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【摘 要】目的：分析咸宁市全球基金耐多药结核病项目实施近7年来的耐多药结核病患者发现情况，为做好耐多药结核病防治工作提供参考和依据。方法：收集2008年10月至2014年6月期间全市耐多药可疑者登记本、痰培养实验室登记本、药物敏感试验实验室登记本、耐多药肺结核患者登记本、耐多药肺结核患者病案信息、项目月报表和季报表，分析咸宁市MDR-TB患者发现情况。结果：共登记涂阳患者8202例，MDR-TB可疑患者2163例，培养阳性1783例，发现耐多药患者233例，MDR-TB患者平均检出率为13.07%。新患者耐多药检出率最低为3.92%，项目实施后耐多药检出人数逐年上升，检出率先降后升。 结论：随着咸宁市全球基金耐多药结核病项目的实施，咸宁市耐多药结核患者发现能力明显提升。
【关键词】结核；耐多药；发现；分析
【中图分类号】R52 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4145-01
耐多药结核病（multidrug resistant tuberculosis， MDR-TB）是指结核病患者排出的MTB至少对包括异烟肼和利福平耐药者。耐药结核病导致患者病程延长、死亡危险增加，治疗的失败也使得传染期延长，增加了耐药结核病的传播的机率，并使总体人群暴露于耐药结核分枝杆菌感染的危险之中。目前，我国是全球22个结核病高负担国家之一，也是耐药结核病疫情较严重国国家，耐多药结核病（MDR-TB）已经成为影响我国结核病控制的主要障碍之一[1]。咸宁市全球基金耐多药结核病项目，于2008年10月正式启动项目，覆盖全市6个县（区）。本文通过分析全球基金耐多药结核病项目在咸宁市实施近7年的MDR-TB患者发现情况，为进一步做好耐多药结核病防治工作提供参考和依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源 2008年10月至2014年6月期间全市耐多药可疑者登记本、痰培养实验室登记本、药物敏感试验实验室登记本、耐多药肺结核患者登记本、耐多药肺结核患者病案信息、项目月报表和季报表。
1.2 MDR-TB患者筛查对象 主要为疑似耐多药肺结核病例，包括：①慢性排菌患者/复治失败患者；② 与耐多药肺结核患者密切接触的涂阳肺结核患者；③ 初治失败患者；④复发与返回的患者；⑤治疗2或3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。
1.3 诊断方法 主要采用金胺O-罗丹明荧光染色进行痰涂片检查，阳性者采用改良酸罗氏法做痰培养。药物敏感性检测采用WHO/国际防痨与肺部疾病联合会《耐药检测指南》推荐的比例法，采用下列抗结核药物进行药敏试验：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、链霉素（SM）。耐多药判定标准：结核病患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实至少同时对异烟肼和利福平耐药。发现方式采取县（区）级做涂片，咸宁市级做培养+药敏模式。
1.4 质量控制 痰涂片按照《中国结核病防治规划痰涂片镜检质量保证手册》进行室内质量控制，包括痰标本采集、运送和保存，染色剂制备，痰涂片染色和镜检结果复验等；痰培养按照《中国结核病防治规划结核菌培养标准化操作及质量保证手册》进行培养的室内质量控制；菌种初步鉴定、药敏试验按照《中国核病防治规划结核菌药物敏感性试验标准化操作及质量保证手册》进行室内质量控制。市级实验室除定期参加省结核病参比室组织的痰检盲法复核及结核药敏水平能力测试外，还建立内部质量控制程序，同时还参加省临检中心组织的室间质评活动。市级实验室每年定期对县级实验室进行两次及以上的现场督导及痰检盲法复核。
1.5 统计分析 用EXCEL表格录入数据，采用SPSS16.0软件进行统计处理，率的比较应用 检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同登记分类MDR-TB患者发现情况 登记痰涂片阳患者共8202例，筛查MDR-TB可疑者2163例，进行痰培养2163例，MDR-TB可疑者痰培养率100%，痰培养阳性患者数1783例，培养阳性率为82.43%，不同登记患者培养阳性率由高至低的顺序为新患者、返回、其他、复发、复治失败、初治失败等。744例登记培养阳性患者痰标本全部进行了药敏试验，药敏试验开展率100%，其中确诊MDR-TB患者233例，检出率为13.07%。不同登记患者药敏试验MDR-TB患者检出率由高至低的顺序为复治失败、初治失败、复发、其他、返回、新患者、治疗3月末阳性，经卡方检验，不同登记分类MDR-TB检出率差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
3 讨论
MDR-TB与非耐多药结核病相比，具有痰茵阴转慢，传染期长；诊断、治疗、管理复杂；治疗费用高；不良反应多等特点。耐多药结核患者的发现是耐多药结核治疗、管理及减少消除危险传染源的前提。2010年咸宁市流调结果显示（15岁以上人口）：活动性肺结核患病率为717.9/10万，涂阳肺结核患病率为143.58/10万，菌阳患病率215.36/10万，均高于全省、全国平均水平。咸宁市被列为第一轮、第四轮、第五轮及整合后全球基金结核病项目执行单位，2008年10月份启动咸宁市全球基金耐多药结核病项目，通过项目实施初步建立了“以地市为中心、县区为枢纽、乡村为依托” 的耐多药结核病诊断治疗管理模式。
本文研究显示，2008年10月至2014年6月共登记涂阳患者8202例，MDR-TB可疑患者2163例，全部进行结核菌培养，其中培养阳性1783例，痰培养阳性率82.43%，涂阳培阴率低于全国平均水平23% [2]，但仍高于国家质量控制10% 以下水平[3]，分析其原因可能有：①实验室检测能力有限，包括人员的数量、素质，检测仪器、设备等；②进行培养的痰标本质量较差，如保存时间过长、保存温度过高等。对于痰培养阳性的1783例患者，全部开展抗结核药物敏感试验，发现耐多药患者233例，MDR-TB患者平均检出率为13.07%，低于广东省14.07%和武汉市25.6%[4-5]，原因可能是当地为加强MDR-TB患者发现，扩大了MDR-TB可疑者纳入范围，把部分痰涂片阴性患者也纳入筛查对象，故使MDR-TB患者药敏试验检出率下降。 对不同登记分类患者耐多药发现情况研究发现，新患者MDR-TB检出率为3.92%，低于全国调查水平[6]。新患者耐药率是评价地区耐药结核病流行和传播的相对较好的指标，咸宁市的新发患者耐多药率相对较低，可能与项目的实施，近年来本地区对耐药结核病患者的发现和管理措施较为到位，在一定程度上限制了耐药结核病的流行和传播状况有关。复治失败、初治失败、复发等患者MDR-TB检出率较高，与国内报道基本一致[7-8]，可能是多次抗结核治疗会使患者发生耐药的风险增高，故为了加强MDR-TB患者发现，该地把复治失败、初治失败等涂片阴性患者也纳入了筛查对象。对各年份MDR-TB患者发现情况研究发现，在项目实施后，痰培养率和MDR-TB患者检出人数明显上升，而MDR-TB患者检出率先下降后上升，分析原因可能是：项目刚前期，MDR-TB可疑者筛查对象范围较小，随着MDR-TB患者发现工作的加强，可疑者筛查对象范围扩大，因此DR-TB患者检出率出现下降；项目中后期，各级实验室环境设施得到改造，设备投入增加，人员得到更多的培训，并且实验室的质量控制得到加强，实验室的检测能力提升，故MDR-TB患者检出率又开始逐年上升。这些说明咸宁市全球基金耐多药结核病项目启动后运行良好，患者发现工作取得较好成绩。对各地区MDR-TB患者发现情况研究发现，痰培养率和药敏试验MDR-TB患者检出率呈现相反趋势，咸安区MDR-TB患者发现人数最多，检出率却最低，可能是该地为加强患者发现，筛查对象范围大大增加，虽然痰培养率升高，MDR-TB患者检出率却下降。
随着项目的实施，咸宁市通过加强实验室硬件建设，充实专业技术力量，建立健全耐多药工作规程与管理监控制度，广泛宣传和普及耐多药结核病防治知识，耐多药患者发现能力明显提升，为当地耐多药结核病防治工作做出了重要贡献。然而，耐多药结核病防治工作能够顺利运行，完全依靠项目经费和政府相关配套支持，各级财政的投入只是用来补充项目资金支持不到或支持不够的领域。项目停止运行后，项目经费和政府配套经费随之停止，耐多药结核病工作将难以为继，或低质量的运行。建议各级政府把耐多药结核病防治工作作为一项常规工作进行管理，为人员、物资、经费提供保障，从而保证耐多药结核病防治工作可持续发展。
参考文献
[1] 中华人民共和国全国结核病耐药性基线调查调查报告（2007—2008年）[R]. 北京：人民卫生出版社，2010.
[2] 弭凤玲，王黎霞，李亮，等. 中国全球基金耐多药结核病项目阶段性实施结果分析. 中国防痨杂志，2010，32（11）：700-704.
[3] 中国疾控中心国家结核病参比实验室，中国疾控中心结核病预防控制中心，中国全球基金结核病项目办.结核菌培养标准化操作及质量保证手册[Z].2010：34-35.
[4] 吴惠忠，尹建军，钟耐容，等. 广东省全球基金耐多药结核病项目阶段性实施情况分析. 中国防痨杂志，2013，35（10）：799-802.
[5] 周美兰，陈梓，王坚杰，等. 武汉市耐多药肺结核防治项目患者发现和近期治疗效果分析. 中国防痨杂志，2012，34（5）：299-302.
[6] 倪智敏. 耐多药结核病的流行和预防措施[J]. 中国社区医师（医学专业）. 2012， 14（11）： 405-406.
[7] 姜世闻，胡屹，张慧，等.耐药结核病的流行简况.中国防痨杂志，2010，32（6）：351-353.
[8] 柯然，郑蓉蓉，张向东，等.厦门市肺结核耐药流行情况及相关因素分析. 中国防痨杂志，2014，36（2）：93-97.
基金项目：
咸宁市全球基金耐多药结核病项目（2008）
通讯作者：
刘富强，男，研究生。
【关键词】结核；耐多药；发现；分析
【中图分类号】R52 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4145-01
耐多药结核病（multidrug resistant tuberculosis， MDR-TB）是指结核病患者排出的MTB至少对包括异烟肼和利福平耐药者。耐药结核病导致患者病程延长、死亡危险增加，治疗的失败也使得传染期延长，增加了耐药结核病的传播的机率，并使总体人群暴露于耐药结核分枝杆菌感染的危险之中。目前，我国是全球22个结核病高负担国家之一，也是耐药结核病疫情较严重国国家，耐多药结核病（MDR-TB）已经成为影响我国结核病控制的主要障碍之一[1]。咸宁市全球基金耐多药结核病项目，于2008年10月正式启动项目，覆盖全市6个县（区）。本文通过分析全球基金耐多药结核病项目在咸宁市实施近7年的MDR-TB患者发现情况，为进一步做好耐多药结核病防治工作提供参考和依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源 2008年10月至2014年6月期间全市耐多药可疑者登记本、痰培养实验室登记本、药物敏感试验实验室登记本、耐多药肺结核患者登记本、耐多药肺结核患者病案信息、项目月报表和季报表。
1.2 MDR-TB患者筛查对象 主要为疑似耐多药肺结核病例，包括：①慢性排菌患者/复治失败患者；② 与耐多药肺结核患者密切接触的涂阳肺结核患者；③ 初治失败患者；④复发与返回的患者；⑤治疗2或3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。
1.3 诊断方法 主要采用金胺O-罗丹明荧光染色进行痰涂片检查，阳性者采用改良酸罗氏法做痰培养。药物敏感性检测采用WHO/国际防痨与肺部疾病联合会《耐药检测指南》推荐的比例法，采用下列抗结核药物进行药敏试验：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、链霉素（SM）。耐多药判定标准：结核病患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实至少同时对异烟肼和利福平耐药。发现方式采取县（区）级做涂片，咸宁市级做培养+药敏模式。
1.4 质量控制 痰涂片按照《中国结核病防治规划痰涂片镜检质量保证手册》进行室内质量控制，包括痰标本采集、运送和保存，染色剂制备，痰涂片染色和镜检结果复验等；痰培养按照《中国结核病防治规划结核菌培养标准化操作及质量保证手册》进行培养的室内质量控制；菌种初步鉴定、药敏试验按照《中国核病防治规划结核菌药物敏感性试验标准化操作及质量保证手册》进行室内质量控制。市级实验室除定期参加省结核病参比室组织的痰检盲法复核及结核药敏水平能力测试外，还建立内部质量控制程序，同时还参加省临检中心组织的室间质评活动。市级实验室每年定期对县级实验室进行两次及以上的现场督导及痰检盲法复核。
1.5 统计分析 用EXCEL表格录入数据，采用SPSS16.0软件进行统计处理，率的比较应用 检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同登记分类MDR-TB患者发现情况 登记痰涂片阳患者共8202例，筛查MDR-TB可疑者2163例，进行痰培养2163例，MDR-TB可疑者痰培养率100%，痰培养阳性患者数1783例，培养阳性率为82.43%，不同登记患者培养阳性率由高至低的顺序为新患者、返回、其他、复发、复治失败、初治失败等。744例登记培养阳性患者痰标本全部进行了药敏试验，药敏试验开展率100%，其中确诊MDR-TB患者233例，检出率为13.07%。不同登记患者药敏试验MDR-TB患者检出率由高至低的顺序为复治失败、初治失败、复发、其他、返回、新患者、治疗3月末阳性，经卡方检验，不同登记分类MDR-TB检出率差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
3 讨论
MDR-TB与非耐多药结核病相比，具有痰茵阴转慢，传染期长；诊断、治疗、管理复杂；治疗费用高；不良反应多等特点。耐多药结核患者的发现是耐多药结核治疗、管理及减少消除危险传染源的前提。2010年咸宁市流调结果显示（15岁以上人口）：活动性肺结核患病率为717.9/10万，涂阳肺结核患病率为143.58/10万，菌阳患病率215.36/10万，均高于全省、全国平均水平。咸宁市被列为第一轮、第四轮、第五轮及整合后全球基金结核病项目执行单位，2008年10月份启动咸宁市全球基金耐多药结核病项目，通过项目实施初步建立了“以地市为中心、县区为枢纽、乡村为依托” 的耐多药结核病诊断治疗管理模式。
本文研究显示，2008年10月至2014年6月共登记涂阳患者8202例，MDR-TB可疑患者2163例，全部进行结核菌培养，其中培养阳性1783例，痰培养阳性率82.43%，涂阳培阴率低于全国平均水平23% [2]，但仍高于国家质量控制10% 以下水平[3]，分析其原因可能有：①实验室检测能力有限，包括人员的数量、素质，检测仪器、设备等；②进行培养的痰标本质量较差，如保存时间过长、保存温度过高等。对于痰培养阳性的1783例患者，全部开展抗结核药物敏感试验，发现耐多药患者233例，MDR-TB患者平均检出率为13.07%，低于广东省14.07%和武汉市25.6%[4-5]，原因可能是当地为加强MDR-TB患者发现，扩大了MDR-TB可疑者纳入范围，把部分痰涂片阴性患者也纳入筛查对象，故使MDR-TB患者药敏试验检出率下降。 对不同登记分类患者耐多药发现情况研究发现，新患者MDR-TB检出率为3.92%，低于全国调查水平[6]。新患者耐药率是评价地区耐药结核病流行和传播的相对较好的指标，咸宁市的新发患者耐多药率相对较低，可能与项目的实施，近年来本地区对耐药结核病患者的发现和管理措施较为到位，在一定程度上限制了耐药结核病的流行和传播状况有关。复治失败、初治失败、复发等患者MDR-TB检出率较高，与国内报道基本一致[7-8]，可能是多次抗结核治疗会使患者发生耐药的风险增高，故为了加强MDR-TB患者发现，该地把复治失败、初治失败等涂片阴性患者也纳入了筛查对象。对各年份MDR-TB患者发现情况研究发现，在项目实施后，痰培养率和MDR-TB患者检出人数明显上升，而MDR-TB患者检出率先下降后上升，分析原因可能是：项目刚前期，MDR-TB可疑者筛查对象范围较小，随着MDR-TB患者发现工作的加强，可疑者筛查对象范围扩大，因此DR-TB患者检出率出现下降；项目中后期，各级实验室环境设施得到改造，设备投入增加，人员得到更多的培训，并且实验室的质量控制得到加强，实验室的检测能力提升，故MDR-TB患者检出率又开始逐年上升。这些说明咸宁市全球基金耐多药结核病项目启动后运行良好，患者发现工作取得较好成绩。对各地区MDR-TB患者发现情况研究发现，痰培养率和药敏试验MDR-TB患者检出率呈现相反趋势，咸安区MDR-TB患者发现人数最多，检出率却最低，可能是该地为加强患者发现，筛查对象范围大大增加，虽然痰培养率升高，MDR-TB患者检出率却下降。
随着项目的实施，咸宁市通过加强实验室硬件建设，充实专业技术力量，建立健全耐多药工作规程与管理监控制度，广泛宣传和普及耐多药结核病防治知识，耐多药患者发现能力明显提升，为当地耐多药结核病防治工作做出了重要贡献。然而，耐多药结核病防治工作能够顺利运行，完全依靠项目经费和政府相关配套支持，各级财政的投入只是用来补充项目资金支持不到或支持不够的领域。项目停止运行后，项目经费和政府配套经费随之停止，耐多药结核病工作将难以为继，或低质量的运行。建议各级政府把耐多药结核病防治工作作为一项常规工作进行管理，为人员、物资、经费提供保障，从而保证耐多药结核病防治工作可持续发展。
参考文献
[1] 中华人民共和国全国结核病耐药性基线调查调查报告（2007—2008年）[R]. 北京：人民卫生出版社，2010.
[2] 弭凤玲，王黎霞，李亮，等. 中国全球基金耐多药结核病项目阶段性实施结果分析. 中国防痨杂志，2010，32（11）：700-704.
[3] 中国疾控中心国家结核病参比实验室，中国疾控中心结核病预防控制中心，中国全球基金结核病项目办.结核菌培养标准化操作及质量保证手册[Z].2010：34-35.
[4] 吴惠忠，尹建军，钟耐容，等. 广东省全球基金耐多药结核病项目阶段性实施情况分析. 中国防痨杂志，2013，35（10）：799-802.
[5] 周美兰，陈梓，王坚杰，等. 武汉市耐多药肺结核防治项目患者发现和近期治疗效果分析. 中国防痨杂志，2012，34（5）：299-302.
[6] 倪智敏. 耐多药结核病的流行和预防措施[J]. 中国社区医师（医学专业）. 2012， 14（11）： 405-406.
[7] 姜世闻，胡屹，张慧，等.耐药结核病的流行简况.中国防痨杂志，2010，32（6）：351-353.
[8] 柯然，郑蓉蓉，张向东，等.厦门市肺结核耐药流行情况及相关因素分析. 中国防痨杂志，2014，36（2）：93-97.
基金项目：
咸宁市全球基金耐多药结核病项目（2008）
通讯作者：
刘富强，男，研究生。