患者，21岁。因产后52天，下腹疼痛4天，加剧1小时于2006年1月16日入院。患者2005年11月24日因第1胎孕足月在外院顺产，诉孕期及产时经过顺利，产时出血不多，否认产时宫腔操作史及产后性生活史。但产后阴道流血一直淋漓不尽，量时多时少，曾抗炎、止血、缩宫治疗，但无明显疗效。2005年12月27日因产后34天，大流血7小时，昏厥2次，曾首次到我院就诊。当时妇检：外阴、阴道正常，阴道内有大量积血块，宫口开1cm，宫口处有组织及血块堵塞，子宫约12cm×10cm×8cm大小。双附件无异常。B超检查提示：①子宫增大，宫腔内混合性回声；②陶氏腔积液；③双附件未见异常。诊断：①晚期产后出血(胎盘残留可能)；②子宫内膜炎；③轻度贫血。给收住治疗，并行清宫术，刮出机化坏死组织约30g。术中感宫腔凹凸不平，搔刮困难，术中、术后均使用缩宫素宫颈注射及静滴，术后阴道少量流血7天净。出院前再次行B超检查示：①陶氏腔积液；②子宫、双附件区未见明显异常。病检示：宫腔内见增生内膜及少量滋养叶细胞。住院1周出院，出院后一直服用抗炎、抗贫血药物治疗。再次入院前4天(1月12日起)无原因开始感下腹部坠胀痛呈持续性，无发热、咳嗽、咳血，曾到当地卫生院及我院多次就诊，给服用“青霉素V钾片”，静滴抗生素(头孢噻肟+甲硝唑)抗炎治疗，腹痛时有缓解，再次入院前1小时因腹痛再次加剧伴头昏、冷汗，来诊收住。查体：T 37.5℃，P 110次/分，BP 90/50mmHg，一般差，贫血貌，被动体位，心肺检查无异常，全腹软，下腹正中明显压痛，反跳痛，移动性浊音(±)，妇检：外阴、阴道正常，宫颈肥大Ⅰ°糜烂，子宫平位，约11×10×9 cm3，活动可，压痛，双附件(-)，后穹隆穿刺抽出不凝血3cm。辅助检查：B超：①子宫增大，宫腔内实性为主混合性回声，盆腔积液；②右附件区实质稍强回声；③左附件区未见明显异常。尿HCG弱阳性，入院诊断：①腹腔内出血原因待查(绒癌并子宫穿孔可能)；②中度贫血。入院当天即在全麻插管下行剖腹探查术，术中见：腹腔内出血约1500ml，子宫约12cm×10cm× 8cm，子宫左侧角有约4cm×4cm新鲜破口，表面有散在紫兰色样小结节，子宫右侧角有约2.5cm×2cm紫兰色结节突向右侧阔韧带，子宫后壁靠右侧宫角有3cm纵形浅裂口，有活动性出血，双附件正常。行扩大子宫全切除术，术后剖视子宫见宫腔内填满紫兰色组织，子宫前壁仅剩浆膜层。术前及术后血HCG定量均>20 000 MLU/ml(参考正常值：0~5 MLU/ ml)，术后胸片及CT均提示：双肺转移性病灶(双肺上、中、下肺野均见广泛性棉花状病灶)。术后病检：①子宫体绒癌并子宫穿孔，侵犯右阔韧带；②子宫颈未见癌。术后使用：5-Fu+KSM化疗，现已第2疗程，胸片仍示双肺转移，但血HCG已下降至13 800 MIU/ ml。
　　
　　讨 论
　　约20%的绒癌继发于足月产及流产后，且约5%在1~2年内发病^[1]，此患者于产后52天即出现浸蚀性子宫穿孔，阔韧带转移，双肺转移，较为罕见。绒癌偶尔与妊娠同时存在，国内报道发病率为全部绒毛膜癌的1.9%^[2]，产后检查胎盘对诊断有重要意义，尤其是对胎盘进行连续性病理切片检查。本例因在外院分娩，无法了解当时胎盘情况。产后34天，首次发生阴道大流血伴失血性休克，刮出组织约30g，且发现宫腔凹凸不平，组织机化粘连。病检报告：增生内膜及少量滋养叶细胞，而未提示见到绒毛。第2次入院手术后再次复查病理切片，见滋养叶细胞也有明显异型性，故不排除妊娠合并绒癌，术中、术后缩宫素的连续使用，促进了绒癌向肺及阔韧带的转移，甚至子宫穿孔，导致子宫切除，丧失生育能力，实属遗憾。若能早期作血HCG的检测，结合彩超、CT检查或许能提早诊断及时化疗，保留子宫。故此对于晚期产后出血病例，应想到绒癌可能，尽早查血HCG定量，慎用缩宫素。
　　
　　参考文献
　　1 乐杰，主编.妇产科学.第6版，北京：人民出版社，2004，1：324.
　　2 普学智，夏君文.足月妊娠产后1个月余发现绒癌1例.实用妇产科杂志，2005，21(3)：146.