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【摘要】 目的：探讨阿立哌唑联合心理治疗对儿童青少年抽动障碍的临床疗效。方法：将60例儿童青少年抽动障碍患者随机数字表法分为研究组（阿立哌唑联合认知治疗）和对照组（单用阿立哌唑治疗），疗程8周。治疗前及治疗2、4、8周时采用耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）评定疗效。结果：治疗8周后两组患者耶鲁综合抽动严重程度量表总分较治疗前均明显下降，比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组间比较，研究组下降更为明显（P<0.05）。结论：阿立哌唑联合认知治疗对儿童青少年抽动障碍疗效优于单用阿立哌唑组。
【关键词】 儿童少年； 抽动障碍； 阿立哌唑； 认知治疗； 耶鲁综合抽动严重程度量表
【Abstract】 Objective： To evaluate the clinical effects of aripiprazole associated with Cognitive therapy in the treatment of tic disorder for children and adolescents. Method： 60 patients with tic disorder were randomly divided into study group （aripiprazole associated with cognitive treatment） and control group （single aripiprazole） for 8 weeks. The clinical effect was assessed using Yale Global Tie Severityb Scale （YGTSS） on week 2，4 and 8. Result： Compared with the control group， the study group showed more YGTSS score decrease （P<0.05）， although both group had YGTSS score decrease after treatment（P<0.05）. Conclusion： Cognitive therapy plus aripiprazole treatment may be better than aripiprazole in treatment of tic disorder for children and adolescents.
【Key words】 Children and adolescents； Tic disorder； Aripiprazole； Cognitive therapy； Yale Global Tie Severityb Scale
First-author’s address： The NO.4 People’ Hospital of Liaoyang， Liaoyang 111000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.039
抽动障碍（tic disorders， TD）是起病于儿童和青少年期的最常见的运动性障碍，它是一类异常的谱系障碍。主要表现为不自主的、反复的、快速的一个部位或多部位肌肉运动抽动和发声抽动。其发病是遗传、生物、心理和环境等因素相互作用的综合结果，确切病因和发病机制不清，中枢神经递质失衡，纹状体多巴胺活动过度或突触后多巴胺受体超敏感为其发病机制的关键环节[1-2]。目前抽动障碍首选的药物可选用硫必利、哌迷清、舒必利、阿立哌唑、可乐定、胍法辛等。另有研究显示阿立哌唑也可作为选择且效果良好[3-7]。目前临床工作中，尤其是基层工作单位，主要还是以药物为主，在心理治疗方面还显得薄弱且重视度不够。在临床工作中，认知治疗和心理干预对儿童青少年抽动障碍的改善是非常有利的。本研究使用认知治疗联合阿立哌唑治疗儿童青少年抽动障碍与单独应用阿立哌唑治疗进行比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选自辽宁省辽阳市第四人民医院2009年1月-2013年1月门诊患者60例。入组标准：（1）符合国际疾病诊断标准精神与行为分类第10版（ICD-10）抽动障碍诊断标准，由两名主治医师以上的儿童精神科医师确诊；（2）年龄≤16岁；（3）耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）总分≥25分；（4）排除脑器质性疾病、代谢性疾病、癫痫发作、精神分裂症、精神发育迟滞、孤独症、双相障碍。按随机数字表法将患者分为对照组（使用阿立哌唑），包括男16例，女14例，年龄9～15岁，平均（11.50±1.83）岁，病程1～20个月，平均（9.23±5.22）个月。研究组（阿立哌唑联合认知治疗），男15例，女15例，年龄9～15岁，平均（11.80±2.10）岁，病程2～15个月，平均（8.60±3.22）个月。两组患者性别、年龄及病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究所有参与者或法定监护人均签署知情同意书。
1.2 方法 联合组认知治疗每周为2次，内容包括：（1）建立良好的治疗关系，良好的治疗关系是成功治疗的关键。（2）识别负性自动式思想，通常是医生应和患者讨论，一起练习识别负性自动想法。（3）检验负性自动式思想，采取协同检验的方法，即医患协作把患者的负性自动想法当作一种假说加以检验。由于患者的负性想法或想象没有得到证据支持或面对相反的证据，患者的负性想法将会发生改变。（4）识别功能失调性假设，功能失调性假设是患者童年经验形成的，已成为患者支配行为的规则，通常无明确的表达，不为意识所觉察。因此，它们基本上是潜意识的，相对不受日常经验的影响，有相当的稳定性。是派生负性自动想法的基础，如果不予识别与矫正，情绪障碍就不能认为已从根本上解决。（5）盘诘功能失调性假设，积极进行心理支持。潜在的功能失调性假设是抑郁或焦虑患者的一种易患倾向，一旦为某种严峻生活事件激活，即可派生出大量负性自动想法，伴随出现抑郁或焦虑症状。认知治疗时除了对付负性自动想法以改善情绪外，还应改变潜在的功能失调性假设，只有这样才能减少复发的危险，同时进行心理支持。（6）对患者家庭进行健康教育及心理干预。两组使用阿立哌唑起始剂量均为2.5 mg，根据患者具体情况加量，两组最高剂量均为10.0 mg。 1.3 观察指标 采用耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）对治疗效果进行评价，并观察治疗期间的不良反应发生情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较 治疗过程中研究组无病例脱落现象，阿立哌唑平均使用剂量（6.19±0.69）mg，对照组阿立哌唑平均使用剂量（7.37±1.22）mg，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前两组耶鲁综合抽动严重程度量表总分比较差异无统计学意义，治疗2、4、8周末再评定耶鲁综合抽动严重程度量表总分较前均明显下降，比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 安全性评价 阿立哌唑所致药物副作用轻微，主要表现为失眠、激越、头痛、胃肠道反应等，未出现严重不良反应。
3 讨论
20世纪60年代末70年代初，美国的精神病学家A.T.贝克教授针对抑郁症提出了一种新的治疗技术——认知疗法[8]。认知理论认为人的情感、行为及其反应均与认知有关，认知是心理行为决定的因素，心理障碍产生的因素是由各种内部与外部的不良刺激所导致的，同时情绪和行为的改变也可以改变认知[9]。认知疗法在当今被广泛应用和研究，其治疗范围已扩大至自杀干预领域及部分慢性精神障碍[10]。认知疗法的基本观点是，认知过程及其导致的错误观念是行为和情感的中介，适应不良行为和情感与适应不良认知有关。认知疗法常采用认知重建、心理应付、问题解决等技术进行心理辅导和治疗，其中认知重建最为关键。由于个人文化、知识水平及周围环境背景的差异，人们对问题往往有不同的理解和认知。所谓认知一般是指认识活动或认识过程，包括信念和信念体系、思维和想象等。具体来说，认知是指一个人对一件事或某对象的认知和看法，对自己的看法，对人的想法，对环境的认识和对事的见解等等。比如同样是医院，儿童青少年会认为其是可怕的场所，而成人会认为性命相托与健康所系之地，情绪变化会不尽相同。梅钦伯姆认为，人的行为和情绪由自我指令性语言控制，而自我指令性语言在儿童时代就已经内化，虽在成人期意识不到，但仍在控制人类的行为和情绪。如果自我指令性语言在形成过程中有误，则会产生情绪障碍和适应不良行为。因此，治疗包括学习新的自我指令、使用想象技术来解决问题等。如果A代表诱发事件，B代表认知，C代表情绪及行为后果，通过A-B-C的过程之时，就可能产生精神障碍，所以通过认知治疗，改变儿童青少年的认知及认知形成的部分观念，纠正儿童青少年的错误观念及消极情绪。而且儿童青少年抽动障碍的患者有一部分共同患有一种或几种心理障碍[11]。包括注意缺陷多动障碍（ADHD）、学习困难、强迫障碍、睡眠障碍、情绪障碍、自伤行为、品行障碍、暴怒发作等[1，12-13]。认知疗法对于不同的共患病患者具有效用，已经被一些研究证明有效[14]。对于社会适应能力良好的轻症患儿，多数认知治疗即可奏效。首先通过对患儿和家长的心理咨询，调适其心理状态，消除病耻感，通过健康教育指导患儿、家长、老师正确认识本病，不要过分关注患儿的抽动症状，合理安排患儿的日常生活，减轻学业负担。
认知疗法强调，常见的心理障碍的中心问题是某些歪曲的思维。认知治疗在于向患者提供有效的方法以克服盲目、错误的认知。从广义的角度看，认知疗法包括所有能改变错误认知的方法，如说明、教育、批评、谈心等作为治疗手段，相应的也有其特殊的方法、技术和程序。施治者要向求治者说明一个人的看法与态度是如何影响其心情及行为的。然后，帮助求治者去思考他所持有的对已、对人以及对四周环境的看法，从中发觉跟患者主诉的问题有密切关系的一些看法或态度，并协助患者去思考这些看法或态度与一般现实的差距，指出其错误认知的非功能性与病态性。最后，督促患者去练习更换这些看法或态度，重建功能性的、健康的看法与态度，以便借此新的看法或态度来产生健康的心理与适应性的行为。
认知疗法不同于传统的行为疗法，因为它不仅重视适应不良性行为的矫正，而且更重视改变患者的认知方式，达到认知-情感-行为三者的和谐。同时，认知疗法也不同于传统的内省疗法或精神分析治疗，因为它重视目前患者的认知对其心身的影响，即重视意识中的事件而不是无意识。内省疗法则重视既往经历，特别是童年成长经历对目前问题的影响，重视无意识而忽略意识中的事件。认知疗法的基本观点是，认知过程及其导致的错误观念是行为和情感的中介，适应不良行为和情感与适应不良性认知是有关联的。所以精神医学科医生的任务就是与患者共同找出这些适应不良性认知，并提供学习或训练方法矫正这些适应不良性认知，使患者的认知更接近现实和实际。随着不良认知的矫正，患者的心理障碍亦逐步好转。
抽动障碍的病因及发病机制尚不明确，目前在一些基层单位临床上仍然以氟哌啶醇为主，但其耐受性差，服用后产生的锥体外系副作用影响其应用。而阿立哌唑由于其具有独特的多巴胺部分激动剂的药理学机制及良好的安全性，被国内外研究者尝试用于儿童抽动障碍的治疗。
但是抽动障碍的治疗不应局限于药物治疗，本研究两组治疗前耶鲁综合抽动严重程度量表总分比较差异无统计学意义，治疗8周后两组间耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）总分比较差异有统计学意义，这表明认知治疗联合阿立哌唑治疗儿童少年抽动障碍比单一应用阿立哌唑治疗的效果更为明显。本研究在用药剂量上与国内研究相近[3-5]，但与国外的研究相比相对剂量较高[15]，可能与研究样本群年龄构成等原因造成的差异有关。
心理治疗是综合治疗的重要环节，儿童常因抽动症状而感到自卑，且越自卑越紧张，症状越严重，形成恶性循环[16]。而且经过近半年的随访，笔者发现，单一应用阿立哌唑治疗的患儿仅有60%～70%能坚持长期治疗，而联合认知治疗的患儿能坚持长期治疗，其中85%以上的患儿社会功能改善，家属认可度高，能与医生形成稳固的医疗家庭联盟，患儿学习成绩明显提高，依从性好。本次研究未出现严重不良反应。此与文献报道相一致[3-6]。
【关键词】 儿童少年； 抽动障碍； 阿立哌唑； 认知治疗； 耶鲁综合抽动严重程度量表
【Abstract】 Objective： To evaluate the clinical effects of aripiprazole associated with Cognitive therapy in the treatment of tic disorder for children and adolescents. Method： 60 patients with tic disorder were randomly divided into study group （aripiprazole associated with cognitive treatment） and control group （single aripiprazole） for 8 weeks. The clinical effect was assessed using Yale Global Tie Severityb Scale （YGTSS） on week 2，4 and 8. Result： Compared with the control group， the study group showed more YGTSS score decrease （P<0.05）， although both group had YGTSS score decrease after treatment（P<0.05）. Conclusion： Cognitive therapy plus aripiprazole treatment may be better than aripiprazole in treatment of tic disorder for children and adolescents.
【Key words】 Children and adolescents； Tic disorder； Aripiprazole； Cognitive therapy； Yale Global Tie Severityb Scale
First-author’s address： The NO.4 People’ Hospital of Liaoyang， Liaoyang 111000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.039
抽动障碍（tic disorders， TD）是起病于儿童和青少年期的最常见的运动性障碍，它是一类异常的谱系障碍。主要表现为不自主的、反复的、快速的一个部位或多部位肌肉运动抽动和发声抽动。其发病是遗传、生物、心理和环境等因素相互作用的综合结果，确切病因和发病机制不清，中枢神经递质失衡，纹状体多巴胺活动过度或突触后多巴胺受体超敏感为其发病机制的关键环节[1-2]。目前抽动障碍首选的药物可选用硫必利、哌迷清、舒必利、阿立哌唑、可乐定、胍法辛等。另有研究显示阿立哌唑也可作为选择且效果良好[3-7]。目前临床工作中，尤其是基层工作单位，主要还是以药物为主，在心理治疗方面还显得薄弱且重视度不够。在临床工作中，认知治疗和心理干预对儿童青少年抽动障碍的改善是非常有利的。本研究使用认知治疗联合阿立哌唑治疗儿童青少年抽动障碍与单独应用阿立哌唑治疗进行比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选自辽宁省辽阳市第四人民医院2009年1月-2013年1月门诊患者60例。入组标准：（1）符合国际疾病诊断标准精神与行为分类第10版（ICD-10）抽动障碍诊断标准，由两名主治医师以上的儿童精神科医师确诊；（2）年龄≤16岁；（3）耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）总分≥25分；（4）排除脑器质性疾病、代谢性疾病、癫痫发作、精神分裂症、精神发育迟滞、孤独症、双相障碍。按随机数字表法将患者分为对照组（使用阿立哌唑），包括男16例，女14例，年龄9～15岁，平均（11.50±1.83）岁，病程1～20个月，平均（9.23±5.22）个月。研究组（阿立哌唑联合认知治疗），男15例，女15例，年龄9～15岁，平均（11.80±2.10）岁，病程2～15个月，平均（8.60±3.22）个月。两组患者性别、年龄及病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究所有参与者或法定监护人均签署知情同意书。
1.2 方法 联合组认知治疗每周为2次，内容包括：（1）建立良好的治疗关系，良好的治疗关系是成功治疗的关键。（2）识别负性自动式思想，通常是医生应和患者讨论，一起练习识别负性自动想法。（3）检验负性自动式思想，采取协同检验的方法，即医患协作把患者的负性自动想法当作一种假说加以检验。由于患者的负性想法或想象没有得到证据支持或面对相反的证据，患者的负性想法将会发生改变。（4）识别功能失调性假设，功能失调性假设是患者童年经验形成的，已成为患者支配行为的规则，通常无明确的表达，不为意识所觉察。因此，它们基本上是潜意识的，相对不受日常经验的影响，有相当的稳定性。是派生负性自动想法的基础，如果不予识别与矫正，情绪障碍就不能认为已从根本上解决。（5）盘诘功能失调性假设，积极进行心理支持。潜在的功能失调性假设是抑郁或焦虑患者的一种易患倾向，一旦为某种严峻生活事件激活，即可派生出大量负性自动想法，伴随出现抑郁或焦虑症状。认知治疗时除了对付负性自动想法以改善情绪外，还应改变潜在的功能失调性假设，只有这样才能减少复发的危险，同时进行心理支持。（6）对患者家庭进行健康教育及心理干预。两组使用阿立哌唑起始剂量均为2.5 mg，根据患者具体情况加量，两组最高剂量均为10.0 mg。 1.3 观察指标 采用耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）对治疗效果进行评价，并观察治疗期间的不良反应发生情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较 治疗过程中研究组无病例脱落现象，阿立哌唑平均使用剂量（6.19±0.69）mg，对照组阿立哌唑平均使用剂量（7.37±1.22）mg，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前两组耶鲁综合抽动严重程度量表总分比较差异无统计学意义，治疗2、4、8周末再评定耶鲁综合抽动严重程度量表总分较前均明显下降，比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 安全性评价 阿立哌唑所致药物副作用轻微，主要表现为失眠、激越、头痛、胃肠道反应等，未出现严重不良反应。
3 讨论
20世纪60年代末70年代初，美国的精神病学家A.T.贝克教授针对抑郁症提出了一种新的治疗技术——认知疗法[8]。认知理论认为人的情感、行为及其反应均与认知有关，认知是心理行为决定的因素，心理障碍产生的因素是由各种内部与外部的不良刺激所导致的，同时情绪和行为的改变也可以改变认知[9]。认知疗法在当今被广泛应用和研究，其治疗范围已扩大至自杀干预领域及部分慢性精神障碍[10]。认知疗法的基本观点是，认知过程及其导致的错误观念是行为和情感的中介，适应不良行为和情感与适应不良认知有关。认知疗法常采用认知重建、心理应付、问题解决等技术进行心理辅导和治疗，其中认知重建最为关键。由于个人文化、知识水平及周围环境背景的差异，人们对问题往往有不同的理解和认知。所谓认知一般是指认识活动或认识过程，包括信念和信念体系、思维和想象等。具体来说，认知是指一个人对一件事或某对象的认知和看法，对自己的看法，对人的想法，对环境的认识和对事的见解等等。比如同样是医院，儿童青少年会认为其是可怕的场所，而成人会认为性命相托与健康所系之地，情绪变化会不尽相同。梅钦伯姆认为，人的行为和情绪由自我指令性语言控制，而自我指令性语言在儿童时代就已经内化，虽在成人期意识不到，但仍在控制人类的行为和情绪。如果自我指令性语言在形成过程中有误，则会产生情绪障碍和适应不良行为。因此，治疗包括学习新的自我指令、使用想象技术来解决问题等。如果A代表诱发事件，B代表认知，C代表情绪及行为后果，通过A-B-C的过程之时，就可能产生精神障碍，所以通过认知治疗，改变儿童青少年的认知及认知形成的部分观念，纠正儿童青少年的错误观念及消极情绪。而且儿童青少年抽动障碍的患者有一部分共同患有一种或几种心理障碍[11]。包括注意缺陷多动障碍（ADHD）、学习困难、强迫障碍、睡眠障碍、情绪障碍、自伤行为、品行障碍、暴怒发作等[1，12-13]。认知疗法对于不同的共患病患者具有效用，已经被一些研究证明有效[14]。对于社会适应能力良好的轻症患儿，多数认知治疗即可奏效。首先通过对患儿和家长的心理咨询，调适其心理状态，消除病耻感，通过健康教育指导患儿、家长、老师正确认识本病，不要过分关注患儿的抽动症状，合理安排患儿的日常生活，减轻学业负担。
认知疗法强调，常见的心理障碍的中心问题是某些歪曲的思维。认知治疗在于向患者提供有效的方法以克服盲目、错误的认知。从广义的角度看，认知疗法包括所有能改变错误认知的方法，如说明、教育、批评、谈心等作为治疗手段，相应的也有其特殊的方法、技术和程序。施治者要向求治者说明一个人的看法与态度是如何影响其心情及行为的。然后，帮助求治者去思考他所持有的对已、对人以及对四周环境的看法，从中发觉跟患者主诉的问题有密切关系的一些看法或态度，并协助患者去思考这些看法或态度与一般现实的差距，指出其错误认知的非功能性与病态性。最后，督促患者去练习更换这些看法或态度，重建功能性的、健康的看法与态度，以便借此新的看法或态度来产生健康的心理与适应性的行为。
认知疗法不同于传统的行为疗法，因为它不仅重视适应不良性行为的矫正，而且更重视改变患者的认知方式，达到认知-情感-行为三者的和谐。同时，认知疗法也不同于传统的内省疗法或精神分析治疗，因为它重视目前患者的认知对其心身的影响，即重视意识中的事件而不是无意识。内省疗法则重视既往经历，特别是童年成长经历对目前问题的影响，重视无意识而忽略意识中的事件。认知疗法的基本观点是，认知过程及其导致的错误观念是行为和情感的中介，适应不良行为和情感与适应不良性认知是有关联的。所以精神医学科医生的任务就是与患者共同找出这些适应不良性认知，并提供学习或训练方法矫正这些适应不良性认知，使患者的认知更接近现实和实际。随着不良认知的矫正，患者的心理障碍亦逐步好转。
抽动障碍的病因及发病机制尚不明确，目前在一些基层单位临床上仍然以氟哌啶醇为主，但其耐受性差，服用后产生的锥体外系副作用影响其应用。而阿立哌唑由于其具有独特的多巴胺部分激动剂的药理学机制及良好的安全性，被国内外研究者尝试用于儿童抽动障碍的治疗。
但是抽动障碍的治疗不应局限于药物治疗，本研究两组治疗前耶鲁综合抽动严重程度量表总分比较差异无统计学意义，治疗8周后两组间耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）总分比较差异有统计学意义，这表明认知治疗联合阿立哌唑治疗儿童少年抽动障碍比单一应用阿立哌唑治疗的效果更为明显。本研究在用药剂量上与国内研究相近[3-5]，但与国外的研究相比相对剂量较高[15]，可能与研究样本群年龄构成等原因造成的差异有关。
心理治疗是综合治疗的重要环节，儿童常因抽动症状而感到自卑，且越自卑越紧张，症状越严重，形成恶性循环[16]。而且经过近半年的随访，笔者发现，单一应用阿立哌唑治疗的患儿仅有60%～70%能坚持长期治疗，而联合认知治疗的患儿能坚持长期治疗，其中85%以上的患儿社会功能改善，家属认可度高，能与医生形成稳固的医疗家庭联盟，患儿学习成绩明显提高，依从性好。本次研究未出现严重不良反应。此与文献报道相一致[3-6]。