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[摘 要] 目的：探讨加速康复外科对结直肠癌患者术后应激和疼痛的影响。方法：选择2015年1月—2016年1月于我院进行治疗的结直肠癌手术患者73例，分为A组（FTS组，n=38）、B组（对照组，n=35）。A组患者围术期采用加速康复处理措施，B组患者采用传统处理措施。分别于术前（T1）、术后1d（T2）、术后5d（T3）清晨空腹采血检测C-反应蛋白（CRP）、血清淀粉样蛋白A（SAA）、白细胞介素6（IL-6）、白细胞（WBC）表达水平，并于相同时间采用视觉模拟评分量表（VAS）评估患者的疼痛情况。统计两组患者术后并发症发生率、术后肛门首次排气、排便时间、住院时间及住院费用。结果：两组患者年龄、性别比、手术部位及肿瘤Dukes分期差异无统计学意义，具有可比性；两组患者T1时间点应激反应指标（CRP、SAA、IL-6、WBC）表达水平和VAS评分相比差异无统计学意义，T2～T3时点A组患者CRP、SAA、IL-6、WBC的表达水平及VAS评分明显低于B组，差异有统计学意义，P<0.05； A组患者术后排气、排便时间、住院时间以及住院费用明显低于B组患者，差异有统计学意义，P<0.05，A组术后并发症发生率明显低于B组，A组尿路感染的发生率低于B组，差异有统计学意义。结论：加速康复外科能降低结直肠癌患者围术期应激反应，减轻疼痛和术后并发症的发生率，缩短患者住院时间、减少住院费用，促进患者术后康复，优势明显。
[关键词] 加速康复外科；结直肠癌；应激反应；疼痛
中图分类号：R735.3 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-048-03
DOI：10.11876/mimt201606018
结直肠癌发病人群以老年患者为多，根治性切除术的围术期处理、术中麻醉、手术刺激以及术后剧烈疼痛常导致患者出现应激反应，不利于患者术后康复，导致住院时间延长、住院费用增加[1-2]。加速康复外科（FTS）理论是在充分理解患者围术期病理生理学基础上，通过采用一系列措施组合来减轻患者应激，减轻术后疼痛，促进患者术后胃肠道功能的恢复，进而促进患者早日康复[3-4]。本研究将采用FTS和传统围术期方案的结直肠癌患者进行比较，为FTS应用提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1月—2016年1月于我院行根治术的结直肠癌患者73例，所有患者无转移、Dukes分期为A、B、C期，排除术前进行放化疗等治疗患者。随机并结合患者意愿分为A组（FTS组，n=38）、B组（对照组，n=35）。A组患者围术期采用加速康复处理措施，B组患者采用传统处理措施。本研究经本院伦理委员会批准且所有患者签署知情同意书。
1.2 治疗方法
1.2.1 A组 患者采用快速康复处理。术前向患者及家属介绍麻醉及手术的过程以及术后恢复过程及措施，取得患者及家属的信任和配合。术前患者不行机械性的肠道准备，术前1d流质无渣饮食，术前12h口服复方聚乙二醇电解质散2000mL，术前3h口服10%葡萄糖500mL，不常规放置导尿管和胃管，不口服抗生素。选择气管插管下的全身麻醉并联合连续硬膜外麻醉，麻醉完毕后放置导尿管。术中控制液体的输液量（胶体液500mL，晶体液1500mL），适时使用血管活性药物维持患者血流动力学平稳，术中通过控制手术室内温度、应用变温毯、输入液体及腹腔冲洗液均使用温箱加热至合适温度等来保持患者的体温，不常规放置腹腔引流管。术后选择静脉自控镇痛泵镇痛，早期由肠外营养过度到肠内营养，术后第1d可行流质饮食，第2d进行膀胱功能锻炼，48h内拔出导尿管。
1.2.2 B组 术前向患者及家属介绍麻醉手术方案及术后注意事项。术前常规行机械肠道准备并口服抗生素，术前3d口服新霉素、甲硝唑片剂，流质饮食，术前1d口服糖盐水及甘露醇，手术当日禁食禁饮清晨用肥皂水灌肠。选择气管内插管的全身麻醉，麻醉后放置胃肠减压管和导尿管，术中按照传统计算方法补充液体丢失量，术毕放置腹腔引流管，术后根据患者的疼痛使用镇痛药物（曲马多或杜冷丁50mg肌注），待患者胃肠道功能恢复后经口饮食，术后3～4天拔出导尿管。
两组患者麻醉手术方式相同，术后常规监测患者生命体征、预防性使用抗生素48h，并及时处理各种并发症，保证患者生命提体征的平稳。
1.3 监测指标
分别于术前（T1）、术后1d（T2）、术后5d（T3）清晨空腹采血检测C-反应蛋白（CRP）、血清淀粉样蛋白A（SAA）、白细胞介素6（IL-6）、白细胞（WBC）的表达水平，并于相同时间采用视觉模拟评分量表（VAS）评估患者的疼痛情况。统计两组患者术后并发症（切口感染、吻合口瘘、肺部感染、尿路感染、下肢静脉血栓）的发生率、术后肛门首次排气、排便时间、住院时间及住院费用。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件进行统计处理，计量资料采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较
两组患者年龄、性别比、手术部位（结肠、右半结肠、横结肠、左半结肠、乙状结肠）以及肿瘤Dukes分期差异无统计学意义，P>0.05，见表1。
2.2 两组不同时间点应激反应指标变化
两组患者T1时间点应激反应指标水平相比差异无统计学意义，T2～T3时点A组患者CRP、SAA、IL-6、WBC的表达水平明显低于B组患者差异有统计学意义，P<0.05，见表2。两组T1时间点VAS评分为（0.9±0.3）VS（1.2±0.4）相比差异无统计学意义，T2、T3时间点A组患者的VAS评分为3.7±1.1、2.0±0.9明显低于B组的6.9±2.3、5.1±1.8，差异有统计学意义。 2.3 术后恢复指标及并发症比较
A组患者术后恢复指标术后排气、排便时间、住院时间以及住院费用明显低于B组患者，差异有统计学意义，P<0.05，A组术后并发症发生率明显低于B组，A组尿路感染的发生率低于B组，差异有统计学意义，见表3。
3 讨论
FTS通过采用具有循证学依据的方法来对患者进行围术期的准备 [5]。具体内容主要包括术前、术中和术后三个方面。
术前，FTS主要是通过健康宣教，让患者及家属对肿瘤形成以及手术及术后康复各阶段有所了解，减少焦虑[6]。FTS不主张严格限制饮食，术前1d患者可流质饮食，术前3h口服10%葡萄糖。而传统术前准备患者需流质饮食3d且术前1d禁食，多数患者不仅会出现口渴、饥饿、低血糖、焦虑、烦躁等现象的发生而且长时间禁食水会增加患者术中液体输入量，增加应激反应及术后胰岛素抵抗发生率[7-9]。FTS不主张术前严格肠道准备。传统术前准备以达到肠道清洁，降低吻合口感染和吻合口瘘的发生率为目的，但灌肠处理不仅会导致患者水电解质紊乱，甚至会导致患者肠道黏膜的损伤和肠道菌群失调，不利于患者术后康复[10]，且有研究发现术前肠道清洁程度和术后吻合口瘘及感染的发生率并无相关关系[11]。本研究中两组患者术后切口感染和吻合口瘘的发生率差异无统计学意义，与上述研究结果一致。
术中，FTS严格控制液体的输入量并保持患者围术期体温稳定，减少了传统外科手术中大量输液造成患者组织间液体大量集聚，进而引起肠壁水肿、影响患者术后胃肠蠕动同时也减少了低体温引起患者应激反应增加[12]，
另外不常规放置引流管也可以减少切口感染率的发生，促进患者术后早期下床活动，减少患者的住院时间、降低住院费用[13]。
术后，FTS提倡术后充分镇痛、减轻患者应激反应，本研究中A患者采用静脉自控镇痛，而B患者根据患者的疼痛情况按需给予镇痛药物，因此A患者术后不同时间点的VAS评分明显低于B组。另外FTS也提倡术后早期下床活动和经口饮食，增加了胃肠道的血流量，促进切口愈合并减少术后并发症的发生、缩短住院时间并降低了患者的住院费用[14]。同时由于FTS提倡早期锻炼患者的膀胱功能、拔出导尿管，也减少了患者术后尿路感染的风险，因此A组患者术后尿路感染的发生率明显低于B组。
外科手术刺激以及术后疼痛会引起患者出现全身性非特异性适应反应，产生和释放炎症介质进而导致机体应激反应的产生[15]。CRP是反应急性炎症期的敏感指标；SAA是一种急性时相反应蛋白，其降解产物沉积在不同气管后会引起严重并发症的发生；IL-6是在急性应激反应中能够诱导急性反应蛋白产生，其升高水平和创伤的严重程度有关；WBC通过游走、变形、吞噬和趋化等特性到达炎症部位，参与炎症反应[16]。本实验中选择这四个特征性的急性反应介质来反应两组患者的应激反应，结果表明A组患者术后指标水平明显低于B组，说明可FTS可降低患者应激反应，减轻疼痛和术后并发症的发生率，缩短患者住院时间、减少住院费用，促进患者术后康复，具有明显优势。
参 考 文 献
[1] Duncan UE， Quietmeyer CM. Bowel preparetion： current status[J]. Clin colon rectal surg， 2009，22（1）：14-20.
[2] Piot D， Bouazza E， ChamLou R， et al. Elective colorectal surgery without bowel preparation： a historical control an case-matched study[J]. Acta Chir Belg， 2009，22（1）：14-20.
[3] Soreide E， Eriksson LI， Hirlekar G， et al. Preoperative fasting guidelines： an update[J]. Acta Anaesthesiol Scand， 2005，49（8）：1041-1047.
[4] Wille Jorgensen P， Guenaga KF， Matos D， et al. Preoperative mechanical bowel cleansiong or not？ An updated meta analysis[J]. Colorectal Dis， 2005，7（4）：304-310.
[5] Slim K， Vicaut E， Panis Y， et al. Meta analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with ou without mechanical bowel preparation[J]. Br J Surg， 2004，91（9）：1125-1130.
[6] Fearon KCH， Ljungqvist M， Meyenfeldt V， et al. Enhanced recovery after surgery： a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection[J]. Clinical Nitrition， 2005，24（3）：466-477
[7] Kehlet H， Wilmore DW. Evidence based surgical care cad the evolution fo fast track surgery[J]. Ann Surg， 2008，248（2）：189-198. [8] Basse L， Thorbol JE， Lossl K， et al. Colonic surgery with accelerated rehabiliation or conventional care[J]. Dis Colon Rectum， 2004， 47（3）：271-278.
[9] Zargar SK， Connolly AB， Israel LH， et al. Fast track surgery may reduce complications following major colonic surgery[J]. Dis Colon Rectum， 2008，51（11）：1633-1640
[10] Basse L， Jakobsen DH， Bardram L， et al. Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection. A randomized blinded study[J]. Ann Surg， 2005，241（3）：416-423.
[11] Wind J， Polle SW， Fung KJP， et al. Systematic review of enhance drecovery programmes in colonic surgery[J]. Br J Surg， 2006， 93（7）：800-809.
[12] Zhou T， Wu XT， Zhou YJ， et al. Early removing gastrointestinal decompression and early oralfeeding improve patients rehabilitation after colorectostomy[J]. World J Gastroenterol， 2006，12（15）：2459-2463.
[13] Hasenberg T， Rittler P， Post S， et al. A survey of perioperative therapy for elective colon resection in Germany， 2006 [J]. Der Chirurg， 2007， 78（9）：818-826.
[14] Sereide E， Ljungqvist O. Modem preoperative fasting guidelines： a summary of the present recommendations and remaining questions[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol， 2006，20（1）：483-491.
[15] Willem R， Spanjer S， Jurrian R， et al. Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery[J]. Cochrane Datavase Syst Rev，2011，16（2）：432-446.
[16] Baigrie E， Jehle PM， Storck M， et al. Endotoxin release and endotoin neutralizing capacity during colonoscopy[J]. Clin Chim Acta， 2001， 303（3）：49-53.
[关键词] 加速康复外科；结直肠癌；应激反应；疼痛
中图分类号：R735.3 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-048-03
DOI：10.11876/mimt201606018
结直肠癌发病人群以老年患者为多，根治性切除术的围术期处理、术中麻醉、手术刺激以及术后剧烈疼痛常导致患者出现应激反应，不利于患者术后康复，导致住院时间延长、住院费用增加[1-2]。加速康复外科（FTS）理论是在充分理解患者围术期病理生理学基础上，通过采用一系列措施组合来减轻患者应激，减轻术后疼痛，促进患者术后胃肠道功能的恢复，进而促进患者早日康复[3-4]。本研究将采用FTS和传统围术期方案的结直肠癌患者进行比较，为FTS应用提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1月—2016年1月于我院行根治术的结直肠癌患者73例，所有患者无转移、Dukes分期为A、B、C期，排除术前进行放化疗等治疗患者。随机并结合患者意愿分为A组（FTS组，n=38）、B组（对照组，n=35）。A组患者围术期采用加速康复处理措施，B组患者采用传统处理措施。本研究经本院伦理委员会批准且所有患者签署知情同意书。
1.2 治疗方法
1.2.1 A组 患者采用快速康复处理。术前向患者及家属介绍麻醉及手术的过程以及术后恢复过程及措施，取得患者及家属的信任和配合。术前患者不行机械性的肠道准备，术前1d流质无渣饮食，术前12h口服复方聚乙二醇电解质散2000mL，术前3h口服10%葡萄糖500mL，不常规放置导尿管和胃管，不口服抗生素。选择气管插管下的全身麻醉并联合连续硬膜外麻醉，麻醉完毕后放置导尿管。术中控制液体的输液量（胶体液500mL，晶体液1500mL），适时使用血管活性药物维持患者血流动力学平稳，术中通过控制手术室内温度、应用变温毯、输入液体及腹腔冲洗液均使用温箱加热至合适温度等来保持患者的体温，不常规放置腹腔引流管。术后选择静脉自控镇痛泵镇痛，早期由肠外营养过度到肠内营养，术后第1d可行流质饮食，第2d进行膀胱功能锻炼，48h内拔出导尿管。
1.2.2 B组 术前向患者及家属介绍麻醉手术方案及术后注意事项。术前常规行机械肠道准备并口服抗生素，术前3d口服新霉素、甲硝唑片剂，流质饮食，术前1d口服糖盐水及甘露醇，手术当日禁食禁饮清晨用肥皂水灌肠。选择气管内插管的全身麻醉，麻醉后放置胃肠减压管和导尿管，术中按照传统计算方法补充液体丢失量，术毕放置腹腔引流管，术后根据患者的疼痛使用镇痛药物（曲马多或杜冷丁50mg肌注），待患者胃肠道功能恢复后经口饮食，术后3～4天拔出导尿管。
两组患者麻醉手术方式相同，术后常规监测患者生命体征、预防性使用抗生素48h，并及时处理各种并发症，保证患者生命提体征的平稳。
1.3 监测指标
分别于术前（T1）、术后1d（T2）、术后5d（T3）清晨空腹采血检测C-反应蛋白（CRP）、血清淀粉样蛋白A（SAA）、白细胞介素6（IL-6）、白细胞（WBC）的表达水平，并于相同时间采用视觉模拟评分量表（VAS）评估患者的疼痛情况。统计两组患者术后并发症（切口感染、吻合口瘘、肺部感染、尿路感染、下肢静脉血栓）的发生率、术后肛门首次排气、排便时间、住院时间及住院费用。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件进行统计处理，计量资料采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较
两组患者年龄、性别比、手术部位（结肠、右半结肠、横结肠、左半结肠、乙状结肠）以及肿瘤Dukes分期差异无统计学意义，P>0.05，见表1。
2.2 两组不同时间点应激反应指标变化
两组患者T1时间点应激反应指标水平相比差异无统计学意义，T2～T3时点A组患者CRP、SAA、IL-6、WBC的表达水平明显低于B组患者差异有统计学意义，P<0.05，见表2。两组T1时间点VAS评分为（0.9±0.3）VS（1.2±0.4）相比差异无统计学意义，T2、T3时间点A组患者的VAS评分为3.7±1.1、2.0±0.9明显低于B组的6.9±2.3、5.1±1.8，差异有统计学意义。 2.3 术后恢复指标及并发症比较
A组患者术后恢复指标术后排气、排便时间、住院时间以及住院费用明显低于B组患者，差异有统计学意义，P<0.05，A组术后并发症发生率明显低于B组，A组尿路感染的发生率低于B组，差异有统计学意义，见表3。
3 讨论
FTS通过采用具有循证学依据的方法来对患者进行围术期的准备 [5]。具体内容主要包括术前、术中和术后三个方面。
术前，FTS主要是通过健康宣教，让患者及家属对肿瘤形成以及手术及术后康复各阶段有所了解，减少焦虑[6]。FTS不主张严格限制饮食，术前1d患者可流质饮食，术前3h口服10%葡萄糖。而传统术前准备患者需流质饮食3d且术前1d禁食，多数患者不仅会出现口渴、饥饿、低血糖、焦虑、烦躁等现象的发生而且长时间禁食水会增加患者术中液体输入量，增加应激反应及术后胰岛素抵抗发生率[7-9]。FTS不主张术前严格肠道准备。传统术前准备以达到肠道清洁，降低吻合口感染和吻合口瘘的发生率为目的，但灌肠处理不仅会导致患者水电解质紊乱，甚至会导致患者肠道黏膜的损伤和肠道菌群失调，不利于患者术后康复[10]，且有研究发现术前肠道清洁程度和术后吻合口瘘及感染的发生率并无相关关系[11]。本研究中两组患者术后切口感染和吻合口瘘的发生率差异无统计学意义，与上述研究结果一致。
术中，FTS严格控制液体的输入量并保持患者围术期体温稳定，减少了传统外科手术中大量输液造成患者组织间液体大量集聚，进而引起肠壁水肿、影响患者术后胃肠蠕动同时也减少了低体温引起患者应激反应增加[12]，
另外不常规放置引流管也可以减少切口感染率的发生，促进患者术后早期下床活动，减少患者的住院时间、降低住院费用[13]。
术后，FTS提倡术后充分镇痛、减轻患者应激反应，本研究中A患者采用静脉自控镇痛，而B患者根据患者的疼痛情况按需给予镇痛药物，因此A患者术后不同时间点的VAS评分明显低于B组。另外FTS也提倡术后早期下床活动和经口饮食，增加了胃肠道的血流量，促进切口愈合并减少术后并发症的发生、缩短住院时间并降低了患者的住院费用[14]。同时由于FTS提倡早期锻炼患者的膀胱功能、拔出导尿管，也减少了患者术后尿路感染的风险，因此A组患者术后尿路感染的发生率明显低于B组。
外科手术刺激以及术后疼痛会引起患者出现全身性非特异性适应反应，产生和释放炎症介质进而导致机体应激反应的产生[15]。CRP是反应急性炎症期的敏感指标；SAA是一种急性时相反应蛋白，其降解产物沉积在不同气管后会引起严重并发症的发生；IL-6是在急性应激反应中能够诱导急性反应蛋白产生，其升高水平和创伤的严重程度有关；WBC通过游走、变形、吞噬和趋化等特性到达炎症部位，参与炎症反应[16]。本实验中选择这四个特征性的急性反应介质来反应两组患者的应激反应，结果表明A组患者术后指标水平明显低于B组，说明可FTS可降低患者应激反应，减轻疼痛和术后并发症的发生率，缩短患者住院时间、减少住院费用，促进患者术后康复，具有明显优势。
参 考 文 献
[1] Duncan UE， Quietmeyer CM. Bowel preparetion： current status[J]. Clin colon rectal surg， 2009，22（1）：14-20.
[2] Piot D， Bouazza E， ChamLou R， et al. Elective colorectal surgery without bowel preparation： a historical control an case-matched study[J]. Acta Chir Belg， 2009，22（1）：14-20.
[3] Soreide E， Eriksson LI， Hirlekar G， et al. Preoperative fasting guidelines： an update[J]. Acta Anaesthesiol Scand， 2005，49（8）：1041-1047.
[4] Wille Jorgensen P， Guenaga KF， Matos D， et al. Preoperative mechanical bowel cleansiong or not？ An updated meta analysis[J]. Colorectal Dis， 2005，7（4）：304-310.
[5] Slim K， Vicaut E， Panis Y， et al. Meta analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with ou without mechanical bowel preparation[J]. Br J Surg， 2004，91（9）：1125-1130.
[6] Fearon KCH， Ljungqvist M， Meyenfeldt V， et al. Enhanced recovery after surgery： a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection[J]. Clinical Nitrition， 2005，24（3）：466-477
[7] Kehlet H， Wilmore DW. Evidence based surgical care cad the evolution fo fast track surgery[J]. Ann Surg， 2008，248（2）：189-198. [8] Basse L， Thorbol JE， Lossl K， et al. Colonic surgery with accelerated rehabiliation or conventional care[J]. Dis Colon Rectum， 2004， 47（3）：271-278.
[9] Zargar SK， Connolly AB， Israel LH， et al. Fast track surgery may reduce complications following major colonic surgery[J]. Dis Colon Rectum， 2008，51（11）：1633-1640
[10] Basse L， Jakobsen DH， Bardram L， et al. Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection. A randomized blinded study[J]. Ann Surg， 2005，241（3）：416-423.
[11] Wind J， Polle SW， Fung KJP， et al. Systematic review of enhance drecovery programmes in colonic surgery[J]. Br J Surg， 2006， 93（7）：800-809.
[12] Zhou T， Wu XT， Zhou YJ， et al. Early removing gastrointestinal decompression and early oralfeeding improve patients rehabilitation after colorectostomy[J]. World J Gastroenterol， 2006，12（15）：2459-2463.
[13] Hasenberg T， Rittler P， Post S， et al. A survey of perioperative therapy for elective colon resection in Germany， 2006 [J]. Der Chirurg， 2007， 78（9）：818-826.
[14] Sereide E， Ljungqvist O. Modem preoperative fasting guidelines： a summary of the present recommendations and remaining questions[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol， 2006，20（1）：483-491.
[15] Willem R， Spanjer S， Jurrian R， et al. Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery[J]. Cochrane Datavase Syst Rev，2011，16（2）：432-446.
[16] Baigrie E， Jehle PM， Storck M， et al. Endotoxin release and endotoin neutralizing capacity during colonoscopy[J]. Clin Chim Acta， 2001， 303（3）：49-53.