。我认为并向患者家属已经交代,术后经过上述治疗无效,保留子宫已经无任何希望,目前惟一的希望只能切除子宫达到止血,制止DIC症状继续加重,从而挽救患者生命。患者家属同意手术切除子宫。但手术风险极高,患者在术前搬动中及术中随时有死亡可能。而且手术需要充足的血源保证,正在中心血库联系血源中。待血过程中准备手术。现在要做的是:继续抗休克治疗,注意液体配伍的合理性;及早预防感染;纠正酸中毒;预防心衰;升压药物持续使用以保护重要脏器功能;持续吸氧;做好监护、记输入排出量;做好术前各种准备。
麻醉手术科主任:患者血压低,波动大,有可能在搬动中死亡,或者患者不能耐受麻醉,在手术当中发生死亡。麻醉首选全麻,还有可能在麻醉中发生死亡或麻醉后不能苏醒。
体 会
Ⅲ度胎盘早剥是妊娠晚期严重的产科并发症,具有起病急、发展快的特点,若处理不及时可危及母儿生命。对于基层医院,第一无血源保障,第二不能开展栓塞治疗,第三该例患者病情不容许转院,所以本例患者当机立断行子宫次全切除术不仅挽救了患者的生命,也防止了因胎盘早剥引发的严重并发症的进一步发生,是抢救成功的经验。同时术前、术中、术后一系列抢救治疗措施得当,也为患者术后康复打下了基础。但因为术前术后我院及中心血库均无血源,致使患者休克症状不能及时纠正,因为出血和和子宫胎盘卒中等诸多因素导致了凝血机制发生障碍,使病情迅速发展,出血不能遏制。这是本例患者抢救治疗中的不足之处。
参考文献
1 乐杰.妇产科学.第6版.118-120.