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【摘 要】目的：探讨一种安全、有效的幽门螺杆菌（Hp）感染相关消化性溃疡的有效治疗方案，评价标准三联疗法加用微生态制剂Hp根除方案的疗效。方法：2009年1月至2009年12月符合Hp感染相关消化性溃疡诊断标准的66例患者，随机分为三联治疗对照组和三联治疗组+微生态制剂，雷贝拉唑10mg、克拉霉素0.5、甲硝唑0.4；治疗组36例，对照组32例，Bid10d，之后治疗组予以双岐杆菌活菌制剂0.42bid*14d，对照组安慰剂治疗14d。系统治疗完成后4周复查胃镜及13C—尿素呼气试验检测H.pylori。结果：治疗组痊愈20/36例（55.8%），有效11/36例（30.6%），无效5/36例（13.9%），总有效率为86.1%；对照组痊愈15/32例（46.9%），有效7/32例（21.9%），无效10/32例（31.2%），总有效率为68.8%，两组H.pylori根除率及总有效率比较有统计学差异（P<0.05）。且观察组不良反应发生率明显低于对照组。结论：微生态制剂联合三联疗法根除方案治疗H.pylori感染相关溃疡总有效率优于单纯三联疗法，且有不良反应低的优点。
【关键词】幽门螺杆菌；消化性溃疡；微生态制剂
【中图分类号】R573.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0080—02
幽门螺杆菌（Hp）是慢性活动性胃炎以及消化性溃疡的重要致病因素，也可能是胃癌、胃MALT淋巴瘤等的致病原因，所以目前临床治疗Hp感染相关性疾病，尤其是慢性活动性胃炎时己常规进行抗Hp治疗。我国人群中幽门螺杆菌（Hp）感染率为30-80%（2），感染率随年龄增加而增高，且近年有上升趋势。
近来很多研究报道，一些益生菌在体内外均能抑制HP在胃肠道黏膜定植，许多益生菌与三联疗法联合的临床试验获得较高HP根除率，不良反应也明显降低，但也有很多临床试验结果不支持益生菌联合三联疗法能提高HP根治率的观点（2-3）。本试验通过三联根除Hp联合应用培菲康后对Hp的根除率和不良反应的情况，以进一步评价益生菌对HP的影响。探讨安全有效的根除幽门螺杆菌的治疗方案。
1 对象与方法
1.1 病例选择 自2012年1月至2012年12月在本院就诊的患者，经胃镜、13C—呼气试验仍为阳性的68例Hp感染相关消化性溃疡患者，其中胃溃疡32例，十二指肠溃疡36例。随机分為2组，治疗组男24例，女12例，平均年龄43.1岁，对照组32例，其中男20例，女12例，平均年龄41.5岁。所有病人在进入本试验前15天内未经过Hp治疗，无服用非甾体抗炎药史。
1.2 治疗方法 治疗组：A组：三联疗法：雷贝拉唑10mg、克拉霉素0.5、甲硝唑0.4，均为Bid10d；C组（联合组）：三联疗法，疗程10天，第11天开始服用培菲康胶囊，2#，Tid14d，总疗程24d。停药4周后复查胃镜及13C—尿素呼气试验，阴性者判定为Hp根除。
1.3 疗效评价标准 痊愈：临床症状消失，食欲正常，胃镜检查见溃疡消失或瘢痕形成，周围炎症全部消失，胃镜病理及13C—尿素呼气试验检测H.pylori阴性；有效：症状减轻，溃疡缩小50%以上，快速尿素酶试验及13C—尿素呼气试验检测H.pylori阴性；无效：症状不缓解，溃疡缩小不到50%，快速尿素酶试验及13C—尿素呼气试验检测H.pylori阳性。
1.4 统计学处理 使用统计软件SPASS11.5。Hp根除率的比较采用X2检验，以P<0.05为统计学上有显著性差异。
2 结果
治疗组痊愈20例（55.6%），有效11例（30.6%），无效5例（13.9%），总有效率为86.1%；三联对照组痊愈15例（46.9%），有效7例（21.9%），无效10例（31.2%），总有效率为68.8%，两组总有效率及Hp根除率有显著性差异（P<0.05）（见表1）。恶心、纳差和腹泻的不良反应发生率观察组明显少于对照组（P<0.05） （见表2）。
3 讨论
H.pylori是一种微需氧细菌，人的胃黏膜是它的自认定植部位，引起局部炎症，削弱胃黏膜固有的保护机制，是消化性溃疡和胃癌的重要致病因子，文献报道H.pylori慢性感染患者的胃癌发生率是正常人群的2-5倍（4），H.pylori在消化性溃疡患者中的检出率可高达84%以上，国内外指南把H.pylori根除作为治疗的主要目标，所有消化性溃疡患者均应进行H.pylori感染的检查和根除治疗。
根除H.pylori可预防消化性溃疡的复发，而且再无必要用抑酸药维持治疗，因此治疗消化性溃疡病在用抑酸剂的同时必须根除H.pylori。我国关于H.pylori根除意见“第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告” （3）推荐方案是标准剂量质子泵抑制剂或铋剂加二种抗生素的三联疗法，疗程10d到14d，但根除率已低于80%。最近研究表明，现有的根除H.pylori疗法对H.pylori的根除率下降到原来的70%--80%，造成H.pylori根除失败的主要原因是H.pylori对抗生素的耐药（6）。中华医学会消化病学分会H.pylori学组对我国H.pylori耐药的流行病学调查和耐药原因分析研究显示：我国H.pylori对抗生素的耐药率为：甲硝唑平均76.5%，克拉霉素平均27.6%，阿莫西林平均2.7%（7）。
本研究用雷贝拉唑、克拉霉素、甲硝唑三联疗法治疗消化性溃疡的H.pylori根除率为68.8%，治疗组加用微生态制剂双岐杆菌活菌制治疗14天剂H.pylori根除率为86.1%，两者比较有显著性差异，且消化道不良反应明显减少。说明了加入微生态制剂的三联疗法在临床上治疗H.pylori相关性消化性溃疡具有较好的疗效。
微生态制剂复方嗜酸乳杆菌片由中国株嗜酸乳杆菌、日本株嗜酸乳杆菌、粪链球菌和枯草杆菌四种菌粉组成，目前临床上常用的微生态制剂可分以下三类：1.单一活菌制剂：双岐杆菌活菌制剂，地衣芽胞杆菌胶囊；2.多种菌联合制剂：如枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊，双岐杆菌三联活菌制剂；3.死菌制剂：如乳酸菌素片等（8）。微生态制剂及代谢产物能抑制或杀灭H.pylori，可能的机制包括：1.降低体内H.pylori分布密度，；2.直接分泌杀灭H.pylori的细菌素等物质；3.通过分泌某些物质抑制H.pylori引起的炎症介质释放（9）。国外学者报道H.pylori阳性患者予以标准三联疗法加乳酸菌的疗法较单纯三联疗法显著提高H.pylori的根除率（82.26%VS76.97%）（10），沈迁等报道44例H.pylori阳性消化性溃疡患者进行治疗，治疗组用益生菌联合三联疗法，对照组单用三联疗法，治疗组仅有少数出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不良反应，对照组不良反应较多（18.6%）（11），还有学者证实益生菌对复发的H.pylori感染也有显著疗效，但也有学者提出不同意见（12-13）。 本研究认为双岐杆菌活菌制剂加雷贝拉唑、克拉霉素、甲硝唑的三联疗法治疗H.pylori相关消化性溃疡，优于标准三联疗法，此疗法具有减少药物的不良反应，H.pylori根除率提高、溃疡愈合迅速、疗程短等优点，是目前根除H.pylori，治疗H.pylori相关消化性溃疡较为理想的方案，值得在临床上推广应用。
目前研究表明益生菌对根除H.pylori及减少抗菌药不良反应有益，但在临床上的使用尚存在一些问题，如益生菌的选择、如何联合用药、用药剂量及疗程等缺乏标准，有待进一步研究。
参考文献：
[1] 胡伏莲.幽门螺杆菌治疗失败原因分析及防治对策.第九次全国消化系统疾病学术会议.2009.12.中国，广州.
[2] 童锦禄，冉志华，沈骏，等.益生菌聯合标准云联疗法根除幽门螺杆菌的荟萃分析[J].胃肠病学，2007，12（11）：662—666.
[3] 陈春云；汪春莲；谢云.幽门螺杆菌致病机制及益生菌防治作用的研究进展[J].世界华人消化杂志，2007，（25）.
[4] Hclicohacter and Cancer Collaborative Group.Gastric cancer and Helicobacter pylori：a combined analysis of I 2 case control studies nested within prospectire cohorts[J].Gut，2001.49（3）：347-353.
[5] 刘文忠，谢勇，成虹，等.第四全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华内科杂志，2012，51（10）：832-836.
[6] Miura S，Hokari R.Seekan optimal eradication therapy for Helicobacter pylori infection. Gastroenterol Hepatol，2012，27：7-9.
[7] 中华医学会消化病学分会.幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组.成虹.胡伏莲.等.中国幽门螺杆菌耐约状况以及耐药治疗的影响～全国多中心临床研究[J].胃肠病学.2007，12（9）：525-528.
[8] 吴斌，史亦丽.临床上常用微生态制剂的组成分析与合理用药[J].临床药物杂志，2010，8：21-25.
[9] Baker O，yilmazY，GultenM，Kefir.Improves the efficacy and tolerability of triple therapy in eradicating Helicobacter pylori. Med Food，2011，14：344-347.
[10] Kabir AM，Aiba Y，Takagi A，et al.prevention of Helicobacter pylori infection in vitro by a strain of Enterococcus faecium TM39.Int J Food microbial，2004，97：1-12.
[11] 沈迁，哈月花，马正义。益生菌联合三联疗法根除幽门螺杆菌44例疗效分析[J]，宁夏医学杂志2010，32：1212-1213.
[12] WilhelmSM，JohnsonJL，Kale-PradhanPB.treating bugs with Bugs：the role of probiotics as adjunctive therapy for Helicopter pylori. Ann Pharmacother，2011，45：960-966.
[13] Medeiros JA，Goncalves TM，Boyanova L，et al. Evaluation of Helicobacter pylori eradication by triple therapy plus lactobacillus acidophilus compared to triple therapy alone. Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2012，30：206-213.
【关键词】幽门螺杆菌；消化性溃疡；微生态制剂
【中图分类号】R573.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0080—02
幽门螺杆菌（Hp）是慢性活动性胃炎以及消化性溃疡的重要致病因素，也可能是胃癌、胃MALT淋巴瘤等的致病原因，所以目前临床治疗Hp感染相关性疾病，尤其是慢性活动性胃炎时己常规进行抗Hp治疗。我国人群中幽门螺杆菌（Hp）感染率为30-80%（2），感染率随年龄增加而增高，且近年有上升趋势。
近来很多研究报道，一些益生菌在体内外均能抑制HP在胃肠道黏膜定植，许多益生菌与三联疗法联合的临床试验获得较高HP根除率，不良反应也明显降低，但也有很多临床试验结果不支持益生菌联合三联疗法能提高HP根治率的观点（2-3）。本试验通过三联根除Hp联合应用培菲康后对Hp的根除率和不良反应的情况，以进一步评价益生菌对HP的影响。探讨安全有效的根除幽门螺杆菌的治疗方案。
1 对象与方法
1.1 病例选择 自2012年1月至2012年12月在本院就诊的患者，经胃镜、13C—呼气试验仍为阳性的68例Hp感染相关消化性溃疡患者，其中胃溃疡32例，十二指肠溃疡36例。随机分為2组，治疗组男24例，女12例，平均年龄43.1岁，对照组32例，其中男20例，女12例，平均年龄41.5岁。所有病人在进入本试验前15天内未经过Hp治疗，无服用非甾体抗炎药史。
1.2 治疗方法 治疗组：A组：三联疗法：雷贝拉唑10mg、克拉霉素0.5、甲硝唑0.4，均为Bid10d；C组（联合组）：三联疗法，疗程10天，第11天开始服用培菲康胶囊，2#，Tid14d，总疗程24d。停药4周后复查胃镜及13C—尿素呼气试验，阴性者判定为Hp根除。
1.3 疗效评价标准 痊愈：临床症状消失，食欲正常，胃镜检查见溃疡消失或瘢痕形成，周围炎症全部消失，胃镜病理及13C—尿素呼气试验检测H.pylori阴性；有效：症状减轻，溃疡缩小50%以上，快速尿素酶试验及13C—尿素呼气试验检测H.pylori阴性；无效：症状不缓解，溃疡缩小不到50%，快速尿素酶试验及13C—尿素呼气试验检测H.pylori阳性。
1.4 统计学处理 使用统计软件SPASS11.5。Hp根除率的比较采用X2检验，以P<0.05为统计学上有显著性差异。
2 结果
治疗组痊愈20例（55.6%），有效11例（30.6%），无效5例（13.9%），总有效率为86.1%；三联对照组痊愈15例（46.9%），有效7例（21.9%），无效10例（31.2%），总有效率为68.8%，两组总有效率及Hp根除率有显著性差异（P<0.05）（见表1）。恶心、纳差和腹泻的不良反应发生率观察组明显少于对照组（P<0.05） （见表2）。
3 讨论
H.pylori是一种微需氧细菌，人的胃黏膜是它的自认定植部位，引起局部炎症，削弱胃黏膜固有的保护机制，是消化性溃疡和胃癌的重要致病因子，文献报道H.pylori慢性感染患者的胃癌发生率是正常人群的2-5倍（4），H.pylori在消化性溃疡患者中的检出率可高达84%以上，国内外指南把H.pylori根除作为治疗的主要目标，所有消化性溃疡患者均应进行H.pylori感染的检查和根除治疗。
根除H.pylori可预防消化性溃疡的复发，而且再无必要用抑酸药维持治疗，因此治疗消化性溃疡病在用抑酸剂的同时必须根除H.pylori。我国关于H.pylori根除意见“第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告” （3）推荐方案是标准剂量质子泵抑制剂或铋剂加二种抗生素的三联疗法，疗程10d到14d，但根除率已低于80%。最近研究表明，现有的根除H.pylori疗法对H.pylori的根除率下降到原来的70%--80%，造成H.pylori根除失败的主要原因是H.pylori对抗生素的耐药（6）。中华医学会消化病学分会H.pylori学组对我国H.pylori耐药的流行病学调查和耐药原因分析研究显示：我国H.pylori对抗生素的耐药率为：甲硝唑平均76.5%，克拉霉素平均27.6%，阿莫西林平均2.7%（7）。
本研究用雷贝拉唑、克拉霉素、甲硝唑三联疗法治疗消化性溃疡的H.pylori根除率为68.8%，治疗组加用微生态制剂双岐杆菌活菌制治疗14天剂H.pylori根除率为86.1%，两者比较有显著性差异，且消化道不良反应明显减少。说明了加入微生态制剂的三联疗法在临床上治疗H.pylori相关性消化性溃疡具有较好的疗效。
微生态制剂复方嗜酸乳杆菌片由中国株嗜酸乳杆菌、日本株嗜酸乳杆菌、粪链球菌和枯草杆菌四种菌粉组成，目前临床上常用的微生态制剂可分以下三类：1.单一活菌制剂：双岐杆菌活菌制剂，地衣芽胞杆菌胶囊；2.多种菌联合制剂：如枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊，双岐杆菌三联活菌制剂；3.死菌制剂：如乳酸菌素片等（8）。微生态制剂及代谢产物能抑制或杀灭H.pylori，可能的机制包括：1.降低体内H.pylori分布密度，；2.直接分泌杀灭H.pylori的细菌素等物质；3.通过分泌某些物质抑制H.pylori引起的炎症介质释放（9）。国外学者报道H.pylori阳性患者予以标准三联疗法加乳酸菌的疗法较单纯三联疗法显著提高H.pylori的根除率（82.26%VS76.97%）（10），沈迁等报道44例H.pylori阳性消化性溃疡患者进行治疗，治疗组用益生菌联合三联疗法，对照组单用三联疗法，治疗组仅有少数出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不良反应，对照组不良反应较多（18.6%）（11），还有学者证实益生菌对复发的H.pylori感染也有显著疗效，但也有学者提出不同意见（12-13）。 本研究认为双岐杆菌活菌制剂加雷贝拉唑、克拉霉素、甲硝唑的三联疗法治疗H.pylori相关消化性溃疡，优于标准三联疗法，此疗法具有减少药物的不良反应，H.pylori根除率提高、溃疡愈合迅速、疗程短等优点，是目前根除H.pylori，治疗H.pylori相关消化性溃疡较为理想的方案，值得在临床上推广应用。
目前研究表明益生菌对根除H.pylori及减少抗菌药不良反应有益，但在临床上的使用尚存在一些问题，如益生菌的选择、如何联合用药、用药剂量及疗程等缺乏标准，有待进一步研究。
参考文献：
[1] 胡伏莲.幽门螺杆菌治疗失败原因分析及防治对策.第九次全国消化系统疾病学术会议.2009.12.中国，广州.
[2] 童锦禄，冉志华，沈骏，等.益生菌聯合标准云联疗法根除幽门螺杆菌的荟萃分析[J].胃肠病学，2007，12（11）：662—666.
[3] 陈春云；汪春莲；谢云.幽门螺杆菌致病机制及益生菌防治作用的研究进展[J].世界华人消化杂志，2007，（25）.
[4] Hclicohacter and Cancer Collaborative Group.Gastric cancer and Helicobacter pylori：a combined analysis of I 2 case control studies nested within prospectire cohorts[J].Gut，2001.49（3）：347-353.
[5] 刘文忠，谢勇，成虹，等.第四全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华内科杂志，2012，51（10）：832-836.
[6] Miura S，Hokari R.Seekan optimal eradication therapy for Helicobacter pylori infection. Gastroenterol Hepatol，2012，27：7-9.
[7] 中华医学会消化病学分会.幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组.成虹.胡伏莲.等.中国幽门螺杆菌耐约状况以及耐药治疗的影响～全国多中心临床研究[J].胃肠病学.2007，12（9）：525-528.
[8] 吴斌，史亦丽.临床上常用微生态制剂的组成分析与合理用药[J].临床药物杂志，2010，8：21-25.
[9] Baker O，yilmazY，GultenM，Kefir.Improves the efficacy and tolerability of triple therapy in eradicating Helicobacter pylori. Med Food，2011，14：344-347.
[10] Kabir AM，Aiba Y，Takagi A，et al.prevention of Helicobacter pylori infection in vitro by a strain of Enterococcus faecium TM39.Int J Food microbial，2004，97：1-12.
[11] 沈迁，哈月花，马正义。益生菌联合三联疗法根除幽门螺杆菌44例疗效分析[J]，宁夏医学杂志2010，32：1212-1213.
[12] WilhelmSM，JohnsonJL，Kale-PradhanPB.treating bugs with Bugs：the role of probiotics as adjunctive therapy for Helicopter pylori. Ann Pharmacother，2011，45：960-966.
[13] Medeiros JA，Goncalves TM，Boyanova L，et al. Evaluation of Helicobacter pylori eradication by triple therapy plus lactobacillus acidophilus compared to triple therapy alone. Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2012，30：206-213.