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目的：采用QCC理论和方法,组建萤火虫品管圈,探讨老年糖尿病患者胰岛素漏打因素,制定护理干预措施并观察干预效果。方法：设计前瞻性研究,统计对照组（45例）胰岛素注射总次数并计算漏打率,针对漏打现象进行相关因素分析,制定相应护理干预对策;观察护理干预后干预组（45例）患者胰岛素注射总次数并计算漏打率。结果：针对胰岛素注射漏打原因分析,制定并实施护理干预,使胰岛素漏打率干预组显著低于对照组。结论：通过老年糖尿病患者胰岛素注射漏打情况QCC研究,针对不同因素采取护理干预,可有效地减少患者胰岛素漏打率,提高治疗效