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[摘要]目的：探讨应用扩大的耳廓复合组织瓣修复鼻部基底细胞癌扩大切除术后缺损创面的手术方法及适应证。方法：根据患者病理确诊后实施鼻部基底细胞癌扩大切除术，依据缺损范围，采用单侧或双侧扩大耳廓复合组织瓣游离移植进行修复。术中彻底切除癌组织，病理证实切缘（-），将耳廓复合组织瓣游离，楔形植入鼻部缺损区，适度加压包扎固定，术后2周拆线。结果：本组18例患者，均移植成功，外形满意。修复创面面积约2.0～2.5cm，随访患者3～6个月，移植初期创面组织高出鼻部周缘，后期均发生不同程度回缩，与周缘组织融合自然，外形基本满意。结论：通过病理学证实肿物性质，确保周缘阴性，形成扩大创面，选用扩大耳廓复合组织瓣游离移植修复，通过对移植组织块精细缝合和适度加压固定技术，使创面得以修复，外形自然，供区隐蔽。本术式是较理想修复鼻部较大创面的术式选择。
[关键词]基底细胞癌；鼻部皮肤缺损；耳廓复合组织瓣；游离移植
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）19-1601-03
鼻部基底细胞癌，行扩大切除术后遗有创面大，切除组织较深，修复困难，影响患者容貌美观。2004～2012年，笔者对鼻背部尤其是靠近鼻尖部基底细胞癌术后缺损创面，行耳后部耳廓包括皮肤，皮下及耳软骨复合组织瓣游离移植手术进行修复，取得良好效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组18例，女性8例，男性10例，年龄54～78岁，临床病理确诊为鼻部基底细胞癌，术中行癌扩大根治术，缺损面积均为2.0～2.5cm。
1.2 手术方法
1.2.1 术中仰卧位，测量鼻尖、鼻背部创面的长度和宽度，在单侧或双侧耳后部耳廓设计切取耳廓复合组织瓣的范围。
1.2.2 手术操作：患者采用全麻，仰卧位，按术前设计切除鼻尖或鼻背部肿物，送术中快速病理，如结果回报为恶性，行肿物外扩大切除术（外0.5～1cm），深度达深筋膜或鼻尖部软骨，直至病理回报切缘（-）。按缺损大小设计取耳后部耳廓皮肤、皮下及耳软骨复合组织瓣，（注：如一侧取材受限，可取双侧耳后部耳廓复合组织瓣进行拼接）将切取的耳后部耳廓复合组织瓣移植于鼻尖或鼻背创面皮肤缺损处，注意缝合技巧，将耳廓复合组织瓣修剪成楔形，自软骨至皮肤呈楔形，皮肤略小于软骨，缝合时将缝线全层贯穿缝合，创缘充分接触吻合，提高周缘血供，促进移植成活。
1.2.3 术后处理：适当加压包扎，注意防护，勿压迫；如血运欠佳，可行双氧水外敷，吸氧或高压氧舱；同时给予改善微循环、活血药物输液治疗，术后15天拆线。
1.3 结果：所有受术患者，术后均无感染、移植组织坏死，伤口创面均愈合良好，术后鼻部修复效果满意，耳部外形良好，切口隐蔽。
1.4 典型病例
1.4.1 典型病例1：某男，54岁，鼻背部靠近鼻尖位置，肿物发现2年，近期增大伴偶有破溃6月入院（见图1A）。术中行鼻尖肿物切除术，病理证实为基底细胞癌，术中行肿物周缘扩大0.5cm切除，基底行鼻尖及鼻背部包括皮肤、皮下及软骨部分切除术，创面达2.5cm×2.5cm大小，基底达0.7cm。由于缺损创面较大，术中决定行双侧耳后复合组织瓣包括皮肤、皮下及耳软骨复合组织瓣（见图1B），形成基底软骨较大，皮肤较少梯形组织瓣，双侧耳软骨进行拼接缝合，修剪后移植于创面缺损区，使软骨及周缘与创缘充分接触，周缘用4-0可吸收线间断缝合，减少死腔形成，外6-0普利灵线间断缝合皮肤（见图1C）；创面覆以油纱，外适度加压包扎固定。术后早期可见创面呈暗褐色，静脉瘀血严重，表皮部分脱落，及时给予双氧水外敷，清除创面内瘀血，静脉给予活血、消肿，抗炎输液治疗，患者移植复合组织块逐渐与周围建立血运，色泽好转，术后 15天拆线，伤口对合整齐，成活良好，略高出皮面，术后1月（见图1D），患者创面基本与周围组织相容，色泽相近，取得满意疗效。
1.4.2 典型病例2：某男，66岁，主因鼻背肿物（靠近鼻尖）发现2年渐进性增大伴破溃入院。肿物大小为1.2cm×1.2cm，与周围界限不清，呈黑色，表面破溃，少许血性分泌物。取病理回报：基底细胞癌。完善术前检查，无手术禁忌，全麻下行鼻基底细胞癌扩大切除+耳后复合组织瓣游离游离移植术。扩大切除后创面达2.3cm×2.0cm，基底达软骨，分离双侧鼻中隔间组织，间断缝合软骨间组织，缩窄创面，抬高鼻尖，取双侧耳后复合组织瓣，拼接缝合并修剪为皮面小软骨大楔形皮瓣，增加移植创面接触面积，周缘4-0可吸收线贯穿缝合全层，6-0普利灵线间断缝合皮肤，适度术后加压包扎，术后吸氧，患者创面回复顺利，术后15天，拆除伤口缝线，皮瓣成活良好，色泽可，患者痊愈出院。耳阔无明显畸形，术后1月复查，组织相容性良好，色差不明显，术后恢复满意，见图2。
2 讨论
鼻下部包括全部鼻尖、双侧鼻翼和鼻小柱[1-2]，鼻下部缺损在整形外科是非常常见的鼻畸形，多由外伤、肿瘤、感染所致。鼻下部缺损的修复要求其局部组织质地、色泽以及外形基本一致[3]，故修复后很难达到满意效果。
耳部解剖结构与鼻部基本相近，均为皮肤-软骨-皮肤组织，厚度接近鼻下部组织，皮下组织菲薄，使得耳廓成为修复鼻下部全层缺损的首选材料。且耳复合组织较一般组织具有丰富的血管网，移植后易从受区吸收营养，容易成活[4]；耳位于颜面两侧，较隐蔽，切取方便供区可以直接缝合，预后瘢痕不明显。
鼻部癌变，所需切取范围常常较大，基底创面较深，甚至累及软骨层面，视术中病理结果决定，直至创缘结果阴性。创面修复为术后首要问题。
修复方法在目前基本为：①创面植皮术；②鼻唇沟皮瓣转移成形术；③额部埋置扩张器，二期鼻整形术；④耳后复合组织瓣游离移植成形术。但结果各有利弊，如植皮术形成创面色泽差异及创面凹陷，外观欠佳，使患者容貌受到一定影响；鼻唇沟皮瓣由于受到供皮区美观问题，如创面较小，可Ⅰ期修复，外观尚可，但修复创面范围受到一定限制；额部埋置扩张器，Ⅱ期修复创面，手术操作过程复杂，鼻部外观不易恢复，需多次修复，一般用于缺损面积较大创面，鼻骨缺损，全鼻缺损病例；采用传统耳部复合组游离移植术，安全范围限定在1.0～1.5cm以内的常规大小，否则影响创缘的细小血管长入，使血运重建受到障碍，局部组织极易发生缺血性坏死，导致手术失败[5]。
笔者采用扩大的耳后复合组织瓣修复鼻部基底细胞癌扩大切除术后缺损创面的手术方法，创面均超过1.0～1.5cm，可同时取双侧耳后复合组织瓣，进行拼接，将耳后复合组织瓣游离，楔形植入鼻部缺损区，仔细缝合并适度加压包扎固定，术后2周拆线，均取得了较好的治疗效果。
笔者临床体会如下：①麻醉，注意避免使用肾上腺素，影响血管血运；②锐性切取组织瓣，避免钝性剥离造成血管损伤，影响移植皮瓣再次建立血管连接，移植时尽量缩短时间，避免血管缺血再灌注损伤；③将耳廓组织瓣软骨楔形植入受区，避免死腔形成，使其充分接触，从而使局部血运充分建立；④缝合时注意进针深度，全层缝合，避免死腔形成，从而使创缘紧密接触，防止松动；⑤在术中，切取移植组织瓣面积应大于缺损创面，从而保证双侧鼻翼对称性；⑥术后用凡士林纱条外敷，适度加压包扎；保持氧气吸入，减轻缺氧后组织损伤，常规应用抗生素，预防鼻腔分泌物污染，应用丹参活血，改善微循环，促进移植物组织血供营养和再血管化的作用，有利于组织瓣的成活，局部应用双氧水，促进氧的供给，从而帮助皮瓣成活。
通过上述方法达到了用扩大耳廓复合组织瓣修复下鼻区癌性根治术后较大缺损创面较好修复效果，且外形自然，供区隐蔽。
[参考文献]
[1]张涤生.整形外科学[M].上海：上海科技出版社，1979：227.
[2]魏奉才.美容整形外科[M].北京：人民卫生出版社，2002：254-259.
[3]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：1045.
[4]李正斌，王剑，田宝顺，等.应用双侧耳廓复合组织瓣修复鼻翼缺损[J].实用美容整形外科杂志，1999，10（5）：236-237.
[5]陈江萍，张明利，宋建星，等.耳廓复合组织瓣游离移植在鼻翼缺损中的应用[J].实用美容整形外科杂志，2000，11（6）：292-293.
[收稿日期]2014-04-23 [修回日期]2014-10-13
编辑/张惠娟
[关键词]基底细胞癌；鼻部皮肤缺损；耳廓复合组织瓣；游离移植
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）19-1601-03
鼻部基底细胞癌，行扩大切除术后遗有创面大，切除组织较深，修复困难，影响患者容貌美观。2004～2012年，笔者对鼻背部尤其是靠近鼻尖部基底细胞癌术后缺损创面，行耳后部耳廓包括皮肤，皮下及耳软骨复合组织瓣游离移植手术进行修复，取得良好效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组18例，女性8例，男性10例，年龄54～78岁，临床病理确诊为鼻部基底细胞癌，术中行癌扩大根治术，缺损面积均为2.0～2.5cm。
1.2 手术方法
1.2.1 术中仰卧位，测量鼻尖、鼻背部创面的长度和宽度，在单侧或双侧耳后部耳廓设计切取耳廓复合组织瓣的范围。
1.2.2 手术操作：患者采用全麻，仰卧位，按术前设计切除鼻尖或鼻背部肿物，送术中快速病理，如结果回报为恶性，行肿物外扩大切除术（外0.5～1cm），深度达深筋膜或鼻尖部软骨，直至病理回报切缘（-）。按缺损大小设计取耳后部耳廓皮肤、皮下及耳软骨复合组织瓣，（注：如一侧取材受限，可取双侧耳后部耳廓复合组织瓣进行拼接）将切取的耳后部耳廓复合组织瓣移植于鼻尖或鼻背创面皮肤缺损处，注意缝合技巧，将耳廓复合组织瓣修剪成楔形，自软骨至皮肤呈楔形，皮肤略小于软骨，缝合时将缝线全层贯穿缝合，创缘充分接触吻合，提高周缘血供，促进移植成活。
1.2.3 术后处理：适当加压包扎，注意防护，勿压迫；如血运欠佳，可行双氧水外敷，吸氧或高压氧舱；同时给予改善微循环、活血药物输液治疗，术后15天拆线。
1.3 结果：所有受术患者，术后均无感染、移植组织坏死，伤口创面均愈合良好，术后鼻部修复效果满意，耳部外形良好，切口隐蔽。
1.4 典型病例
1.4.1 典型病例1：某男，54岁，鼻背部靠近鼻尖位置，肿物发现2年，近期增大伴偶有破溃6月入院（见图1A）。术中行鼻尖肿物切除术，病理证实为基底细胞癌，术中行肿物周缘扩大0.5cm切除，基底行鼻尖及鼻背部包括皮肤、皮下及软骨部分切除术，创面达2.5cm×2.5cm大小，基底达0.7cm。由于缺损创面较大，术中决定行双侧耳后复合组织瓣包括皮肤、皮下及耳软骨复合组织瓣（见图1B），形成基底软骨较大，皮肤较少梯形组织瓣，双侧耳软骨进行拼接缝合，修剪后移植于创面缺损区，使软骨及周缘与创缘充分接触，周缘用4-0可吸收线间断缝合，减少死腔形成，外6-0普利灵线间断缝合皮肤（见图1C）；创面覆以油纱，外适度加压包扎固定。术后早期可见创面呈暗褐色，静脉瘀血严重，表皮部分脱落，及时给予双氧水外敷，清除创面内瘀血，静脉给予活血、消肿，抗炎输液治疗，患者移植复合组织块逐渐与周围建立血运，色泽好转，术后 15天拆线，伤口对合整齐，成活良好，略高出皮面，术后1月（见图1D），患者创面基本与周围组织相容，色泽相近，取得满意疗效。
1.4.2 典型病例2：某男，66岁，主因鼻背肿物（靠近鼻尖）发现2年渐进性增大伴破溃入院。肿物大小为1.2cm×1.2cm，与周围界限不清，呈黑色，表面破溃，少许血性分泌物。取病理回报：基底细胞癌。完善术前检查，无手术禁忌，全麻下行鼻基底细胞癌扩大切除+耳后复合组织瓣游离游离移植术。扩大切除后创面达2.3cm×2.0cm，基底达软骨，分离双侧鼻中隔间组织，间断缝合软骨间组织，缩窄创面，抬高鼻尖，取双侧耳后复合组织瓣，拼接缝合并修剪为皮面小软骨大楔形皮瓣，增加移植创面接触面积，周缘4-0可吸收线贯穿缝合全层，6-0普利灵线间断缝合皮肤，适度术后加压包扎，术后吸氧，患者创面回复顺利，术后15天，拆除伤口缝线，皮瓣成活良好，色泽可，患者痊愈出院。耳阔无明显畸形，术后1月复查，组织相容性良好，色差不明显，术后恢复满意，见图2。
2 讨论
鼻下部包括全部鼻尖、双侧鼻翼和鼻小柱[1-2]，鼻下部缺损在整形外科是非常常见的鼻畸形，多由外伤、肿瘤、感染所致。鼻下部缺损的修复要求其局部组织质地、色泽以及外形基本一致[3]，故修复后很难达到满意效果。
耳部解剖结构与鼻部基本相近，均为皮肤-软骨-皮肤组织，厚度接近鼻下部组织，皮下组织菲薄，使得耳廓成为修复鼻下部全层缺损的首选材料。且耳复合组织较一般组织具有丰富的血管网，移植后易从受区吸收营养，容易成活[4]；耳位于颜面两侧，较隐蔽，切取方便供区可以直接缝合，预后瘢痕不明显。
鼻部癌变，所需切取范围常常较大，基底创面较深，甚至累及软骨层面，视术中病理结果决定，直至创缘结果阴性。创面修复为术后首要问题。
修复方法在目前基本为：①创面植皮术；②鼻唇沟皮瓣转移成形术；③额部埋置扩张器，二期鼻整形术；④耳后复合组织瓣游离移植成形术。但结果各有利弊，如植皮术形成创面色泽差异及创面凹陷，外观欠佳，使患者容貌受到一定影响；鼻唇沟皮瓣由于受到供皮区美观问题，如创面较小，可Ⅰ期修复，外观尚可，但修复创面范围受到一定限制；额部埋置扩张器，Ⅱ期修复创面，手术操作过程复杂，鼻部外观不易恢复，需多次修复，一般用于缺损面积较大创面，鼻骨缺损，全鼻缺损病例；采用传统耳部复合组游离移植术，安全范围限定在1.0～1.5cm以内的常规大小，否则影响创缘的细小血管长入，使血运重建受到障碍，局部组织极易发生缺血性坏死，导致手术失败[5]。
笔者采用扩大的耳后复合组织瓣修复鼻部基底细胞癌扩大切除术后缺损创面的手术方法，创面均超过1.0～1.5cm，可同时取双侧耳后复合组织瓣，进行拼接，将耳后复合组织瓣游离，楔形植入鼻部缺损区，仔细缝合并适度加压包扎固定，术后2周拆线，均取得了较好的治疗效果。
笔者临床体会如下：①麻醉，注意避免使用肾上腺素，影响血管血运；②锐性切取组织瓣，避免钝性剥离造成血管损伤，影响移植皮瓣再次建立血管连接，移植时尽量缩短时间，避免血管缺血再灌注损伤；③将耳廓组织瓣软骨楔形植入受区，避免死腔形成，使其充分接触，从而使局部血运充分建立；④缝合时注意进针深度，全层缝合，避免死腔形成，从而使创缘紧密接触，防止松动；⑤在术中，切取移植组织瓣面积应大于缺损创面，从而保证双侧鼻翼对称性；⑥术后用凡士林纱条外敷，适度加压包扎；保持氧气吸入，减轻缺氧后组织损伤，常规应用抗生素，预防鼻腔分泌物污染，应用丹参活血，改善微循环，促进移植物组织血供营养和再血管化的作用，有利于组织瓣的成活，局部应用双氧水，促进氧的供给，从而帮助皮瓣成活。
通过上述方法达到了用扩大耳廓复合组织瓣修复下鼻区癌性根治术后较大缺损创面较好修复效果，且外形自然，供区隐蔽。
[参考文献]
[1]张涤生.整形外科学[M].上海：上海科技出版社，1979：227.
[2]魏奉才.美容整形外科[M].北京：人民卫生出版社，2002：254-259.
[3]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：1045.
[4]李正斌，王剑，田宝顺，等.应用双侧耳廓复合组织瓣修复鼻翼缺损[J].实用美容整形外科杂志，1999，10（5）：236-237.
[5]陈江萍，张明利，宋建星，等.耳廓复合组织瓣游离移植在鼻翼缺损中的应用[J].实用美容整形外科杂志，2000，11（6）：292-293.
[收稿日期]2014-04-23 [修回日期]2014-10-13
编辑/张惠娟