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摘 要 目的：探讨急性特发性血小板减少性紫癜发展为慢性的相关危险因素。方法：选取急性特发性血小板减少性紫癜患儿107例，根据预后情况分为治愈组58例和慢性组49例。对两组患儿的临床资料行单因素分析和多因素Logistic 回归分析。结果：治愈组和慢性组在发病年龄、病程、血型、家族过敏史、血清IgE水平升高、病毒抗体是否阳性、病初白细胞计数、抗血小板抗体PAIgG、PAIgA、PAIgM水平、治疗时是否输注血小板、血小板上升时间及恢复至正常时间等方面差异均有统计学意义；多因素 logistic 回归模型结果显示，病程长、发病年龄大、PAIgG、PAIgM同时升高、血小板恢复至正常时间长、O Rh（D）+血型[相对于A Rh（D）+和B Rh（D）+血型]是急性特发性血小板减少性紫癜发展为慢性的危险因素。结论：对这些危险因素早发现、早诊断乃至早治疗十分重要。应重视PAIg检测。治疗后应密切监测血小板计数的变化，及时给予适当处理，以改善疾病的预后。
关键词 特发性血小板减少性紫癜 危险因素 小儿
中图分类号：R725.5 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2017）05-0034-03
Risk factors of acute idiopathic thrombocytopenic purpura developing into chronic idiopathic
ZOU Chunshan， LI Yurui， LIN Tiehua
（Department of Pediatrics， Jieyang People’s Hospital， Guangdong 515500， China）
ABSTRACT Objective： To explore the risk factors of acute idiopathic thrombocytopenic purpura developing into chronic idiopathic. Methods： One hundred and seven infants with acute idiopathic thrombocytopenic purpura were selected and divided into a cured group （58 cases）and a chronic group （49 cases） and their clinical data were analyzed by multi-factor non-conditional and logistic regression. Results： There were significant differences between the two groups in various aspects including onset age， course， blood type， family history of allergy， serum IgE level， virus antibody， white blood cell count， antiplatelet antibody PAIgG， PAIgA， PAIgM levels and the time for platelet increasing and so on （P<0.05）. Multivariate logistic regression showed that the risk factors were contributed to longer course， elder， PAIgM and PAIgG increased at the same time， platelets increasing to normal time and O Rh（ D）+ type blood. Conclusion： Early finding， early diagnosis and even early treatment to those risk factors are very important. Great attention should be paid to the detection of PAIg. The changes of blood platelet count should be closely monitored after treatment and appropriate treatment should be timely performed if necessary so as to improve the prognosis.
KEY WORDS idiopathic thrombocytopenic purpura； risk-factors； pediatric
特发性血小板减少性紫癜又称自身免疫性血小板减少性紫癜，是常见和多发的儿科血液疾病，多发生于学龄前期的儿童，以自发性出血及血小板数量减少为主要特征[1-2]。本病可分为急性型和慢性型，儿童时期以急性型、病程≤6个月为主，大都预后良好，70%～90%可治愈。大约10%～30%可反复发作，转为慢性，病程长，超过 6个月，甚至可迁延难愈达10余年，严重影响儿童生活质量并加重患儿家庭负担[3-4]，约0.5%患儿因并发颅内出血而致死。目前，对于该病的病因及发病机制尚未完全阐明，可能与病毒感染、幽门螺旋菌感染、遗传等多种因素诱发的机体体液免疫和细胞免疫功能失衡有关[5]。本文通过回顾性分析我院107例特发性血小板减少性紫癜患儿的临床资料，对影响患儿预后的可疑因素进行筛选，探讨急性特发性血小板减少性紫癜发展为慢性的相关危险因素，以期为有效预防慢性特發性血小板减少性紫癜的发生提供一定的理论依据。 1 資料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年1月—2015年12月收治的急性特发性血小板减少性紫癜患儿107例，患儿均表现为不同程度的皮肤黏膜出血和血小板减少。诊断标准参照1998年全国小儿血液病学术会议制定的特发性血小板减少性紫癜诊疗建议修订草案[6]。其中男67例，女40例，年龄2个月～13岁，病程（发病至治疗的时间）1～90 d。
1.2 方法
收集患儿的临床资料，包括①一般资料：性别、发病年龄、病程、有无家族过敏史；②实验室检查：血型、治疗前血常规（白细胞计数、血小板计数、血小板平均体积及平均分布系数）、血清IgE水平、病毒抗体、抗血小板抗体PAIgG、PAIgA、PAIgM等；③治疗情况及疗效：治疗时有无输注血小板、治疗后血小板计数、开始上升时间及恢复至正常时间等。④预后：对所有患儿出院后进行门诊或电话随访。所有患儿随访11个月～5年，根据预后情况分为治愈组58例和慢性组49例。
1.3 统计学方法
2 结果
2.1 影响急性特发性血小板减少性紫癜发展为慢性的单因素分析
治愈组和慢性组在发病年龄、病程、血型、家族过敏史、血清IgE水平升高、病毒抗体是否阳性、病初白细胞计数、抗血小板抗体PAIgG、PAIgA、PAIgM水平、治疗时是否输注血小板、血小板上升时间及恢复至正常时间等方面差异均有统计学意义（P<0.05），两组在性别、血小板计数、平均体积及平均分布系数等方面差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。
2.2 影响急性特发性血小板减少性紫癜发展为慢性的多因素logistic回归分析
将单因素分析中P<0.05的8个变量纳入多因素 logistic 回归模型，结果显示，病程长、发病年龄大、PAIgG、PAIgM同时升高、血小板恢复至正常时间长、O Rh（D）+血型[相对于其他A Rh（D）+和B Rh（D）+血型]是急性特发性血小板减少性紫癜发展为慢性的危险因素（表2）。
3 讨论
国内外诸多学者对急性特发性血小板减少性紫癜发展为慢性的危险因素进行了探讨，结果存在差异。Kubota[7]和武国霞等[8]认为，发病年龄大、治疗前病程长是急性特发性血小板减少性紫癜转为慢性的危险因素。本研究结果与此一致，这提示，年龄较大的儿童，早期症状易被忽视，需提醒家长对小出血点及少量鼻衄等出血情况等细心观察，尽早求诊，早发现，早治疗，可能有利于提高疾病的预后。但王缉干[9]研究结果显示，年龄大并不是转慢性的高危因素。对于发病年龄是否会影响急性特发性血小板减少性紫癜患儿的预后尚需纳入更多病例进一步研究。
特发性血小板减少性紫癜患儿体内产生的抗血小板抗体PAIg可与血小板膜上的抗原结合，抑制血小板功能，同时PAIg可活化血小板，加剧血小板的减少。本研究结果显示，PAIgG、PAIgM同时升高是急性特发性血小板减少性紫癜发展为慢性的危险因素，提示特发性血小板减少性紫癜患儿初诊时，应重视PAIg检测，对PAIgG、PAIgM同时升高的患儿应尽早采取大剂量激素或联合免疫治疗，以改善预后。
本研究结果显示，治疗后血小板恢复正常的时间可影响急性特发性血小板减少性紫癜转为慢性，恢复至正常时间越长，转为慢性的几率越大，与王缉干等研究结果一致。这提示，在治疗过程中，应密切监测血小板计数恢复情况，及时调整治方案。
本研究单因素结果还显示，不同血型急性特发性血小板减少性紫癜患儿转慢性率差异有统计学意义（P<0.05）。行多因素logistic回归分析时，O Rh（D）+血型相对于A Rh（D）+和B Rh（D）+血型是急性转慢性的危险因素，而相对AB Rh（D）+血型无统计学意义，分析可能与本文中AB血型患儿例数较少有关。O型血人群血液中血管性血友病因子（vWF）较其他血型低下[10]，而该因子在凝血过程中发挥着十分重要的作用，这可能与O型血急性特发性血小板减少性紫癜患儿更易转为慢性有关。目前有关患儿血型与疾病预后关系的研究报道较少，由于本文例数有限，还待进一步深入研究。
综上所述，儿童急性特发性血小板减少性紫癜转为为慢性危险因素涉及年龄、病程、治疗方案等多方面。早发现、早诊断、早治疗十分重要，早期应用大剂量丙种球蛋白治疗是改善预后的关键。应重视PAIg检测。治疗后应密切监测血小板计数的变化，及时给予适当处理，以改善疾病的预后。
参考文献
[1] 仲玉强， 王清. B淋巴细胞激活因子表达水平在儿童特发性血小板减少性紫癜诊断及预后判断中的意义[J]. 临床儿科杂志， 2014， 32（10）： 924-927.
[2] 周灵芝， 高顺利， 游诚. 儿童特发性血小板减少性紫癜血清B淋巴细胞激活因子表达分析[J]. 中国皮肤性病学杂志， 2015， 29（6）： 593-594.
[3] 顾小海， 刘宏伟. 糖皮质激素联合丙球蛋白治疗特发性血小板减少性紫癜患儿的临床研究[J]. 中国临床药理学杂志， 2016， 32（3）： 218-220.
[4] 侯玮玮， 朱玲玲. 糖皮质激素联合丙球蛋白治疗小儿特发性血小板减少性紫癜疗效分析[J]. 北方药学， 2016， 13（12）： 71.
[5] 张军红， 徐酉华. 特发性血小板减少性紫癜发病机制研究进展[J]. 实用儿科临床杂志， 2009， 24（9）： 700-702.
[6] 中华医学会儿科学分会血液学组. 中华儿科杂志编辑委员会.特发性血小板减少性紫癜诊疗建议修订草案[J]. 中华儿科杂志， 1999， 37（1）： 50- 51.
[7] Kubota MS， Adachi I， Usami M， et al. Characterization of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in Japanese children： aretrospective multi-center study[J]. Int J Hematol， 2010， 91（2）： 252-257.
[8] 武国霞， 韩静， 韩洁， 等. 小儿特发性血小板减少性紫癜急性至慢性的危险因素分析[J]. 临床儿科杂志， 2008， 26（9）： 792-795.
[9] 王缉干， 罗建明. 儿童特发性血小板减少性紫癜急性转慢性危险因素分析[J]. 中国实用儿科杂志， 2012， 27 （2）： 124-126.
[10] Gallinaro L， Cattini MG， Sztukowska M， et al. A shorter von Willebrand factor survival in O blood group subjects explainshow ABO determinants influence plasma von Willebrand factor[J]. Blood， 2008， 111（7）： 3540-3545.
关键词 特发性血小板减少性紫癜 危险因素 小儿
中图分类号：R725.5 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2017）05-0034-03
Risk factors of acute idiopathic thrombocytopenic purpura developing into chronic idiopathic
ZOU Chunshan， LI Yurui， LIN Tiehua
（Department of Pediatrics， Jieyang People’s Hospital， Guangdong 515500， China）
ABSTRACT Objective： To explore the risk factors of acute idiopathic thrombocytopenic purpura developing into chronic idiopathic. Methods： One hundred and seven infants with acute idiopathic thrombocytopenic purpura were selected and divided into a cured group （58 cases）and a chronic group （49 cases） and their clinical data were analyzed by multi-factor non-conditional and logistic regression. Results： There were significant differences between the two groups in various aspects including onset age， course， blood type， family history of allergy， serum IgE level， virus antibody， white blood cell count， antiplatelet antibody PAIgG， PAIgA， PAIgM levels and the time for platelet increasing and so on （P<0.05）. Multivariate logistic regression showed that the risk factors were contributed to longer course， elder， PAIgM and PAIgG increased at the same time， platelets increasing to normal time and O Rh（ D）+ type blood. Conclusion： Early finding， early diagnosis and even early treatment to those risk factors are very important. Great attention should be paid to the detection of PAIg. The changes of blood platelet count should be closely monitored after treatment and appropriate treatment should be timely performed if necessary so as to improve the prognosis.
KEY WORDS idiopathic thrombocytopenic purpura； risk-factors； pediatric
特发性血小板减少性紫癜又称自身免疫性血小板减少性紫癜，是常见和多发的儿科血液疾病，多发生于学龄前期的儿童，以自发性出血及血小板数量减少为主要特征[1-2]。本病可分为急性型和慢性型，儿童时期以急性型、病程≤6个月为主，大都预后良好，70%～90%可治愈。大约10%～30%可反复发作，转为慢性，病程长，超过 6个月，甚至可迁延难愈达10余年，严重影响儿童生活质量并加重患儿家庭负担[3-4]，约0.5%患儿因并发颅内出血而致死。目前，对于该病的病因及发病机制尚未完全阐明，可能与病毒感染、幽门螺旋菌感染、遗传等多种因素诱发的机体体液免疫和细胞免疫功能失衡有关[5]。本文通过回顾性分析我院107例特发性血小板减少性紫癜患儿的临床资料，对影响患儿预后的可疑因素进行筛选，探讨急性特发性血小板减少性紫癜发展为慢性的相关危险因素，以期为有效预防慢性特發性血小板减少性紫癜的发生提供一定的理论依据。 1 資料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年1月—2015年12月收治的急性特发性血小板减少性紫癜患儿107例，患儿均表现为不同程度的皮肤黏膜出血和血小板减少。诊断标准参照1998年全国小儿血液病学术会议制定的特发性血小板减少性紫癜诊疗建议修订草案[6]。其中男67例，女40例，年龄2个月～13岁，病程（发病至治疗的时间）1～90 d。
1.2 方法
收集患儿的临床资料，包括①一般资料：性别、发病年龄、病程、有无家族过敏史；②实验室检查：血型、治疗前血常规（白细胞计数、血小板计数、血小板平均体积及平均分布系数）、血清IgE水平、病毒抗体、抗血小板抗体PAIgG、PAIgA、PAIgM等；③治疗情况及疗效：治疗时有无输注血小板、治疗后血小板计数、开始上升时间及恢复至正常时间等。④预后：对所有患儿出院后进行门诊或电话随访。所有患儿随访11个月～5年，根据预后情况分为治愈组58例和慢性组49例。
1.3 统计学方法
2 结果
2.1 影响急性特发性血小板减少性紫癜发展为慢性的单因素分析
治愈组和慢性组在发病年龄、病程、血型、家族过敏史、血清IgE水平升高、病毒抗体是否阳性、病初白细胞计数、抗血小板抗体PAIgG、PAIgA、PAIgM水平、治疗时是否输注血小板、血小板上升时间及恢复至正常时间等方面差异均有统计学意义（P<0.05），两组在性别、血小板计数、平均体积及平均分布系数等方面差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。
2.2 影响急性特发性血小板减少性紫癜发展为慢性的多因素logistic回归分析
将单因素分析中P<0.05的8个变量纳入多因素 logistic 回归模型，结果显示，病程长、发病年龄大、PAIgG、PAIgM同时升高、血小板恢复至正常时间长、O Rh（D）+血型[相对于其他A Rh（D）+和B Rh（D）+血型]是急性特发性血小板减少性紫癜发展为慢性的危险因素（表2）。
3 讨论
国内外诸多学者对急性特发性血小板减少性紫癜发展为慢性的危险因素进行了探讨，结果存在差异。Kubota[7]和武国霞等[8]认为，发病年龄大、治疗前病程长是急性特发性血小板减少性紫癜转为慢性的危险因素。本研究结果与此一致，这提示，年龄较大的儿童，早期症状易被忽视，需提醒家长对小出血点及少量鼻衄等出血情况等细心观察，尽早求诊，早发现，早治疗，可能有利于提高疾病的预后。但王缉干[9]研究结果显示，年龄大并不是转慢性的高危因素。对于发病年龄是否会影响急性特发性血小板减少性紫癜患儿的预后尚需纳入更多病例进一步研究。
特发性血小板减少性紫癜患儿体内产生的抗血小板抗体PAIg可与血小板膜上的抗原结合，抑制血小板功能，同时PAIg可活化血小板，加剧血小板的减少。本研究结果显示，PAIgG、PAIgM同时升高是急性特发性血小板减少性紫癜发展为慢性的危险因素，提示特发性血小板减少性紫癜患儿初诊时，应重视PAIg检测，对PAIgG、PAIgM同时升高的患儿应尽早采取大剂量激素或联合免疫治疗，以改善预后。
本研究结果显示，治疗后血小板恢复正常的时间可影响急性特发性血小板减少性紫癜转为慢性，恢复至正常时间越长，转为慢性的几率越大，与王缉干等研究结果一致。这提示，在治疗过程中，应密切监测血小板计数恢复情况，及时调整治方案。
本研究单因素结果还显示，不同血型急性特发性血小板减少性紫癜患儿转慢性率差异有统计学意义（P<0.05）。行多因素logistic回归分析时，O Rh（D）+血型相对于A Rh（D）+和B Rh（D）+血型是急性转慢性的危险因素，而相对AB Rh（D）+血型无统计学意义，分析可能与本文中AB血型患儿例数较少有关。O型血人群血液中血管性血友病因子（vWF）较其他血型低下[10]，而该因子在凝血过程中发挥着十分重要的作用，这可能与O型血急性特发性血小板减少性紫癜患儿更易转为慢性有关。目前有关患儿血型与疾病预后关系的研究报道较少，由于本文例数有限，还待进一步深入研究。
综上所述，儿童急性特发性血小板减少性紫癜转为为慢性危险因素涉及年龄、病程、治疗方案等多方面。早发现、早诊断、早治疗十分重要，早期应用大剂量丙种球蛋白治疗是改善预后的关键。应重视PAIg检测。治疗后应密切监测血小板计数的变化，及时给予适当处理，以改善疾病的预后。
参考文献
[1] 仲玉强， 王清. B淋巴细胞激活因子表达水平在儿童特发性血小板减少性紫癜诊断及预后判断中的意义[J]. 临床儿科杂志， 2014， 32（10）： 924-927.
[2] 周灵芝， 高顺利， 游诚. 儿童特发性血小板减少性紫癜血清B淋巴细胞激活因子表达分析[J]. 中国皮肤性病学杂志， 2015， 29（6）： 593-594.
[3] 顾小海， 刘宏伟. 糖皮质激素联合丙球蛋白治疗特发性血小板减少性紫癜患儿的临床研究[J]. 中国临床药理学杂志， 2016， 32（3）： 218-220.
[4] 侯玮玮， 朱玲玲. 糖皮质激素联合丙球蛋白治疗小儿特发性血小板减少性紫癜疗效分析[J]. 北方药学， 2016， 13（12）： 71.
[5] 张军红， 徐酉华. 特发性血小板减少性紫癜发病机制研究进展[J]. 实用儿科临床杂志， 2009， 24（9）： 700-702.
[6] 中华医学会儿科学分会血液学组. 中华儿科杂志编辑委员会.特发性血小板减少性紫癜诊疗建议修订草案[J]. 中华儿科杂志， 1999， 37（1）： 50- 51.
[7] Kubota MS， Adachi I， Usami M， et al. Characterization of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in Japanese children： aretrospective multi-center study[J]. Int J Hematol， 2010， 91（2）： 252-257.
[8] 武国霞， 韩静， 韩洁， 等. 小儿特发性血小板减少性紫癜急性至慢性的危险因素分析[J]. 临床儿科杂志， 2008， 26（9）： 792-795.
[9] 王缉干， 罗建明. 儿童特发性血小板减少性紫癜急性转慢性危险因素分析[J]. 中国实用儿科杂志， 2012， 27 （2）： 124-126.
[10] Gallinaro L， Cattini MG， Sztukowska M， et al. A shorter von Willebrand factor survival in O blood group subjects explainshow ABO determinants influence plasma von Willebrand factor[J]. Blood， 2008， 111（7）： 3540-3545.