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【摘 要】目的：分析糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘的状况，研究其护理方法。方法：将糖尿病肾病及慢性肾小球肾炎维持性血液透析患者分为两组，观察动静脉内瘘栓塞1、3、5年以上发生率。观察两组瘘的穿刺成功率和感染率。结果：糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘的穿刺成功率低，感染率高，极易发生内瘘栓塞。结论：针对糖尿病肾病患者内瘘护理的特殊性实施正确引导，加强内瘘护理的责任心，减少损害动静脉内瘘的不良因素，延长内瘘使用寿命，从而提高糖尿病肾病患者的生活质量。
【关键词】糖尿病肾病；血液透析；动静脉内瘘；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0221-02
2010年3月发表的我国糖尿病调查结果显示，我国大陆地区成人糖尿病的患病率为9.7%，据此估算我国大陆地区约有糖尿病患者9200万，患病人数居世界第一。越来越多的血液透析中心调查结果显示，糖尿病肾病已逐渐成为我国慢性肾功能衰竭的主要病因之一，透析则为必不可少的替代治疗[1]。理想的血管通路是确保透析充分的前提，对长期血液透析患者采用动静脉内瘘作为血液通路有较大的优越性。但是，由于糖尿病患者常常有血管病变，无法建立满意的血管通路，内瘘的存活率明显低于一般透析患者[2]，因此糖尿病肾病患者动静脉内瘘的护理尤为重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2005年8月～2012年8月，本中心存活5年以上的血透患者中原发病为糖尿病肾病血液透析患者（糖尿病组）48例，其中男23例，女25例，年龄（63±21）岁。原发病为慢性肾小球肾炎（慢性肾炎组）39例，其中男24例，女15例，年龄（58±16）岁。两组患者的透析年龄、透析时间、透析方式、透析机器、透析器材均无显著差异。
1.2 方法：回顾性观察两组患者动静脉内瘘栓塞在透析1、3、5年以上发生率，两组内瘘的穿刺成功率和感染率。穿刺成功标准：（1）一次穿刺成功，针尖进入皮肤再进入血管为一次穿刺成功；（2）充足的血流量，即透析时透析机泵控血流量达到200ml/min以上，监测压力处于正常范围，静脉压范围为80～200mmHg；（3）穿刺点无血肿、渗血[3]。感染标准：局部红、肿、热、痛。
1.3 统计学处理：计数资料用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
动静脉内瘘穿刺成功率糖尿病组明显低于慢性肾炎组（P<0.05）；动静脉内瘘感染率糖尿病组明显高于慢性肾炎组（P<0.05）；两组患者动静脉内瘘栓塞在透析1年、3年、5年以上发生率见表1。
3 讨 论
结果表明，糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘的穿刺成功率低，感染率高，极易发生内瘘栓塞。分析原因：（1） 糖尿病患者由于脂代谢异常和微血管变化，导致动脉粥样硬化和血管内膜增厚，血管弹性降低，管腔缩小，因此糖尿病肾病患者建立动静脉内瘘难度更大，内瘘手术成功率低，瘘管成熟期长，充盈度差，使用时穿刺难度大，按压不当极易发生栓塞；（2）糖尿病患者较慢性肾小球肾炎患者在血液透析过程中血压下降幅度大，下降速度快[4]，透析中的低血压是内瘘栓塞的常见原因；（3）由于原发病为糖尿病患者的免疫力低下，营养不良，又多年龄偏大，因此，内瘘感染发生率较高。
3.1 动静脉内瘘成熟前后的护理：（1）内瘘手术后，注意手术侧手臂制动且手臂放置略高于心脏位置，有利于手臂的血液回流。保持伤口干燥，禁止水冲洗，避免弄湿伤口，防止感染。伤口拆线数日后在透析医生或护士的指导下，加强瘘侧手臂的锻炼，增加血管的充盈程度，如前臂下垂，用手练习握力器或健身橡皮圈等[5]。具体方法为：健侧手扎住吻合口上方（近心端），瘘侧手使用握力器锻炼或握拳锻炼至静脉中度扩张，10秒钟5次后两手同时放松，如此反复，每天3次，每次5分钟。（2）新成熟的内瘘前5次穿刺最好不要有血肿，且固定由熟练护士穿刺（如有血肿立即拔针按压）。透析中观察血流量，开始使用时血流量不宜过大（180～200ml/min），以免过度抽吸损伤血管内膜。透析结束由熟练护士用无菌纱布按压穿刺点，10分钟后无出血即贴创口贴，不用纱布及约束带并交待注意事项。
3.2 加强患者内瘘的自我保护意识：（1）透析结束时，按压血管力度要以能够感觉到内瘘的颤动，又不出血为宜。透析结束回家后，如果出现内瘘出血，应立即按压穿刺点。若出血不止应立即到医院紧急处理。透析当日回家后24小时内不能水浴，有血肿出现24h内冷敷，24h后改为热敷，同时涂擦多磺酸粘多糖乳膏 （喜疗妥）消肿，效果满意[6]。经常触摸瘘管，发现异常（无搏动和震颤或搏动和震颤减弱），及时与血液净化中心联系。（2）瘘侧肢体禁止压迫、捆绑、负重，禁止测血压，禁止做静脉输液。每次超滤量应不超过体重4%～5%，透析期间体重增加应每日不超过1kg[7]，透析前不给降压药，避免透析时或透析后低血压。在透析间期的家庭护理中，预防不洁物污染穿刺点，造成内瘘引起的血源性感染。
3.3 提高内瘘穿刺技术：（1）糖尿病肾病大部分患者血管脆性大，穿刺时血管极易破损，要求护士进针速度相对慢一些，见血即止，尤忌退回再穿。（2）大部分患者水肿导致血管位置过深，穿刺前，护士用左手指将内瘘血管上方皮下的水向两边推开，在瘘管暴露的瞬间，右手持内瘘针穿入血管。（3）如果患者血压过低，血管充盈度差，瘘管杂音小，首先需要升高血压，不可强行穿刺，因为这种瘘管形成血肿极易闭塞，也尽量不用止血带扎瘘管。（4）糖尿病肾病中老人偏多，他们的体温易受室温影响，尤其在冬天，血管收缩，即使扎止血带也不容易暴露。要提高室内温度，热敷瘘管部位，待血管扩张后再行穿刺。
3.4 防止动静脉内瘘发生栓塞：（1）预防透析中低血压：在透析中应严密监测血压变化，有条件的行血压监护每15～30分钟测量一次。一旦发生低血压，应迅速予以纠正，减慢血流量至100ml/min，停止超滤，静注生理盐水200ml。也可以给予50%葡萄糖20～40ml，但需注意尽量避免在内瘘血管使用高渗物质，以免长期使用发生静脉炎继发栓塞。（2）正确掌握动静脉内瘘开始使用的时间：内瘘使用时间不宜太早，至少4周，最好8-12周以后开始使用[2]，具体根据内瘘发育情况而定，即血管搏动是否有力，有无震颤或血管杂音，最好经彩色多普勒确定，不得过早使用。（3）止血时间及压力要适当，，刚好起到止血作用为宜。由于动脉化血管内压力高，拔针后止血须控制时间和压力，压迫时间过长（大于20分钟）、压力过重易导致凝血及栓塞；反之，则引起出血和血肿，直接影响下一次透析穿刺和内瘘血管的使用寿命。（4）切忌在吻合口部位进行穿刺：吻合口处血管走向复杂，在此部位进行穿刺易损伤血管引起血肿，继发性炎症，甚至发生内瘘闭塞。（5）预防感染做到早发现早处理：每次穿刺前应注意局部皮肤是否完整，如有炎症征象，及时采取抗感染措施，改换内瘘穿刺点或暂停使用。另外穿刺和拔针时严格无菌操作。（6）力争做到穿刺一次性成功以减少对血管内膜的损伤，避免血管腔变窄、闭塞。一旦穿刺失败，须待确切止血后，避开原点再行穿刺。（7）采用绳梯式穿刺法，避免钮扣式穿刺法，动脉瘤多为反复穿刺同一部位而形成的。操作者与透析患者应相对固定，可有计划选择穿刺点和穿刺方法，以延长内瘘使用时间。（8）动静脉内瘘血栓形成须尽快溶栓处理：当发现内瘘闭塞后立即去医院就诊（B超证实为血管内血栓形成），溶栓效果比较好。有资料表明血栓形成超过12小时，内瘘再通的机会就比较小了。
参考文献：
[1] 梅长林.实用透析手册[M].北京：人民卫生出版社，2003：363-684
[2] 王玉柱.血液净化通路[M].人民军医出版社2008：8-109
[3] 许秋娜，向晶.动静脉内瘘穿刺成功率的影响因素及护理对策[J].第四军医大学学报，2008，29（1）：28
[4] 王饶萍，谢丹妮，陈桂芳，等.糖尿病肾病病人血液透析过程中血压变化特点及护理[J].护士进修杂志，2002，17（12）：921 922
[5] 肖燕.糖尿病肾血透患者内瘘的护理干预[J].中国社区医师，2009，11（4）35
[6] 马新美，王继军.54例糖尿病患者内瘘建立与使用的体会[J].中国血液净化，2004，3（12）：692
[7] 王海燕.肾脏病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2008：2033-2035
【关键词】糖尿病肾病；血液透析；动静脉内瘘；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0221-02
2010年3月发表的我国糖尿病调查结果显示，我国大陆地区成人糖尿病的患病率为9.7%，据此估算我国大陆地区约有糖尿病患者9200万，患病人数居世界第一。越来越多的血液透析中心调查结果显示，糖尿病肾病已逐渐成为我国慢性肾功能衰竭的主要病因之一，透析则为必不可少的替代治疗[1]。理想的血管通路是确保透析充分的前提，对长期血液透析患者采用动静脉内瘘作为血液通路有较大的优越性。但是，由于糖尿病患者常常有血管病变，无法建立满意的血管通路，内瘘的存活率明显低于一般透析患者[2]，因此糖尿病肾病患者动静脉内瘘的护理尤为重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2005年8月～2012年8月，本中心存活5年以上的血透患者中原发病为糖尿病肾病血液透析患者（糖尿病组）48例，其中男23例，女25例，年龄（63±21）岁。原发病为慢性肾小球肾炎（慢性肾炎组）39例，其中男24例，女15例，年龄（58±16）岁。两组患者的透析年龄、透析时间、透析方式、透析机器、透析器材均无显著差异。
1.2 方法：回顾性观察两组患者动静脉内瘘栓塞在透析1、3、5年以上发生率，两组内瘘的穿刺成功率和感染率。穿刺成功标准：（1）一次穿刺成功，针尖进入皮肤再进入血管为一次穿刺成功；（2）充足的血流量，即透析时透析机泵控血流量达到200ml/min以上，监测压力处于正常范围，静脉压范围为80～200mmHg；（3）穿刺点无血肿、渗血[3]。感染标准：局部红、肿、热、痛。
1.3 统计学处理：计数资料用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
动静脉内瘘穿刺成功率糖尿病组明显低于慢性肾炎组（P<0.05）；动静脉内瘘感染率糖尿病组明显高于慢性肾炎组（P<0.05）；两组患者动静脉内瘘栓塞在透析1年、3年、5年以上发生率见表1。
3 讨 论
结果表明，糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘的穿刺成功率低，感染率高，极易发生内瘘栓塞。分析原因：（1） 糖尿病患者由于脂代谢异常和微血管变化，导致动脉粥样硬化和血管内膜增厚，血管弹性降低，管腔缩小，因此糖尿病肾病患者建立动静脉内瘘难度更大，内瘘手术成功率低，瘘管成熟期长，充盈度差，使用时穿刺难度大，按压不当极易发生栓塞；（2）糖尿病患者较慢性肾小球肾炎患者在血液透析过程中血压下降幅度大，下降速度快[4]，透析中的低血压是内瘘栓塞的常见原因；（3）由于原发病为糖尿病患者的免疫力低下，营养不良，又多年龄偏大，因此，内瘘感染发生率较高。
3.1 动静脉内瘘成熟前后的护理：（1）内瘘手术后，注意手术侧手臂制动且手臂放置略高于心脏位置，有利于手臂的血液回流。保持伤口干燥，禁止水冲洗，避免弄湿伤口，防止感染。伤口拆线数日后在透析医生或护士的指导下，加强瘘侧手臂的锻炼，增加血管的充盈程度，如前臂下垂，用手练习握力器或健身橡皮圈等[5]。具体方法为：健侧手扎住吻合口上方（近心端），瘘侧手使用握力器锻炼或握拳锻炼至静脉中度扩张，10秒钟5次后两手同时放松，如此反复，每天3次，每次5分钟。（2）新成熟的内瘘前5次穿刺最好不要有血肿，且固定由熟练护士穿刺（如有血肿立即拔针按压）。透析中观察血流量，开始使用时血流量不宜过大（180～200ml/min），以免过度抽吸损伤血管内膜。透析结束由熟练护士用无菌纱布按压穿刺点，10分钟后无出血即贴创口贴，不用纱布及约束带并交待注意事项。
3.2 加强患者内瘘的自我保护意识：（1）透析结束时，按压血管力度要以能够感觉到内瘘的颤动，又不出血为宜。透析结束回家后，如果出现内瘘出血，应立即按压穿刺点。若出血不止应立即到医院紧急处理。透析当日回家后24小时内不能水浴，有血肿出现24h内冷敷，24h后改为热敷，同时涂擦多磺酸粘多糖乳膏 （喜疗妥）消肿，效果满意[6]。经常触摸瘘管，发现异常（无搏动和震颤或搏动和震颤减弱），及时与血液净化中心联系。（2）瘘侧肢体禁止压迫、捆绑、负重，禁止测血压，禁止做静脉输液。每次超滤量应不超过体重4%～5%，透析期间体重增加应每日不超过1kg[7]，透析前不给降压药，避免透析时或透析后低血压。在透析间期的家庭护理中，预防不洁物污染穿刺点，造成内瘘引起的血源性感染。
3.3 提高内瘘穿刺技术：（1）糖尿病肾病大部分患者血管脆性大，穿刺时血管极易破损，要求护士进针速度相对慢一些，见血即止，尤忌退回再穿。（2）大部分患者水肿导致血管位置过深，穿刺前，护士用左手指将内瘘血管上方皮下的水向两边推开，在瘘管暴露的瞬间，右手持内瘘针穿入血管。（3）如果患者血压过低，血管充盈度差，瘘管杂音小，首先需要升高血压，不可强行穿刺，因为这种瘘管形成血肿极易闭塞，也尽量不用止血带扎瘘管。（4）糖尿病肾病中老人偏多，他们的体温易受室温影响，尤其在冬天，血管收缩，即使扎止血带也不容易暴露。要提高室内温度，热敷瘘管部位，待血管扩张后再行穿刺。
3.4 防止动静脉内瘘发生栓塞：（1）预防透析中低血压：在透析中应严密监测血压变化，有条件的行血压监护每15～30分钟测量一次。一旦发生低血压，应迅速予以纠正，减慢血流量至100ml/min，停止超滤，静注生理盐水200ml。也可以给予50%葡萄糖20～40ml，但需注意尽量避免在内瘘血管使用高渗物质，以免长期使用发生静脉炎继发栓塞。（2）正确掌握动静脉内瘘开始使用的时间：内瘘使用时间不宜太早，至少4周，最好8-12周以后开始使用[2]，具体根据内瘘发育情况而定，即血管搏动是否有力，有无震颤或血管杂音，最好经彩色多普勒确定，不得过早使用。（3）止血时间及压力要适当，，刚好起到止血作用为宜。由于动脉化血管内压力高，拔针后止血须控制时间和压力，压迫时间过长（大于20分钟）、压力过重易导致凝血及栓塞；反之，则引起出血和血肿，直接影响下一次透析穿刺和内瘘血管的使用寿命。（4）切忌在吻合口部位进行穿刺：吻合口处血管走向复杂，在此部位进行穿刺易损伤血管引起血肿，继发性炎症，甚至发生内瘘闭塞。（5）预防感染做到早发现早处理：每次穿刺前应注意局部皮肤是否完整，如有炎症征象，及时采取抗感染措施，改换内瘘穿刺点或暂停使用。另外穿刺和拔针时严格无菌操作。（6）力争做到穿刺一次性成功以减少对血管内膜的损伤，避免血管腔变窄、闭塞。一旦穿刺失败，须待确切止血后，避开原点再行穿刺。（7）采用绳梯式穿刺法，避免钮扣式穿刺法，动脉瘤多为反复穿刺同一部位而形成的。操作者与透析患者应相对固定，可有计划选择穿刺点和穿刺方法，以延长内瘘使用时间。（8）动静脉内瘘血栓形成须尽快溶栓处理：当发现内瘘闭塞后立即去医院就诊（B超证实为血管内血栓形成），溶栓效果比较好。有资料表明血栓形成超过12小时，内瘘再通的机会就比较小了。
参考文献：
[1] 梅长林.实用透析手册[M].北京：人民卫生出版社，2003：363-684
[2] 王玉柱.血液净化通路[M].人民军医出版社2008：8-109
[3] 许秋娜，向晶.动静脉内瘘穿刺成功率的影响因素及护理对策[J].第四军医大学学报，2008，29（1）：28
[4] 王饶萍，谢丹妮，陈桂芳，等.糖尿病肾病病人血液透析过程中血压变化特点及护理[J].护士进修杂志，2002，17（12）：921 922
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[6] 马新美，王继军.54例糖尿病患者内瘘建立与使用的体会[J].中国血液净化，2004，3（12）：692
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