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【关键词】 护理记录；法律性问题；对策
文章编号：1003-1383(2007)02-0218-03
中图分类号：R 473.72文献标识码：B
2002年9月1日，《医疗事故处理条例》(简称条例)正式实施，《条例》第十条规定［1］：“患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单……护理记录及国务院卫生行政部门规定的其它病历资料。”护理记录是患者入院至出院期间，护士对患者实施护理、治疗过程的客观、真实和动态的记录［2］。护理记录是医疗事故技术鉴定工作中医方举证的重要资料之一［3］。通过对我院100份出院病历中护理记录的分析，发现存在客观性、真实性、完整性、及时性和准确性（简称 “五性”）缺陷的问题较普遍，应引起我们的重视，必须采取主动防范措施，提高护理记录书写质量和法律效用，降低护理风险。
资料与方法
随机抽取2005年7月至12月我院儿科、妇产科、内科、外科等9个科室住院病人出院病历100份，其中一般患者护理记录单70份，占70%，危重病人护理记录单30份，占30%。以《条例》、广西壮族自治区卫生厅《病历书写规范手册》第2版、我院制定《护理文书书写规范》实施细则及护理记录质量控制标准为依据进行检查。
护理记录中潜在的法律性问题
1.护理记录真实性缺陷 护理记录具有一定的科学性,要求所记录在案的数据正确、陈述清楚，并能准确的反映病人的客观状况及护士为病人提供护理服务的真实过程［4］。100份护理记录中有21份存在记录失真性缺陷，占21%。表现有字迹不清、涂抹、粘刮，记录与病人病情、护理常规、医嘱或其它护理文书（如体温单）不符，代签名如巡回护士代器械护士，实习生或进修生代教师签名，抄医疗记录或凭空想象，主观臆断，缺乏严谨性和真实性。
2.护理记录客观性缺陷 护士在书写护理记录时,要客观反映病人病情治疗及护理过程。100份护理记录中有32份(占32%)存在客观性缺陷问题。护士对主、客观性资料的基本概念模糊，仍用书写交班报告式的回顾性记录，没有体现“写你所做，做你所写”，主观臆断性记录较多，如“生命体征平稳、体温高热、睡眠好、无缺氧征、吃奶好、二便正常、病重请下班注意观察”等，没有对所测量数据、病人客观表现以及治疗护理过程的客观记录，此类具有客观性缺陷的法律文件可靠性不强。
3.护理记录完整性缺陷 对病人所施的一切护理与观察的结果记录、前后内容应连续、完整。危重、病情突然变化及死亡病人等等护理纠纷高发人群的护理记录完整性更为重要。100份护理记录中有40份(占40%)具有不同程度的记录完整性缺陷。没有应用护理程序思维模式书写的交班报告式的护理记录仍普遍存在。主要有几种形式：①有护理问题,无护理措施及效果记录的完整性缺陷：如体温39.9℃或血压165/110 mmHg。没有处理或护理措施的记录。②有处理或护理措施，无病情变化或护理问题及效果记录的完整性缺陷：如8 Pm遵医嘱口服心痛定10 mg。没有用药后效果的观察记录。③有护理问题及措施，无护理效果记录的完整性缺陷：如上午9∶00安静下胎心率180次/分，12小时胎动数9次，9∶05分报告××医生，9∶10分遵医嘱给孕妇鼻塞吸氧，2 L/分，30分钟。没有吸氧30分钟后胎心率复测结果记录。④病情观察、治疗或护理措施记录的完整性缺陷：如孕妇主诉阴道有液体流出，抬高臀部后阴道流液停止。没有记录阴道流液及报告医生的时间，流出液颜色、气味及性状，抬高臀部的高度记录。上午7∶30分留置尿管，下午4∶00拔除尿管，病人能自行排尿。没有插尿管前和拔尿管后尿管完整性、注入或抽出气囊（水囊）内的气体名称（液体名称、量）等关键环节的记录。留置胃管等介入性护理操作及输血等特殊治疗过程观察记录均存在完整性缺陷问题。此外，护理记录存在连贯性的缺陷，如上一班给高热病人采取降温措施，下一班没有对病人体温复测结果的记录。
4.护理记录准确性缺陷 护理记录的准确性要求书写内容符合患者诊疗护理的实际过程［5］。本组100份护理记录中有12份(占12%)存在准确性缺陷问题。其中，有2份(占16.6%)为术前诊断与术后诊断、医疗、病房护士护理记录与手术护理记录不相符或不准确，有1份(占8.3%)为病人出、入院时间、危重病人病情变化时间、报告医生时间、抢救时间存在护理记录与医疗或其它护理文书（体温单）不符及抢救用药的不准确。如术前护理记录病人诊断为急腹症，术后医疗诊断为肠套叠，护理记录无更改。护理记录上午9∶00患儿心率180次/分，呼吸60次/分，口周及面色紫绀，医疗记录上午9∶20分护士报告患儿病情变化，心率160次/分，呼吸62次/分。对病情变化、抢救、死亡、治疗护理的时间、关键环节不准确等记录，均是最严重、最容易引起护理纠纷，造成院方举证不利的因素。
5.护理记录及时性缺陷 护理记录不及时将使护理人员处于被动，特别是抢救护理记录。《条例》明确规定“于抢救患者毕6 h内据实补记并标明”。一旦发生护理纠纷诉讼，护理记录将被封存，不能修改［6］。及时书写护理记录是保证记录真实、准确、完整的条件之一。在临床工作中存在以护理工作繁锁、人员紧缺等为由，不及时完成护理记录的问题，必须高度重视。
对策
1.加强培训，提高护士法律及护理风险防范意识 随着《条例》以及配套法律法规的实施，病人法律意识明显增强，而护士不熟悉国家医疗法律法规，不直接参与护理纠纷的处理，封闭式处理纠纷的管理方式，并因护士抱着护士少，工作忙，没有时间也没有必要将实施的护理、治疗过程记录，能少写尽量少写甚至不写的思想等原因，不能从法律的角度去审视护理记录中潜在的法律问题，护士法律意识在一定程度上滞后于部分病人，然而有缺陷的护理记录使护士在护理纠纷中承担了本不该承担、本可以避免的法律责任。因此应将《条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、《药品管理法》等国家医疗法律法规列入护士培训计划，定期进行护理风险教育。组织学习有关护理规章制度、护理记录书写规范、诊疗护理常规及操作规程。这也是医疗质量管理年要求重点管理的内容之一。我院成立三级培训管理组织机构，制定培训计划，并组织落实。如聘请医院法律顾问为护士进行了有关护理记录中潜在的法律性问题及护理纠纷防范与处理等专题讲座。护理部通过护士长例会将护理纠纷发生的过程、原因分析及整改措施向全院护士通报，对护士进行相关法律法规考试，不断提高护士法律及护理风险防范意识，保证护理记录的真实性、可靠性，有效地回避护理风险。
2.提高护士护理记录书写规范化能力 扎实的护理文书书写基本功、护理文书书写规范化是保证护理记录质量的前提条件。护理文书书写方法的改进很大方面是护士思维方式的一个大改革，而护士在长久以来所养成的固定思维模式和相对较低的文化素质是护理文书书写的最大障碍［7］。此外，护士没有接受正规文书书写培训，不熟悉护理记录书写规范，正确理解和运用护理程序上也存在缺陷和误区，护理常规、技术规范不熟悉，落实不到位等等原因，均是造成护理记录书写客观性、完整性缺陷的主要因素。因此，护理部以专题讲座、护理查房、护理病历讨论以及晨会提问等多种形式加强对护士长、护理骨干在护理常规、技术规范、护理记录规范化书写以及正确理解和运用护理程序来观察、收集和书写护理记录的思维模式等方面的培训，同时，加强对护士业务知识及综合素质的培养，有计划组织护士进行专业知识的学习，鼓励参加护理大专或本科高学历的学习，从而达到提高护士护理记录书写基本功，适应运用护理程序书写护理记录的思维方式改革，使护理记录书写规范化，减少客观性、完整性缺陷的潜在法律性问题，保证护理记录书写质量的目的。
3.建立完善质控体系，加强对质量全程控制与管理 护理质量管理是护理管理的核心,护理文书质控管理是护理管理的重要组成部分［8］。检查发现，护理管理者及护士对护理记录质量控制的重要性认识不足，如护理记录质量控制审签均为病区护士长一人包办，此外，因对护理记录书写规范及质量控制标准不熟悉，病区护士紧缺，整体结构比例欠合理如中高级职称护士少等因素，造成对护理记录质控管理起关键作用的基层质控流于形式，使存在“五性”缺陷的潜在法律性问题的护理文书“带病”归档。一个切实可行的质量标准在质量控制过程中是必不可少的，是质量控制的依据。护理文书质量标准包括规范护理记录单各个环节的书写要求、重点及分值。我院以卫生部及本省制定的《护理文书书写规范》及本院的《护理文书书写规范》细则为指导原则，制定了护理记录质量控制标准，并组织全员培训，重点培训基层护理管理者及护理骨干，掌握质量控制标准。进一步建立和完善了护理记录质量控制网络，实行院—大科—病区三级质控管理体系，抓好基础、环节及终末三个环节质量的管理，转变只重视终末质量，忽略基础和环节质量管理的旧模式，遵守环环相扣，疏而不漏是环节管理的原则，使护理记录中潜在法律性问题在形成文书过程中得以纠正，保证记录的终末质量。各级质控小组运用PDCA管理方法，对护理记录质量进行有计划、实施、检查及处理地循环控制，以解决问题为质控最终目的，对发现的问题及时分析和整改，对护理记录书写质量目标进行统计与测评，并将结果通过护士长会议或科内会议向护士通报，充分调动护士参与管理的积极性。我院2002年引入ISO（国际标准化组织）9001：2000标准，对我院护理记录质量进行国际化、科学化及规范化管理， 培养护士“做你所写，写你所做”实事求是的工作作风， 体现人人参与管理，持续改进的管理新理念，保证护理记录 “五性” 的完整。
我院护理记录中存在客观性、真实性、完整性、及时性和准确性缺陷，因此，提出普法及护理记录书写规范培训，规范护理行为；制定具体的护理记录书写规范及相应质量标准；抓好文书基础、环节及终末全程质量的控制等相应管理对策。达到增强护士法律法规及自我保护意识，护理记录水平提升，体现护理记录的“五性”原则，提高护理记录质量，提供有效的法律凭证，主动负责的对策能有效地降低护理风险的结果。
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文章编号：1003-1383(2007)02-0218-03
中图分类号：R 473.72文献标识码：B
2002年9月1日，《医疗事故处理条例》(简称条例)正式实施，《条例》第十条规定［1］：“患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单……护理记录及国务院卫生行政部门规定的其它病历资料。”护理记录是患者入院至出院期间，护士对患者实施护理、治疗过程的客观、真实和动态的记录［2］。护理记录是医疗事故技术鉴定工作中医方举证的重要资料之一［3］。通过对我院100份出院病历中护理记录的分析，发现存在客观性、真实性、完整性、及时性和准确性（简称 “五性”）缺陷的问题较普遍，应引起我们的重视，必须采取主动防范措施，提高护理记录书写质量和法律效用，降低护理风险。
资料与方法
随机抽取2005年7月至12月我院儿科、妇产科、内科、外科等9个科室住院病人出院病历100份，其中一般患者护理记录单70份，占70%，危重病人护理记录单30份，占30%。以《条例》、广西壮族自治区卫生厅《病历书写规范手册》第2版、我院制定《护理文书书写规范》实施细则及护理记录质量控制标准为依据进行检查。
护理记录中潜在的法律性问题
1.护理记录真实性缺陷 护理记录具有一定的科学性,要求所记录在案的数据正确、陈述清楚，并能准确的反映病人的客观状况及护士为病人提供护理服务的真实过程［4］。100份护理记录中有21份存在记录失真性缺陷，占21%。表现有字迹不清、涂抹、粘刮，记录与病人病情、护理常规、医嘱或其它护理文书（如体温单）不符，代签名如巡回护士代器械护士，实习生或进修生代教师签名，抄医疗记录或凭空想象，主观臆断，缺乏严谨性和真实性。
2.护理记录客观性缺陷 护士在书写护理记录时,要客观反映病人病情治疗及护理过程。100份护理记录中有32份(占32%)存在客观性缺陷问题。护士对主、客观性资料的基本概念模糊，仍用书写交班报告式的回顾性记录，没有体现“写你所做，做你所写”，主观臆断性记录较多，如“生命体征平稳、体温高热、睡眠好、无缺氧征、吃奶好、二便正常、病重请下班注意观察”等，没有对所测量数据、病人客观表现以及治疗护理过程的客观记录，此类具有客观性缺陷的法律文件可靠性不强。
3.护理记录完整性缺陷 对病人所施的一切护理与观察的结果记录、前后内容应连续、完整。危重、病情突然变化及死亡病人等等护理纠纷高发人群的护理记录完整性更为重要。100份护理记录中有40份(占40%)具有不同程度的记录完整性缺陷。没有应用护理程序思维模式书写的交班报告式的护理记录仍普遍存在。主要有几种形式：①有护理问题,无护理措施及效果记录的完整性缺陷：如体温39.9℃或血压165/110 mmHg。没有处理或护理措施的记录。②有处理或护理措施，无病情变化或护理问题及效果记录的完整性缺陷：如8 Pm遵医嘱口服心痛定10 mg。没有用药后效果的观察记录。③有护理问题及措施，无护理效果记录的完整性缺陷：如上午9∶00安静下胎心率180次/分，12小时胎动数9次，9∶05分报告××医生，9∶10分遵医嘱给孕妇鼻塞吸氧，2 L/分，30分钟。没有吸氧30分钟后胎心率复测结果记录。④病情观察、治疗或护理措施记录的完整性缺陷：如孕妇主诉阴道有液体流出，抬高臀部后阴道流液停止。没有记录阴道流液及报告医生的时间，流出液颜色、气味及性状，抬高臀部的高度记录。上午7∶30分留置尿管，下午4∶00拔除尿管，病人能自行排尿。没有插尿管前和拔尿管后尿管完整性、注入或抽出气囊（水囊）内的气体名称（液体名称、量）等关键环节的记录。留置胃管等介入性护理操作及输血等特殊治疗过程观察记录均存在完整性缺陷问题。此外，护理记录存在连贯性的缺陷，如上一班给高热病人采取降温措施，下一班没有对病人体温复测结果的记录。
4.护理记录准确性缺陷 护理记录的准确性要求书写内容符合患者诊疗护理的实际过程［5］。本组100份护理记录中有12份(占12%)存在准确性缺陷问题。其中，有2份(占16.6%)为术前诊断与术后诊断、医疗、病房护士护理记录与手术护理记录不相符或不准确，有1份(占8.3%)为病人出、入院时间、危重病人病情变化时间、报告医生时间、抢救时间存在护理记录与医疗或其它护理文书（体温单）不符及抢救用药的不准确。如术前护理记录病人诊断为急腹症，术后医疗诊断为肠套叠，护理记录无更改。护理记录上午9∶00患儿心率180次/分，呼吸60次/分，口周及面色紫绀，医疗记录上午9∶20分护士报告患儿病情变化，心率160次/分，呼吸62次/分。对病情变化、抢救、死亡、治疗护理的时间、关键环节不准确等记录，均是最严重、最容易引起护理纠纷，造成院方举证不利的因素。
5.护理记录及时性缺陷 护理记录不及时将使护理人员处于被动，特别是抢救护理记录。《条例》明确规定“于抢救患者毕6 h内据实补记并标明”。一旦发生护理纠纷诉讼，护理记录将被封存，不能修改［6］。及时书写护理记录是保证记录真实、准确、完整的条件之一。在临床工作中存在以护理工作繁锁、人员紧缺等为由，不及时完成护理记录的问题，必须高度重视。
对策
1.加强培训，提高护士法律及护理风险防范意识 随着《条例》以及配套法律法规的实施，病人法律意识明显增强，而护士不熟悉国家医疗法律法规，不直接参与护理纠纷的处理，封闭式处理纠纷的管理方式，并因护士抱着护士少，工作忙，没有时间也没有必要将实施的护理、治疗过程记录，能少写尽量少写甚至不写的思想等原因，不能从法律的角度去审视护理记录中潜在的法律问题，护士法律意识在一定程度上滞后于部分病人，然而有缺陷的护理记录使护士在护理纠纷中承担了本不该承担、本可以避免的法律责任。因此应将《条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、《药品管理法》等国家医疗法律法规列入护士培训计划，定期进行护理风险教育。组织学习有关护理规章制度、护理记录书写规范、诊疗护理常规及操作规程。这也是医疗质量管理年要求重点管理的内容之一。我院成立三级培训管理组织机构，制定培训计划，并组织落实。如聘请医院法律顾问为护士进行了有关护理记录中潜在的法律性问题及护理纠纷防范与处理等专题讲座。护理部通过护士长例会将护理纠纷发生的过程、原因分析及整改措施向全院护士通报，对护士进行相关法律法规考试，不断提高护士法律及护理风险防范意识，保证护理记录的真实性、可靠性，有效地回避护理风险。
2.提高护士护理记录书写规范化能力 扎实的护理文书书写基本功、护理文书书写规范化是保证护理记录质量的前提条件。护理文书书写方法的改进很大方面是护士思维方式的一个大改革，而护士在长久以来所养成的固定思维模式和相对较低的文化素质是护理文书书写的最大障碍［7］。此外，护士没有接受正规文书书写培训，不熟悉护理记录书写规范，正确理解和运用护理程序上也存在缺陷和误区，护理常规、技术规范不熟悉，落实不到位等等原因，均是造成护理记录书写客观性、完整性缺陷的主要因素。因此，护理部以专题讲座、护理查房、护理病历讨论以及晨会提问等多种形式加强对护士长、护理骨干在护理常规、技术规范、护理记录规范化书写以及正确理解和运用护理程序来观察、收集和书写护理记录的思维模式等方面的培训，同时，加强对护士业务知识及综合素质的培养，有计划组织护士进行专业知识的学习，鼓励参加护理大专或本科高学历的学习，从而达到提高护士护理记录书写基本功，适应运用护理程序书写护理记录的思维方式改革，使护理记录书写规范化，减少客观性、完整性缺陷的潜在法律性问题，保证护理记录书写质量的目的。
3.建立完善质控体系，加强对质量全程控制与管理 护理质量管理是护理管理的核心,护理文书质控管理是护理管理的重要组成部分［8］。检查发现，护理管理者及护士对护理记录质量控制的重要性认识不足，如护理记录质量控制审签均为病区护士长一人包办，此外，因对护理记录书写规范及质量控制标准不熟悉，病区护士紧缺，整体结构比例欠合理如中高级职称护士少等因素，造成对护理记录质控管理起关键作用的基层质控流于形式，使存在“五性”缺陷的潜在法律性问题的护理文书“带病”归档。一个切实可行的质量标准在质量控制过程中是必不可少的，是质量控制的依据。护理文书质量标准包括规范护理记录单各个环节的书写要求、重点及分值。我院以卫生部及本省制定的《护理文书书写规范》及本院的《护理文书书写规范》细则为指导原则，制定了护理记录质量控制标准，并组织全员培训，重点培训基层护理管理者及护理骨干，掌握质量控制标准。进一步建立和完善了护理记录质量控制网络，实行院—大科—病区三级质控管理体系，抓好基础、环节及终末三个环节质量的管理，转变只重视终末质量，忽略基础和环节质量管理的旧模式，遵守环环相扣，疏而不漏是环节管理的原则，使护理记录中潜在法律性问题在形成文书过程中得以纠正，保证记录的终末质量。各级质控小组运用PDCA管理方法，对护理记录质量进行有计划、实施、检查及处理地循环控制，以解决问题为质控最终目的，对发现的问题及时分析和整改，对护理记录书写质量目标进行统计与测评，并将结果通过护士长会议或科内会议向护士通报，充分调动护士参与管理的积极性。我院2002年引入ISO（国际标准化组织）9001：2000标准，对我院护理记录质量进行国际化、科学化及规范化管理， 培养护士“做你所写，写你所做”实事求是的工作作风， 体现人人参与管理，持续改进的管理新理念，保证护理记录 “五性” 的完整。
我院护理记录中存在客观性、真实性、完整性、及时性和准确性缺陷，因此，提出普法及护理记录书写规范培训，规范护理行为；制定具体的护理记录书写规范及相应质量标准；抓好文书基础、环节及终末全程质量的控制等相应管理对策。达到增强护士法律法规及自我保护意识，护理记录水平提升，体现护理记录的“五性”原则，提高护理记录质量，提供有效的法律凭证，主动负责的对策能有效地降低护理风险的结果。
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