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【摘要】目的:探讨耻骨上前列腺切除术后常见出血、膀胱无抑制痉挛、尿失禁、膀胱颈狭窄、伤口感染5种并发症的原因及防治方法。方法:采用深缝扎前列腺窝5，7点血管及术后导尿管牵拉压迫；术中避免损伤膀胱外括约肌；缝合膀胱颈口时，可容纳导尿管及一指大小；术后由骶管内经微量泵持续注入吗啡、氟哌利多、布比卡因；术后切口有效引流。结果:采用上述措施治疗221例患者，取得较好的临床效果。结论:采用上述措施能有效防治上述5种并发症。
【关键词】前列腺切除术术后并发症;前列腺增生症
【中图分类号】R625【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)02-0197-01
前列腺增生症是男性老人常见疾病。自1995年8月至2007年10月，我们实施耻骨上前列腺切除术共221例，方法不断改进，取得良好临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组共21例，年龄56～89岁，合并膀胱结石32例，留置三腔导尿管129例，留置双腔导尿管加造瘘管93例，术后留置微量镇痛泵52例。
1.2 方法取下腹部正中切口，切开膀胱，拉钩牵开膀胱充分暴露三角区、膀胱颈部，辨清双输尿管口位置后，用尖刀、镰刀或电刀沿尿道内口环形切开膀胱黏膜、前列腺包膜。用弯剪或弯钳分离前列腺增生腺体与外科包膜之间平面，用右食指在外科包膜下作钝性分离，先分离后缘，再转向右侧、左侧，右食指、拇指紧贴前列腺增生腺体表面。在尖部将尿道捏断，切除前列腺，窝内予温盐水纱布填塞约5～10rain压迫止血。如膀胱颈后唇过高或膀胱颈挛缩，予楔形切除其肌层，膀胱颈后唇、前列腺窝后缘包膜，5，7点钟处作八字缝合，缝扎止血，3～9点处予连续缝合（锁边缝合更佳），加强前列腺窝后缘止血。留置F22三腔导尿管或双腔导尿管，膀胱颈前唇1～2针间断缝合或八字缝合，缩小膀胱颈口，颈口除通过导尿管外，尚可通过l指，导尿管注入约20一30ml生理盐水。耻骨后间隙放负压球引流（或烟卷引流），术后将导尿管稍加牵引固定大腿内侧，如留置双腔导尿管患者，需留置膀胱造瘘管1条，术后膀胱冲洗处理，术后根据患者经济情况，实行一次性镇痛或硬外导管接镇痛泵处理。
2 结果
术后持续膀胱冲洗3～5 d，术后早期出血，需二次手术重新缝扎止血4例；术后迟发性出血2例，其中膀胱镜下成功取血块1例，无行二次手术治疗，另l例手术治疗，膀胱痉挛41例，功能性尿失禁20例，术后经盆底肌功能锻炼后均可恢复，真性尿失禁O例，切口引流不畅致感染11例，均经伤口局部创开引流后可愈合。
3 讨论
前列腺增生症是男性老年人常见疾病，目前治疗前列腺增生缺乏有效药物治疗，近多年以来腔内外科发展迅速，但器械昂贵，未能在基层医院普及。开放手术治疗在基层医院仍是主要方法，而耻骨上前列腺切除术作为治疗前列腺增生症最经典手术，且易为泌尿外科医生熟悉和掌握。随着对其止血、预防感染和损伤等方面不断改善，术式日臻完善，以至评价其他前列腺切除术效果以其作为标准。
耻骨上前列腺切除术是经膀胱切除增生前列腺，连同前列腺尿道一并切除，术中损伤膀胱颈、内括约肌，正常生理解剖遭到破坏，故术后并发症较多，其中以出血、膀胱无抑制性痉挛、膀胱颈狭窄、尿失禁、尿瘘、切口感染等多见[1]。
3.1 术后出血原因为：①前列腺窝创缘缝扎止血不确切或不牢固；②前列腺窝内渗血反流入膀胱内形成血块，导尿管引流受阻，形成膀胱内大量血块形成；③术后导尿管刺激膀胱三角区或本身膀胱痉挛，造成导尿管摩擦前列腺窝及其创缘形成出血；④术后迟发性出血与前列腺创缘缝线松脱、感染、便秘、咳嗽等导致腹压增高，增加局部充血等有关。
前列腺动脉血供主要来源于膀胱下动脉，动脉进入前列腺后分为两组，一组为外科包膜组，此组动脉与年龄及前列腺增生无明显关系。另一组为腺内组，可随年龄增大而增多，且与前列腺增生密切关系，此组动脉在膀胱颈后唇5，7点钟位置穿入腺体，然后在与尿道平行之间下行至腺体内，是供应增生前列腺体血供的主要来源。故前列腺切除术后，应强调在膀胱颈后唇、前列腺窝后缘5，7点处作缝扎，是术中、术后防止出血关键，要求缝合膀胱黏膜层及前列腺外科包膜层，缝合组织不要太浅，宜作八字间断缝合，多数经上述处理后出血大为减少，但也有不少患者前列腺窝后缘出血较广泛或窝内渗血较多。笔者缝合5，7点外，另加行窝缘3~9点作连续锁边缝合，术中、术后出血大为减少。另在膀胱颈前唇、前列腺前缘ll～l点处间断缝合，缩小膀胱颈口、术中留置气囊导尿管，气囊注入20～30ml生理盐水留置膀胱内，术中、术后稍作导尿管牵拉，术后固定在大腿内侧，通过气囊将前列腺窝与膀胱隔离，阻止腺窝内出血进入膀胱内形成血块，有时窝内渗血较多，血块可从前尿道引出。
术后早期出血表现为导尿管持续引出很快凝固鲜血块或膀胱内积存大量血块，经导尿管牵引、镇静、加快生理盐水持续膀胱冲洗、止血或处理可引起术中、术后出血的基础病后，无效时应立即再次手术止血，明确出血部位，重新缝扎止血。关于迟发性出血，可不必急于二次手术，宜经尿道插入膀胱镜下取血块，因膀胱内血块较多，无法加压冲洗抽吸血块，取血块时间较长，术者需有耐性，尽量减少患者二次手术创伤，取血块后镜下通常未见明显出血点或出血点已停止，留置导尿管并牵引固定在大腿内侧作持续膀胱冲洗。有时术中切除前列腺后，窝后缘较高，未行切除，或膀胱颈围绕导尿管作全荷包缝合，形成窝与膀胱形成台阶，进镜困难，可尝试直视人镜，如无法奏效，宜手术治疗。
3．2 膀胱无抑制性痉挛术后患者尿意频发，尿道疼痛难忍，呈阵发性，膀胱痉挛发作时因膀胱内压升高，冲洗管一时受阻，膀胱内液体反流至冲洗管或从导尿管旁排出，有时这种痛苦比手术切口疼痛有过之而无不及。其原因有：①术前存在膀胱逼尿肌不稳定，即不稳定膀胱[2]；②导尿管过粗及气囊充盈过大，刺激膀胱三角区；③术后出血与膀胱痉挛可互为因果。
防止措施：①术前留置导尿管有膀胱痉挛或尿流动力学检查提示不稳定膀胱患者，宜术中留置管径较小双腔导尿管，气囊注水不要太多，减少刺激，加行膀胱造瘘术，导尿管作冲洗管道，造瘘管作出水管道，造瘘管腔较大，术后血块不易堵塞，术后冲洗2～3 d后冲洗液较清后拔除导尿管，减少三角区刺激，术后10~12 d拔膀胱造瘘管。②术后骶管接微量镇痛泵或实行一次性镇痛处理。我们采用镇痛泵内药物成份为吗啡8 rng、氟哌利多5 rng、0.5％布比卡因20 rnl，其余为0.9％生理盐水加至100 ml，术后镇痛及减轻膀胱痉挛可维持2～3 d，骶管一次注入吗啡2 rng、氟哌利多2．5mg0.5％布比卡因5 rnl、0.9％生理盐水3 ml,术后镇痛及减轻膀胱痉挛可维持10~16 h。③术中予缝扎悬吊导尿管末端经膀胱固定在腹壁上，减少气囊对三角区刺激，仍有膀胱痉挛现象可抽出气囊液体。④术后烦躁可肌注哌替啶、鲁米那等镇静处理，安静者可口服钙离子通道阻滞剂或a受体阻滞剂。
3．3 尿失禁其原因有：①前列腺切除术时前列腺尿道部切除、膀胱颈损伤、内括约肌不同程度破坏，术后排尿主要靠外括约肌；②术后拔导尿管后，尿液反复刺激前列腺窝；③术前合并不稳定膀胱；④外括约肌损伤。
预防措施：术中切除前列腺时应正确分离出外科包膜，包膜下作钝性分离，紧贴前列腺增生腺体表面在尖部将尿道捏断，避免粗暴，忌在未分离出前列腺包膜下盲目分离。术中内括约等损伤，术后排尿主要靠外括约肌控制，其功能需要一段时间作盆底肌肉功能锻炼方可恢复，如多作提肌等运动，此方法亦可适合外括约肌损伤轻者，如损伤严重，需按抗尿失禁手术治疗。如合并不稳定膀胱，可口服钙离子通道阻滞剂或a受体阻滞剂。
3．4 排尿困难原因有：①术后膀胱颈水肿；②膀胱颈狭窄；③尿道狭窄。
预防措施：术后早期排尿困难多为膀胱颈水肿，可因术后颈部组织水肿或导尿管牵引压迫时间过长致颈部水肿及重建膀胱颈时颈口过小有关。故术后导尿管气囊牵引时间不宜过长，如冲洗液逐渐变浅，可在24 h后停止牵引，术后消肿处理，一般多能缓解，效果不佳可重新导尿处理，如导尿管在前列腺窝后缘受阻，可将食指伸入直肠内，托起导尿管顺势插入膀胱，或采用前端有弯头前列腺导尿管，必要时可采用导尿管套入金属探条导尿，或在硬外麻下膀胱尿道镜直视下明确诊断。术后导尿困难常因前列腺后缘较高形成“台阶”有关，如术中行前列腺切除后，窝后缘较高，宜行膀胱颈后唇肌层楔形切除，并将膀胱黏膜缝至腺窝后壁，消除“台阶”，如术中插导尿管，能顺利通过前列腺窝，术后多容易插导尿管，如术中发现受阻，宜根据受阻实际情况作修整，以免术后有关老年疾病需导尿时带来麻烦。
术后迟发性排尿困难，多为尿道狭窄或膀胱颈狭窄有关，予导尿管或尿道金属探条可明确梗阻部位。尿道狭窄多与术前、术后长时间留置导尿管，导尿管过粗或合并感染，术后宜定期行尿道扩张术。膀胱颈狭窄原因有：①部分术者为更好达到前列腺窝与膀胱分隔，术中将膀胱颈围绕导尿管作全荷包缝合，即膀胱颈口仅可通过导尿管，术后易形成瘢痕挛缩、膀胱颈狭窄。故笔者不主张全荷包缝合，只作部分缝合，即前列腺窝后缘5，7点作八字缝合后，必要时3~9点作连续锁边缝合，留置导尿管，膀胱颈前唇(即前列腺前缘)作间断或八字缝合，缩小膀胱颈口，重建颈口除可留置导尿管外，尚可通过一指尖为宜。②前列腺增生合并膀胱颈纤维化、肥厚，术中宜将膀胱颈后唇肌层楔形切除。术后膀胱颈狭窄可定期行尿道扩张术，如无效在设备条件许可下在尿道镜下行膀胱颈冷刀切开术，在基层医院条件所限，可行开放手术治疗，经膀胱在12点处切开膀胱颈纤维环，楔形切除膀胱颈后唇5~7点肌层，术后留置导尿管2周。
3．5 切口引流不畅致切口感染耻骨上经膀胱切除前列腺，术后持续膀胱冲洗，冲洗液多在1~3d内从膀胱切口渗出，积聚在耻骨后间隙，宜耻骨后间隙放置烟管引流，其引流效果好；可较彻底引流积液，如放置胶管引流宜接负压吸引，否则引流不畅，引起积液合并感染致切口不愈合，可表现为引流口不闭，持续有渗液渗出，或术后切口不愈合，切口局部或全层裂开，一般可局部切开引流后可愈合，少数病例需二期缝合。
参考文献
[1] 梅 骅，主编．泌尿外科手术学．北京：人民卫生出版社，2001．473~479
[2] 鲁功成．前列腺增生症外科诊疗的部分问题．临床泌尿外科杂志，2006,1:1
作者单位：510620 广州市第十二人民医院1
510260 广州医学院二附院2
【关键词】前列腺切除术术后并发症;前列腺增生症
【中图分类号】R625【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)02-0197-01
前列腺增生症是男性老人常见疾病。自1995年8月至2007年10月，我们实施耻骨上前列腺切除术共221例，方法不断改进，取得良好临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组共21例，年龄56～89岁，合并膀胱结石32例，留置三腔导尿管129例，留置双腔导尿管加造瘘管93例，术后留置微量镇痛泵52例。
1.2 方法取下腹部正中切口，切开膀胱，拉钩牵开膀胱充分暴露三角区、膀胱颈部，辨清双输尿管口位置后，用尖刀、镰刀或电刀沿尿道内口环形切开膀胱黏膜、前列腺包膜。用弯剪或弯钳分离前列腺增生腺体与外科包膜之间平面，用右食指在外科包膜下作钝性分离，先分离后缘，再转向右侧、左侧，右食指、拇指紧贴前列腺增生腺体表面。在尖部将尿道捏断，切除前列腺，窝内予温盐水纱布填塞约5～10rain压迫止血。如膀胱颈后唇过高或膀胱颈挛缩，予楔形切除其肌层，膀胱颈后唇、前列腺窝后缘包膜，5，7点钟处作八字缝合，缝扎止血，3～9点处予连续缝合（锁边缝合更佳），加强前列腺窝后缘止血。留置F22三腔导尿管或双腔导尿管，膀胱颈前唇1～2针间断缝合或八字缝合，缩小膀胱颈口，颈口除通过导尿管外，尚可通过l指，导尿管注入约20一30ml生理盐水。耻骨后间隙放负压球引流（或烟卷引流），术后将导尿管稍加牵引固定大腿内侧，如留置双腔导尿管患者，需留置膀胱造瘘管1条，术后膀胱冲洗处理，术后根据患者经济情况，实行一次性镇痛或硬外导管接镇痛泵处理。
2 结果
术后持续膀胱冲洗3～5 d，术后早期出血，需二次手术重新缝扎止血4例；术后迟发性出血2例，其中膀胱镜下成功取血块1例，无行二次手术治疗，另l例手术治疗，膀胱痉挛41例，功能性尿失禁20例，术后经盆底肌功能锻炼后均可恢复，真性尿失禁O例，切口引流不畅致感染11例，均经伤口局部创开引流后可愈合。
3 讨论
前列腺增生症是男性老年人常见疾病，目前治疗前列腺增生缺乏有效药物治疗，近多年以来腔内外科发展迅速，但器械昂贵，未能在基层医院普及。开放手术治疗在基层医院仍是主要方法，而耻骨上前列腺切除术作为治疗前列腺增生症最经典手术，且易为泌尿外科医生熟悉和掌握。随着对其止血、预防感染和损伤等方面不断改善，术式日臻完善，以至评价其他前列腺切除术效果以其作为标准。
耻骨上前列腺切除术是经膀胱切除增生前列腺，连同前列腺尿道一并切除，术中损伤膀胱颈、内括约肌，正常生理解剖遭到破坏，故术后并发症较多，其中以出血、膀胱无抑制性痉挛、膀胱颈狭窄、尿失禁、尿瘘、切口感染等多见[1]。
3.1 术后出血原因为：①前列腺窝创缘缝扎止血不确切或不牢固；②前列腺窝内渗血反流入膀胱内形成血块，导尿管引流受阻，形成膀胱内大量血块形成；③术后导尿管刺激膀胱三角区或本身膀胱痉挛，造成导尿管摩擦前列腺窝及其创缘形成出血；④术后迟发性出血与前列腺创缘缝线松脱、感染、便秘、咳嗽等导致腹压增高，增加局部充血等有关。
前列腺动脉血供主要来源于膀胱下动脉，动脉进入前列腺后分为两组，一组为外科包膜组，此组动脉与年龄及前列腺增生无明显关系。另一组为腺内组，可随年龄增大而增多，且与前列腺增生密切关系，此组动脉在膀胱颈后唇5，7点钟位置穿入腺体，然后在与尿道平行之间下行至腺体内，是供应增生前列腺体血供的主要来源。故前列腺切除术后，应强调在膀胱颈后唇、前列腺窝后缘5，7点处作缝扎，是术中、术后防止出血关键，要求缝合膀胱黏膜层及前列腺外科包膜层，缝合组织不要太浅，宜作八字间断缝合，多数经上述处理后出血大为减少，但也有不少患者前列腺窝后缘出血较广泛或窝内渗血较多。笔者缝合5，7点外，另加行窝缘3~9点作连续锁边缝合，术中、术后出血大为减少。另在膀胱颈前唇、前列腺前缘ll～l点处间断缝合，缩小膀胱颈口、术中留置气囊导尿管，气囊注入20～30ml生理盐水留置膀胱内，术中、术后稍作导尿管牵拉，术后固定在大腿内侧，通过气囊将前列腺窝与膀胱隔离，阻止腺窝内出血进入膀胱内形成血块，有时窝内渗血较多，血块可从前尿道引出。
术后早期出血表现为导尿管持续引出很快凝固鲜血块或膀胱内积存大量血块，经导尿管牵引、镇静、加快生理盐水持续膀胱冲洗、止血或处理可引起术中、术后出血的基础病后，无效时应立即再次手术止血，明确出血部位，重新缝扎止血。关于迟发性出血，可不必急于二次手术，宜经尿道插入膀胱镜下取血块，因膀胱内血块较多，无法加压冲洗抽吸血块，取血块时间较长，术者需有耐性，尽量减少患者二次手术创伤，取血块后镜下通常未见明显出血点或出血点已停止，留置导尿管并牵引固定在大腿内侧作持续膀胱冲洗。有时术中切除前列腺后，窝后缘较高，未行切除，或膀胱颈围绕导尿管作全荷包缝合，形成窝与膀胱形成台阶，进镜困难，可尝试直视人镜，如无法奏效，宜手术治疗。
3．2 膀胱无抑制性痉挛术后患者尿意频发，尿道疼痛难忍，呈阵发性，膀胱痉挛发作时因膀胱内压升高，冲洗管一时受阻，膀胱内液体反流至冲洗管或从导尿管旁排出，有时这种痛苦比手术切口疼痛有过之而无不及。其原因有：①术前存在膀胱逼尿肌不稳定，即不稳定膀胱[2]；②导尿管过粗及气囊充盈过大，刺激膀胱三角区；③术后出血与膀胱痉挛可互为因果。
防止措施：①术前留置导尿管有膀胱痉挛或尿流动力学检查提示不稳定膀胱患者，宜术中留置管径较小双腔导尿管，气囊注水不要太多，减少刺激，加行膀胱造瘘术，导尿管作冲洗管道，造瘘管作出水管道，造瘘管腔较大，术后血块不易堵塞，术后冲洗2～3 d后冲洗液较清后拔除导尿管，减少三角区刺激，术后10~12 d拔膀胱造瘘管。②术后骶管接微量镇痛泵或实行一次性镇痛处理。我们采用镇痛泵内药物成份为吗啡8 rng、氟哌利多5 rng、0.5％布比卡因20 rnl，其余为0.9％生理盐水加至100 ml，术后镇痛及减轻膀胱痉挛可维持2～3 d，骶管一次注入吗啡2 rng、氟哌利多2．5mg0.5％布比卡因5 rnl、0.9％生理盐水3 ml,术后镇痛及减轻膀胱痉挛可维持10~16 h。③术中予缝扎悬吊导尿管末端经膀胱固定在腹壁上，减少气囊对三角区刺激，仍有膀胱痉挛现象可抽出气囊液体。④术后烦躁可肌注哌替啶、鲁米那等镇静处理，安静者可口服钙离子通道阻滞剂或a受体阻滞剂。
3．3 尿失禁其原因有：①前列腺切除术时前列腺尿道部切除、膀胱颈损伤、内括约肌不同程度破坏，术后排尿主要靠外括约肌；②术后拔导尿管后，尿液反复刺激前列腺窝；③术前合并不稳定膀胱；④外括约肌损伤。
预防措施：术中切除前列腺时应正确分离出外科包膜，包膜下作钝性分离，紧贴前列腺增生腺体表面在尖部将尿道捏断，避免粗暴，忌在未分离出前列腺包膜下盲目分离。术中内括约等损伤，术后排尿主要靠外括约肌控制，其功能需要一段时间作盆底肌肉功能锻炼方可恢复，如多作提肌等运动，此方法亦可适合外括约肌损伤轻者，如损伤严重，需按抗尿失禁手术治疗。如合并不稳定膀胱，可口服钙离子通道阻滞剂或a受体阻滞剂。
3．4 排尿困难原因有：①术后膀胱颈水肿；②膀胱颈狭窄；③尿道狭窄。
预防措施：术后早期排尿困难多为膀胱颈水肿，可因术后颈部组织水肿或导尿管牵引压迫时间过长致颈部水肿及重建膀胱颈时颈口过小有关。故术后导尿管气囊牵引时间不宜过长，如冲洗液逐渐变浅，可在24 h后停止牵引，术后消肿处理，一般多能缓解，效果不佳可重新导尿处理，如导尿管在前列腺窝后缘受阻，可将食指伸入直肠内，托起导尿管顺势插入膀胱，或采用前端有弯头前列腺导尿管，必要时可采用导尿管套入金属探条导尿，或在硬外麻下膀胱尿道镜直视下明确诊断。术后导尿困难常因前列腺后缘较高形成“台阶”有关，如术中行前列腺切除后，窝后缘较高，宜行膀胱颈后唇肌层楔形切除，并将膀胱黏膜缝至腺窝后壁，消除“台阶”，如术中插导尿管，能顺利通过前列腺窝，术后多容易插导尿管，如术中发现受阻，宜根据受阻实际情况作修整，以免术后有关老年疾病需导尿时带来麻烦。
术后迟发性排尿困难，多为尿道狭窄或膀胱颈狭窄有关，予导尿管或尿道金属探条可明确梗阻部位。尿道狭窄多与术前、术后长时间留置导尿管，导尿管过粗或合并感染，术后宜定期行尿道扩张术。膀胱颈狭窄原因有：①部分术者为更好达到前列腺窝与膀胱分隔，术中将膀胱颈围绕导尿管作全荷包缝合，即膀胱颈口仅可通过导尿管，术后易形成瘢痕挛缩、膀胱颈狭窄。故笔者不主张全荷包缝合，只作部分缝合，即前列腺窝后缘5，7点作八字缝合后，必要时3~9点作连续锁边缝合，留置导尿管，膀胱颈前唇(即前列腺前缘)作间断或八字缝合，缩小膀胱颈口，重建颈口除可留置导尿管外，尚可通过一指尖为宜。②前列腺增生合并膀胱颈纤维化、肥厚，术中宜将膀胱颈后唇肌层楔形切除。术后膀胱颈狭窄可定期行尿道扩张术，如无效在设备条件许可下在尿道镜下行膀胱颈冷刀切开术，在基层医院条件所限，可行开放手术治疗，经膀胱在12点处切开膀胱颈纤维环，楔形切除膀胱颈后唇5~7点肌层，术后留置导尿管2周。
3．5 切口引流不畅致切口感染耻骨上经膀胱切除前列腺，术后持续膀胱冲洗，冲洗液多在1~3d内从膀胱切口渗出，积聚在耻骨后间隙，宜耻骨后间隙放置烟管引流，其引流效果好；可较彻底引流积液，如放置胶管引流宜接负压吸引，否则引流不畅，引起积液合并感染致切口不愈合，可表现为引流口不闭，持续有渗液渗出，或术后切口不愈合，切口局部或全层裂开，一般可局部切开引流后可愈合，少数病例需二期缝合。
参考文献
[1] 梅 骅，主编．泌尿外科手术学．北京：人民卫生出版社，2001．473~479
[2] 鲁功成．前列腺增生症外科诊疗的部分问题．临床泌尿外科杂志，2006,1:1
作者单位：510620 广州市第十二人民医院1
510260 广州医学院二附院2