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【关键词】 剖宫产；术后再次妊；阴道分娩
文章编号：1003-1383(2012)04-0587-05
中图分类号：R 719.8 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.062
剖宫产是处理难产及高危妊娠的医学手段，合理使用剖宫产术，可降低孕产妇及围产儿的病死率，世界卫生组织（WHO）建议剖宫产率不应超过15%，若超过这一比例，对母婴所带来的伤害就会明显超过其带来的益处［1］。然而，我国在20世纪90年代以后，剖宫产率逐年上升，近来WHO发表了一项关于2007年至2008年亚洲国家部分医疗机构中产妇分娩方式的抽样调查报告，其中中国产妇的剖宫产率居第1位，达到46.2%［2］。而剖宫产率的上升，术后再次妊娠率也随之增加。在临床工作中，不少有过一次剖宫产的孕妇迫切希望再次妊娠时能阴道分娩，剖宫产术后再次妊娠的阴道分娩（VBAC）已成为产科医师需要不断面对和重视的问题。本文就VBAC的可行性及其相关影响因素做一综述。
一、VBAC的可行性
20世纪初，美国的Graigin首先提出了“一次剖宫产，次次剖宫产”的观点，这一观点的提出，源于当时的剖宫产术式均为子宫体部剖宫产，而剖宫产后再次妊娠阴道分娩的产妇死亡率极高。随着现代产科的发展，这一观点已逐渐被改变。由于子宫下段剖宫产术式的广泛应用，子宫破裂的情况已很少发生。20世纪70年代，多项研究结果表明VBAC相对安全，80年代后更多研究结果证实该结论。尽管如此，仍有大部分医生和孕妇担心阴道分娩过程中发生子宫破裂，而选择性重复剖宫产（ERCS）的孕妇仍不在少数，目前我国剖宫产术后再次妊娠时的分娩方式仍以ERCS占据大部分。医务人员及孕妇共同关注的焦点是VBAC的风险及试产的成功率，其最大风险是子宫破裂，选择性重复剖宫产的好处则是在妊娠足月后即可择期手术，避免了试产过程中紧急剖宫产和子宫破裂的风险。美国妇产科学会统计了阴道试产成功的比例，曾有一次剖宫产史的孕妇阴道试产时，阴道分娩的成功率为60%～80%［3］，另据Grossetti等的研究表明,第一次剖宫产手术方式采用子宫下段横切口者子宫破裂的发生率为0.3%～2.2%［4］。国内也有不少相关报道，认为剖宫产术后再次妊娠的阴道分娩成功率为78.2%～84.03% 不等，均未发生子宫破裂［5～7］。一项Meta分析认为，与ERCS相比，VBAC发生子宫破裂（0.39% VS 0.16%）和围产儿死亡（0.58% VS 0.28%）的风险显著增加，而产妇的死亡率和5 min Apgar评分两者差异无统计学意义［8］。McMahon等的研究发现，VBAC产妇的主要并发症（子宫切除、子宫破裂和手术损伤）的发生率较ERCS增加了近1倍（1.6% VS 0.8%），而产褥热、输血等两者的发生率相当。综上所述，与ERCS相比，VBAC发生子宫破裂，产妇并发症、围产儿并发症的相对风险增加了，但绝对风险仍旧很低。而ERCS则增加了手术并发症及新生儿呼吸系统患病率的风险。
二、VBAC的适应证及禁忌证
VBAC成功的关键是恰当的选择病例。在决定是否行VBAC前，必须了解其适应证及禁忌证。1982年美国妇产学院建议的VBAC的实施准则，曾把病例选择范围限定于单胎、头先露、胎儿估计体重小于4 kg的孕妇，此后的近20年，准则内容不断变化。80年代末，VBAC的适应证曾放宽至臀位、双胎妊娠、子宫下段纵切口甚至两次子宫下段剖宫产史者，但由于并发症如子宫破裂等急剧上升，至90年代VBAC的适应证复归于谨慎及理性。一般来说，绝大多数接受过一次子宫下段横切口剖宫产、产前B超检查子宫下段无疤痕缺陷、无阴道分娩禁忌证的孕妇，均是VBAC的合适人选。亦有学者把本次妊娠距离上次剖宫产2年以上作为适应证的条件之一［9］，原因在于距离上次剖宮产18～24个月内VBAC的产妇子宫破裂的风险增高。Bujold等研究了1527例距前次剖宫产不同时间间隔VBAC的产妇的结局，结果表明，距前次剖宫产时间越短，子宫破裂的发生率越高：小于12个月为4.8%，24～36个月则为0.9%［10］。关于禁忌证，加拿大妇产科医师学会于2005年发表的VBAC临床指南（第2版）中提出的禁忌证包括：①前次剖宫产为古典式切口或T型切口。②既往有子宫切开或肌瘤挖除术穿破宫腔的病史。③既往有子宫破裂史。④本次妊娠有确切的剖宫产指征如前置胎盘、胎位异常等。⑤患者及家属拒绝阴道试产并要求剖宫产。对于有VBAC意愿的孕妇，产科医师应与其及家人充分讨论VBAC的好处及风险，如孕妇无VBAC的禁忌证，应建议其行阴道试产。
三、B超预测VBAC中子宫破裂的意义
B超检测子宫下段厚度，具有无损伤、简便等优点，能了解子宫下段厚薄及是否有形态异常。对所有要求行VBAC的孕妇，在临产前均应常规进行子宫下段厚度的检测。子宫下段形态异常的典型B超声像图表现为［11］：①无宫缩及宫内压力增强的情况下，子宫下段变得菲薄，甚至肌层部分或全部缺损，B超无法肯定子宫下段的三层结构；当子宫下段受羊水流动、胎动、宫缩等影响时，迅速产生羊膜囊向母体腹前壁膀胱方向膨出，这一声像图表现是先兆子宫破裂的特征。②子宫下段厚薄不均匀，肌层失去连续性是先兆子宫破裂有意义的征兆。Cheung等［12］超声测定既往有剖宫产史，现妊娠36～38周孕妇的子宫下段肌层厚度判断其子宫破裂的危险性，结果显示子宫破裂的发生率与子宫下段肌层的厚度变薄呈正相关，即子宫下段厚度越薄，子宫破裂发生率越高。当下段厚度≥4.5 mm时子宫破裂发生率为0；3.6～4.4 mm时发生率为2%；2.6～3.5 mm时发生率为10%；≤2.5 mm时发生率为16.0%。其认为当子宫下段肌层厚度≥3.5 mm时，VBAC相对安全。若以子宫下段厚度3.0 mm为界值，对诊断静止型子宫破裂有一定意义。梅琳琳等［13］以B超检测了88例有过一次子宫下段横切口剖宫产史的孕妇，孕周为37～42周，将下段疤痕分为Ⅲ级：Ⅰ级疤痕为子宫前壁下段厚度≥3.0 mm，下段各层次回声均匀、连续，为愈合良好；Ⅱ级疤痕为子宫下段前壁厚度<3.0 mm,其回声层次失去连续性，但加压时羊膜囊无膨出；Ⅲ级疤痕为子宫下段厚度<3.0 mm,局部羊膜囊膨出，Ⅱ、Ⅲ级疤痕为子宫切口愈合不良。该研究结果提示了Ⅰ、Ⅱ级疤痕者可在严密监测下试产，Ⅱ级疤痕子宫下段厚度<2.0 mm和Ⅲ级疤痕者则不宜阴道试产，应选择ERCS。虽然B超检测疤痕子宫的下段厚度对预测VBAC时子宫破裂有一定临床意义，但迄今为止还没有统一的、能为临床医师做出是否行VBAC决断的诊断标准。临床工作中常发现B超测定子宫下段厚度与术中所见不一致，即术前常规对所有有剖宫产史的孕妇检测子宫下段厚度，在对B超提示下段厚度≥3.0 mm、未提示肌层失去连续性的孕妇要求ERCS时，术中常发现部分孕妇的子宫下段部分或全部透亮，仅有浆膜层而无子宫肌层，这种不一致性可能与B超的分辨率、操作者的经验及水平有一定关系，这也是临床医师对VBAC心存顾虑，而倾向于ERCS的原因之一，有待于B超及临床的大样本研究，以提高其预测的准确性。 四、VBAC在产程中的监护及注意事项
1.复习病史制定合理的分娩计划 当有VBAC适应证的孕妇入院后，应再次详细了解病史，包括前次剖宫产距本次妊娠的时间、手术指征、是否曾阴道试产、术后有无感染、子宫切口的位置、类型及愈合情况、新生儿体重等，行骨盆内测量、B超了解胎儿、胎盘、羊水及胎儿脐血流情况，并检测子宫下段厚度，估计胎儿大小，进行头盆评分，制定详细的分娩计划，并做好急诊剖宫产的准备。进入产程后按照分娩技术服务规格，严密监测产程进展、羊水性状及胎心变化，监测孕妇血压、呼吸、脉搏，有条件的医院进行一对一陪伴分娩，连续胎心电子监护，尤其要注意子宫破裂的先兆症状。进入第二产程后如有阴道助产指征则及时行阴道助产，避免第二产程延长，胎肩娩出后即可缩宫素肌注或静滴，以防止由于宫缩乏力导致产后出血。由于惧怕产程中无症状的子宫破裂未被及时发现，有部分学者主张胎盘娩出后应及时探查子宫下段疤痕处有无裂伤，即胎盘娩出后应常规徒手进入宫腔探查子宫下段疤痕处有无裂伤，如有异常及时处理［14，15］，部分持不同看法，例如美国妇产科操作指南VBAC部分的建议［16］则认为，大多数无临床症状的子宫疤痕裂开可以自行愈合良好，没有证据表明外科修复裂开的子宫疤痕会改善再次妊娠的结局。如发生产后出血或低容量性休克的体征，需要对以前的子宫疤痕和生殖道进行全面的检测及评估。
2.产程中如何早期识别子宫破裂 子宫破裂是VBAC的最大风险，是指妊娠晚期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发生的破裂，是直接威胁产妇和胎儿生命的严重并发症。子宫破裂表现为剧烈腹痛、下腹拒按、阴道流血增多、血尿及休克、突发严重的胎心率下降等，一旦出现子宫破裂的征兆应立即急诊行剖宫产。如何在子宫破裂发生前早期识别先兆子宫破裂是广大产科医师关注的焦点。有学者认为，子宫破裂早期唯一的共同征象是突发的长时间的胎心率过缓。Jeffrey等的研究［17］表明，在子宫破裂之前，胎心率与宫缩之间有明显的异常改变，可作为早期诊断的指标之一。异常的胎心监护图形是子宫破裂的先兆，因此在VBAC的产程中，应加强对胎儿心率和子宫收缩的监护，连续进行胎心电子監护，有胎心异常时应及时分析产程进展情况，监测生命征，观察子宫下段有无压痛，宫缩强度是否过强或消失，有无血尿，阴道是否流血等，有异常及时行剖宫产，避免子宫疤痕破裂的发生。
3.VBAC产程中缩宫素的应用 在VBAC过程中缩宫素能否应用仍存在不同看法，但目前多数观点趋向于可合理选用。过去在工作中，常遇到由于惧怕子宫破裂，许多病例在试产过程中，因出现宫缩乏力经人工破膜等处理，产程无进展而不敢应用缩宫素，最终放弃了继续阴道试产。现多数大型实验显示，缩宫素可使子宫破裂发生率轻微增高。Kwee等［18］研究了1年内荷兰38家医院4569名既往剖宫产史而进行VBAC的产妇，结果发现子宫破裂的发生率为1.1%，而子宫破裂的风险在单独使用前列腺素或联合使用缩宫素时明显增加。近年来亦有文献报道，VBAC试产中应用缩宫素是合理的选择［19］。产程中出现宫缩乏力者，在阴道检查排除头盆不称等情况后，可应用0.5%浓度的缩宫素静滴加强宫缩，必要时先行人工破膜了解羊水性状,明确有无潜在性的胎儿宫内窘迫,同时破膜可以增加子宫对催产素的敏感性,因而可以减少催产素的用量。缩宫素应用的浓度与注意事项同非疤痕子宫的应用一致，可将2.5 U缩宫素加入5%葡萄糖溶液或生理盐水500 ml中，从8～10滴/min开始，视宫缩调整滴速，在潜伏期以3～4分钟有一次宫缩,活跃期以2～3分钟一次宫缩,宫口近开全或进入第二产程以1～2分钟一次宫缩为宜,一定要防止宫缩过强或过频而增加子宫破裂的风险， 滴速一般不应超过30滴/min，应用缩宫素过程中常规胎心电子监护胎心，及早识别先兆子宫破裂征象。一旦发生宫缩过强,应立即停止静脉滴注催产素，同时取左侧卧位、吸氧，必要时给予硫酸镁或β-肾上腺素能受体激动剂(硫酸舒喘灵、安宝腺素等) 抑制宫缩。Cahill等［20］对13523例行VBAC的产妇进行回顾性研究，结果表明缩宫素应用的最大剂量与子宫破裂之间呈正相关，即应用缩宫素剂量越大，子宫破裂发生率越高，当缩宫素剂量达最大限度时，子宫破裂的概率增加至2.07%。
综上所述，随着对VBAC研究的增多，VBAC的安全性、有效性已得到证实,但其前提是恰当的病例选择以及充分准备和严密监测下的试产过程。产科医师应抛弃一次剖宫产次次剖宫产的旧观念，但同时也不要因为单纯追求低剖宫产率而滥用VBAC。对于剖宫产术后再次妊娠的妇女符合阴道试产条件者，在对母体和围产期的风险进行适当评估后，针对个体情况，制定个性化的方案，做好心理指导，增强孕妇阴道分娩的自信心，严密观察产程进展及胎心变化，给予充分试产的机会，降低剖宫产率。同时试产前应与孕妇及家人充分沟通，知情选择，最大限度地降低医疗及法律风险。
参考文献
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(收稿日期：2012-05-03 修回日期：2012-07-28)
(编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2012)04-0587-05
中图分类号：R 719.8 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.062
剖宫产是处理难产及高危妊娠的医学手段，合理使用剖宫产术，可降低孕产妇及围产儿的病死率，世界卫生组织（WHO）建议剖宫产率不应超过15%，若超过这一比例，对母婴所带来的伤害就会明显超过其带来的益处［1］。然而，我国在20世纪90年代以后，剖宫产率逐年上升，近来WHO发表了一项关于2007年至2008年亚洲国家部分医疗机构中产妇分娩方式的抽样调查报告，其中中国产妇的剖宫产率居第1位，达到46.2%［2］。而剖宫产率的上升，术后再次妊娠率也随之增加。在临床工作中，不少有过一次剖宫产的孕妇迫切希望再次妊娠时能阴道分娩，剖宫产术后再次妊娠的阴道分娩（VBAC）已成为产科医师需要不断面对和重视的问题。本文就VBAC的可行性及其相关影响因素做一综述。
一、VBAC的可行性
20世纪初，美国的Graigin首先提出了“一次剖宫产，次次剖宫产”的观点，这一观点的提出，源于当时的剖宫产术式均为子宫体部剖宫产，而剖宫产后再次妊娠阴道分娩的产妇死亡率极高。随着现代产科的发展，这一观点已逐渐被改变。由于子宫下段剖宫产术式的广泛应用，子宫破裂的情况已很少发生。20世纪70年代，多项研究结果表明VBAC相对安全，80年代后更多研究结果证实该结论。尽管如此，仍有大部分医生和孕妇担心阴道分娩过程中发生子宫破裂，而选择性重复剖宫产（ERCS）的孕妇仍不在少数，目前我国剖宫产术后再次妊娠时的分娩方式仍以ERCS占据大部分。医务人员及孕妇共同关注的焦点是VBAC的风险及试产的成功率，其最大风险是子宫破裂，选择性重复剖宫产的好处则是在妊娠足月后即可择期手术，避免了试产过程中紧急剖宫产和子宫破裂的风险。美国妇产科学会统计了阴道试产成功的比例，曾有一次剖宫产史的孕妇阴道试产时，阴道分娩的成功率为60%～80%［3］，另据Grossetti等的研究表明,第一次剖宫产手术方式采用子宫下段横切口者子宫破裂的发生率为0.3%～2.2%［4］。国内也有不少相关报道，认为剖宫产术后再次妊娠的阴道分娩成功率为78.2%～84.03% 不等，均未发生子宫破裂［5～7］。一项Meta分析认为，与ERCS相比，VBAC发生子宫破裂（0.39% VS 0.16%）和围产儿死亡（0.58% VS 0.28%）的风险显著增加，而产妇的死亡率和5 min Apgar评分两者差异无统计学意义［8］。McMahon等的研究发现，VBAC产妇的主要并发症（子宫切除、子宫破裂和手术损伤）的发生率较ERCS增加了近1倍（1.6% VS 0.8%），而产褥热、输血等两者的发生率相当。综上所述，与ERCS相比，VBAC发生子宫破裂，产妇并发症、围产儿并发症的相对风险增加了，但绝对风险仍旧很低。而ERCS则增加了手术并发症及新生儿呼吸系统患病率的风险。
二、VBAC的适应证及禁忌证
VBAC成功的关键是恰当的选择病例。在决定是否行VBAC前，必须了解其适应证及禁忌证。1982年美国妇产学院建议的VBAC的实施准则，曾把病例选择范围限定于单胎、头先露、胎儿估计体重小于4 kg的孕妇，此后的近20年，准则内容不断变化。80年代末，VBAC的适应证曾放宽至臀位、双胎妊娠、子宫下段纵切口甚至两次子宫下段剖宫产史者，但由于并发症如子宫破裂等急剧上升，至90年代VBAC的适应证复归于谨慎及理性。一般来说，绝大多数接受过一次子宫下段横切口剖宫产、产前B超检查子宫下段无疤痕缺陷、无阴道分娩禁忌证的孕妇，均是VBAC的合适人选。亦有学者把本次妊娠距离上次剖宫产2年以上作为适应证的条件之一［9］，原因在于距离上次剖宮产18～24个月内VBAC的产妇子宫破裂的风险增高。Bujold等研究了1527例距前次剖宫产不同时间间隔VBAC的产妇的结局，结果表明，距前次剖宫产时间越短，子宫破裂的发生率越高：小于12个月为4.8%，24～36个月则为0.9%［10］。关于禁忌证，加拿大妇产科医师学会于2005年发表的VBAC临床指南（第2版）中提出的禁忌证包括：①前次剖宫产为古典式切口或T型切口。②既往有子宫切开或肌瘤挖除术穿破宫腔的病史。③既往有子宫破裂史。④本次妊娠有确切的剖宫产指征如前置胎盘、胎位异常等。⑤患者及家属拒绝阴道试产并要求剖宫产。对于有VBAC意愿的孕妇，产科医师应与其及家人充分讨论VBAC的好处及风险，如孕妇无VBAC的禁忌证，应建议其行阴道试产。
三、B超预测VBAC中子宫破裂的意义
B超检测子宫下段厚度，具有无损伤、简便等优点，能了解子宫下段厚薄及是否有形态异常。对所有要求行VBAC的孕妇，在临产前均应常规进行子宫下段厚度的检测。子宫下段形态异常的典型B超声像图表现为［11］：①无宫缩及宫内压力增强的情况下，子宫下段变得菲薄，甚至肌层部分或全部缺损，B超无法肯定子宫下段的三层结构；当子宫下段受羊水流动、胎动、宫缩等影响时，迅速产生羊膜囊向母体腹前壁膀胱方向膨出，这一声像图表现是先兆子宫破裂的特征。②子宫下段厚薄不均匀，肌层失去连续性是先兆子宫破裂有意义的征兆。Cheung等［12］超声测定既往有剖宫产史，现妊娠36～38周孕妇的子宫下段肌层厚度判断其子宫破裂的危险性，结果显示子宫破裂的发生率与子宫下段肌层的厚度变薄呈正相关，即子宫下段厚度越薄，子宫破裂发生率越高。当下段厚度≥4.5 mm时子宫破裂发生率为0；3.6～4.4 mm时发生率为2%；2.6～3.5 mm时发生率为10%；≤2.5 mm时发生率为16.0%。其认为当子宫下段肌层厚度≥3.5 mm时，VBAC相对安全。若以子宫下段厚度3.0 mm为界值，对诊断静止型子宫破裂有一定意义。梅琳琳等［13］以B超检测了88例有过一次子宫下段横切口剖宫产史的孕妇，孕周为37～42周，将下段疤痕分为Ⅲ级：Ⅰ级疤痕为子宫前壁下段厚度≥3.0 mm，下段各层次回声均匀、连续，为愈合良好；Ⅱ级疤痕为子宫下段前壁厚度<3.0 mm,其回声层次失去连续性，但加压时羊膜囊无膨出；Ⅲ级疤痕为子宫下段厚度<3.0 mm,局部羊膜囊膨出，Ⅱ、Ⅲ级疤痕为子宫切口愈合不良。该研究结果提示了Ⅰ、Ⅱ级疤痕者可在严密监测下试产，Ⅱ级疤痕子宫下段厚度<2.0 mm和Ⅲ级疤痕者则不宜阴道试产，应选择ERCS。虽然B超检测疤痕子宫的下段厚度对预测VBAC时子宫破裂有一定临床意义，但迄今为止还没有统一的、能为临床医师做出是否行VBAC决断的诊断标准。临床工作中常发现B超测定子宫下段厚度与术中所见不一致，即术前常规对所有有剖宫产史的孕妇检测子宫下段厚度，在对B超提示下段厚度≥3.0 mm、未提示肌层失去连续性的孕妇要求ERCS时，术中常发现部分孕妇的子宫下段部分或全部透亮，仅有浆膜层而无子宫肌层，这种不一致性可能与B超的分辨率、操作者的经验及水平有一定关系，这也是临床医师对VBAC心存顾虑，而倾向于ERCS的原因之一，有待于B超及临床的大样本研究，以提高其预测的准确性。 四、VBAC在产程中的监护及注意事项
1.复习病史制定合理的分娩计划 当有VBAC适应证的孕妇入院后，应再次详细了解病史，包括前次剖宫产距本次妊娠的时间、手术指征、是否曾阴道试产、术后有无感染、子宫切口的位置、类型及愈合情况、新生儿体重等，行骨盆内测量、B超了解胎儿、胎盘、羊水及胎儿脐血流情况，并检测子宫下段厚度，估计胎儿大小，进行头盆评分，制定详细的分娩计划，并做好急诊剖宫产的准备。进入产程后按照分娩技术服务规格，严密监测产程进展、羊水性状及胎心变化，监测孕妇血压、呼吸、脉搏，有条件的医院进行一对一陪伴分娩，连续胎心电子监护，尤其要注意子宫破裂的先兆症状。进入第二产程后如有阴道助产指征则及时行阴道助产，避免第二产程延长，胎肩娩出后即可缩宫素肌注或静滴，以防止由于宫缩乏力导致产后出血。由于惧怕产程中无症状的子宫破裂未被及时发现，有部分学者主张胎盘娩出后应及时探查子宫下段疤痕处有无裂伤，即胎盘娩出后应常规徒手进入宫腔探查子宫下段疤痕处有无裂伤，如有异常及时处理［14，15］，部分持不同看法，例如美国妇产科操作指南VBAC部分的建议［16］则认为，大多数无临床症状的子宫疤痕裂开可以自行愈合良好，没有证据表明外科修复裂开的子宫疤痕会改善再次妊娠的结局。如发生产后出血或低容量性休克的体征，需要对以前的子宫疤痕和生殖道进行全面的检测及评估。
2.产程中如何早期识别子宫破裂 子宫破裂是VBAC的最大风险，是指妊娠晚期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发生的破裂，是直接威胁产妇和胎儿生命的严重并发症。子宫破裂表现为剧烈腹痛、下腹拒按、阴道流血增多、血尿及休克、突发严重的胎心率下降等，一旦出现子宫破裂的征兆应立即急诊行剖宫产。如何在子宫破裂发生前早期识别先兆子宫破裂是广大产科医师关注的焦点。有学者认为，子宫破裂早期唯一的共同征象是突发的长时间的胎心率过缓。Jeffrey等的研究［17］表明，在子宫破裂之前，胎心率与宫缩之间有明显的异常改变，可作为早期诊断的指标之一。异常的胎心监护图形是子宫破裂的先兆，因此在VBAC的产程中，应加强对胎儿心率和子宫收缩的监护，连续进行胎心电子監护，有胎心异常时应及时分析产程进展情况，监测生命征，观察子宫下段有无压痛，宫缩强度是否过强或消失，有无血尿，阴道是否流血等，有异常及时行剖宫产，避免子宫疤痕破裂的发生。
3.VBAC产程中缩宫素的应用 在VBAC过程中缩宫素能否应用仍存在不同看法，但目前多数观点趋向于可合理选用。过去在工作中，常遇到由于惧怕子宫破裂，许多病例在试产过程中，因出现宫缩乏力经人工破膜等处理，产程无进展而不敢应用缩宫素，最终放弃了继续阴道试产。现多数大型实验显示，缩宫素可使子宫破裂发生率轻微增高。Kwee等［18］研究了1年内荷兰38家医院4569名既往剖宫产史而进行VBAC的产妇，结果发现子宫破裂的发生率为1.1%，而子宫破裂的风险在单独使用前列腺素或联合使用缩宫素时明显增加。近年来亦有文献报道，VBAC试产中应用缩宫素是合理的选择［19］。产程中出现宫缩乏力者，在阴道检查排除头盆不称等情况后，可应用0.5%浓度的缩宫素静滴加强宫缩，必要时先行人工破膜了解羊水性状,明确有无潜在性的胎儿宫内窘迫,同时破膜可以增加子宫对催产素的敏感性,因而可以减少催产素的用量。缩宫素应用的浓度与注意事项同非疤痕子宫的应用一致，可将2.5 U缩宫素加入5%葡萄糖溶液或生理盐水500 ml中，从8～10滴/min开始，视宫缩调整滴速，在潜伏期以3～4分钟有一次宫缩,活跃期以2～3分钟一次宫缩,宫口近开全或进入第二产程以1～2分钟一次宫缩为宜,一定要防止宫缩过强或过频而增加子宫破裂的风险， 滴速一般不应超过30滴/min，应用缩宫素过程中常规胎心电子监护胎心，及早识别先兆子宫破裂征象。一旦发生宫缩过强,应立即停止静脉滴注催产素，同时取左侧卧位、吸氧，必要时给予硫酸镁或β-肾上腺素能受体激动剂(硫酸舒喘灵、安宝腺素等) 抑制宫缩。Cahill等［20］对13523例行VBAC的产妇进行回顾性研究，结果表明缩宫素应用的最大剂量与子宫破裂之间呈正相关，即应用缩宫素剂量越大，子宫破裂发生率越高，当缩宫素剂量达最大限度时，子宫破裂的概率增加至2.07%。
综上所述，随着对VBAC研究的增多，VBAC的安全性、有效性已得到证实,但其前提是恰当的病例选择以及充分准备和严密监测下的试产过程。产科医师应抛弃一次剖宫产次次剖宫产的旧观念，但同时也不要因为单纯追求低剖宫产率而滥用VBAC。对于剖宫产术后再次妊娠的妇女符合阴道试产条件者，在对母体和围产期的风险进行适当评估后，针对个体情况，制定个性化的方案，做好心理指导，增强孕妇阴道分娩的自信心，严密观察产程进展及胎心变化，给予充分试产的机会，降低剖宫产率。同时试产前应与孕妇及家人充分沟通，知情选择，最大限度地降低医疗及法律风险。
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(收稿日期：2012-05-03 修回日期：2012-07-28)
(编辑：梁明佩)