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摘 要 目的：探讨经右胸三切口手术治疗胸段食管癌的优缺点。方法：总结分析经右胸、腹正中、左颈部三切口治疗胸段食管癌625例的临床效果。结果：根治性切除610例，姑息性切除30例，开胸探查12例。切除率98.1%，术后并发症145例，发生率21.7%，围手术期死亡9例，死亡率1.4%，淋巴转移374例，转移率57.3%。结论：经右胸、腹正中及左颈部三切口治疗胸段食管癌，手术切除率高，食管切除长度足够，淋巴结清扫容易，术后复发率低，术后恢复快，是一种安全有效的方法。
关键词 食管癌 三切口 手术治疗
1994年1月～2006年2月我科共手术治疗食管癌病例1022例，其中对652例胸段食管癌患者采用左颈部、右胸、腹正中三切口手术治疗，占同期手术治疗的63.8%，效果良好，报告如下。
资料与方法
临床资料：本组652例，男408例，女244例；年龄45～73岁，平均59岁；其中上胸段32例，中胸段535例，下胸段85例；按PTNM分期：Ⅰ期40例，Ⅱa期262例，Ⅱb期182例，Ⅲ期124例，Ⅳ期44例。病理类型：鳞癌630例，腺癌22例。
手术方法：先经右胸前外侧切口，经第4肋间进胸探查。食管癌能切除后，结扎切断奇静脉，常规游离食管，从膈肌食管裂孔至胸顶，肿瘤周围组织及胸膜一并切除，清扫所有食管旁、隆突下等处淋巴结。再于食管裂孔上缘切断食管，后平卧位，颈腹两组同时手术，取上腹正中切口游离胃，清扫贲门周围及胃左动脉旁淋巴结。于贲门下方5～10cm离断胃，残端缝合包埋，并将胃缝缩成管状，扩大食管裂孔至少能容入4指，左颈部经胸锁乳突肌前缘做切口，游离出上段食管，提出中下段食管并切除，将管状胃沿原食管床提至左颈部，胃大弯侧贴纵隔，于胃底最高点切口与颈段食管做全层间段吻合，吻合完毕，胃壁与胸廓上口周围组织缝合固定3针，以防吻合口坠入腹腔。
结 果
手术切除情况：本组640例全部胃代食管。12例开胸探查，因肿块与肺门成冰冻状无法切除，切除率98.1%(640/652)。根治性切除610例，姑息性切除30例。围手术期死亡9例，死亡率1.4%。
并发症：术后出现肺部感染52例，死亡3例。颈部吻合口瘘40例，死亡2例。颈部吻合口狭窄35例，心血管并发症10例，死亡3例。消化道出血8例，死亡1例。
淋巴结转移：374例有淋巴结转移，转移率57.3%，其中胃周淋巴结68例，隆突下、气管旁、食管旁淋巴结246例，颈部锁骨上淋巴结60例。
讨 论
食管癌的手术方式有很多种，各医院采用的方式不尽相同。由于食管手术创伤大、操作复杂、并发症多，因此很多患者都在讨论哪种手术方式更为优势。影响食管癌长期生存的主要因素是肿瘤的分期和有无淋巴结转移，而淋巴结转移的程序是影响预后的最主要因素。手术目的是要达到根治性切除而并发症少。左进胸胸内吻合等术式，除切除受癌侵犯的周围组织及局部淋巴结外，要求至少在癌上下切除正常组织5cm，在健康组织处吻合；但常因局部解剖限制，有时不能达到此要求，所以有残端阳性和残留食管极易癌再发。据报道，残端阳性发生率8%～10%[1]。而再发的原因是由于食管上皮增生间变和上皮内癌可连续或间断分布于整个食管黏膜，表现为癌肿多源性及上下双向连续性或跳跃式转移。本组病例，由于切除的食管足够长，能彻底切除食管原发肿瘤，故残端阳性率及食管癌再发率很低。
三切口手术的缺点是手术创伤大，并发症多。并发症主要为肺部感染和吻合口瘘。本组发生肺部感染52例，发生率7.9%，发生的原因主要是胸部的创伤、胸胃的刺激以及术后因疼痛而不能有效咳嗽、咳痰所致。而吻合口瘘发生40例(6.2%)，死亡2例(5%)，同期左进胸胸内吻合，吻合口瘘8例(2.2%)，死亡2例(25%)。除常见原因如胃网膜右动脉发育差、吻合技术限制、吻合口感染、吻合口处血运不良等外，最主要原因是胸腔胃距吻合口距离较长，因而致吻合口张力较高，影响吻合口血运，而致吻合口瘘发生率较胸内吻合高。但是颈部吻合瘘容易早发现，而且处理比较容易，经充分引流、换药使用抗生素等大多都可愈合，一般无生命危险。但胸内吻合口瘘一旦形成，发现及处理比较棘手，往往会导致生命危险。本组病例吻合口瘘的死亡率，胸内吻合比颈部吻合高5倍。
食管癌淋巴结转移是沿食管轴呈区域、双向、连续或跳跃式转移。上胸段食管癌主要转移至上纵隔及颈部淋巴结，很少转移到腹腔；而中下胸段食管癌转移至颈、纵隔、腹腔淋巴结比例比较接近[2]。表明食管癌的淋巴转移向近端转移趋势大于向远端转移，所以，胸中上段食管癌极易向颈部、上纵隔淋巴结转移，对此处淋巴结应常规清除，根据术后病理结果对存在转移之淋巴结，术后补充放化疗，以提高生存率。食管切除胸内吻合不仅切除不彻底，容易造成局部复发，而且不能有效清除颈、胸、腹三组淋巴结[3]。由于中上胸段食管癌偏右侧，右侧切口胸段食管显露良好，便于处理奇静脉，减少误伤纵隔大血管；另外，左进胸由于解剖限制，影响了切除率，而右进胸不受解剖限制，可大大提高癌肿切除率，降低剖胸探查率。
综上所述，三切口治疗胸段食管癌，具有以下优点：①食管原发肿瘤切除比较彻底，减少癌残留可能。②提高癌肿切除率。③胸内操作时间短，减少开胸后呼吸及循环的生理紊乱。④胃呈管状，居后纵隔食管床内，符合生理要求。⑤能彻底清扫颈胸腹淋巴结。⑥可以较早发现颈部吻合口瘘，处理容易。因此，该术式是治疗胸段食管癌的一种安全有效的方法。
参考文献
1 秦文瀚.食管癌和贲门癌.见：黄孝迈，秦文瀚，主编.现代胸外科学.第1版.北京：人民军医出版社，1991：230-231.
2 邵令方.食管及贲门恶性肿瘤.见：顾恺时，主编.胸心外科手术学.第1版.上海：上海科学技术出版社，2003：933-934.
3 杨瑞森，王国范，张百江，等.2058例左胸颈两切口食管癌切除术.中华心血管外科杂志，2004，6：339-340.
关键词 食管癌 三切口 手术治疗
1994年1月～2006年2月我科共手术治疗食管癌病例1022例，其中对652例胸段食管癌患者采用左颈部、右胸、腹正中三切口手术治疗，占同期手术治疗的63.8%，效果良好，报告如下。
资料与方法
临床资料：本组652例，男408例，女244例；年龄45～73岁，平均59岁；其中上胸段32例，中胸段535例，下胸段85例；按PTNM分期：Ⅰ期40例，Ⅱa期262例，Ⅱb期182例，Ⅲ期124例，Ⅳ期44例。病理类型：鳞癌630例，腺癌22例。
手术方法：先经右胸前外侧切口，经第4肋间进胸探查。食管癌能切除后，结扎切断奇静脉，常规游离食管，从膈肌食管裂孔至胸顶，肿瘤周围组织及胸膜一并切除，清扫所有食管旁、隆突下等处淋巴结。再于食管裂孔上缘切断食管，后平卧位，颈腹两组同时手术，取上腹正中切口游离胃，清扫贲门周围及胃左动脉旁淋巴结。于贲门下方5～10cm离断胃，残端缝合包埋，并将胃缝缩成管状，扩大食管裂孔至少能容入4指，左颈部经胸锁乳突肌前缘做切口，游离出上段食管，提出中下段食管并切除，将管状胃沿原食管床提至左颈部，胃大弯侧贴纵隔，于胃底最高点切口与颈段食管做全层间段吻合，吻合完毕，胃壁与胸廓上口周围组织缝合固定3针，以防吻合口坠入腹腔。
结 果
手术切除情况：本组640例全部胃代食管。12例开胸探查，因肿块与肺门成冰冻状无法切除，切除率98.1%(640/652)。根治性切除610例，姑息性切除30例。围手术期死亡9例，死亡率1.4%。
并发症：术后出现肺部感染52例，死亡3例。颈部吻合口瘘40例，死亡2例。颈部吻合口狭窄35例，心血管并发症10例，死亡3例。消化道出血8例，死亡1例。
淋巴结转移：374例有淋巴结转移，转移率57.3%，其中胃周淋巴结68例，隆突下、气管旁、食管旁淋巴结246例，颈部锁骨上淋巴结60例。
讨 论
食管癌的手术方式有很多种，各医院采用的方式不尽相同。由于食管手术创伤大、操作复杂、并发症多，因此很多患者都在讨论哪种手术方式更为优势。影响食管癌长期生存的主要因素是肿瘤的分期和有无淋巴结转移，而淋巴结转移的程序是影响预后的最主要因素。手术目的是要达到根治性切除而并发症少。左进胸胸内吻合等术式，除切除受癌侵犯的周围组织及局部淋巴结外，要求至少在癌上下切除正常组织5cm，在健康组织处吻合；但常因局部解剖限制，有时不能达到此要求，所以有残端阳性和残留食管极易癌再发。据报道，残端阳性发生率8%～10%[1]。而再发的原因是由于食管上皮增生间变和上皮内癌可连续或间断分布于整个食管黏膜，表现为癌肿多源性及上下双向连续性或跳跃式转移。本组病例，由于切除的食管足够长，能彻底切除食管原发肿瘤，故残端阳性率及食管癌再发率很低。
三切口手术的缺点是手术创伤大，并发症多。并发症主要为肺部感染和吻合口瘘。本组发生肺部感染52例，发生率7.9%，发生的原因主要是胸部的创伤、胸胃的刺激以及术后因疼痛而不能有效咳嗽、咳痰所致。而吻合口瘘发生40例(6.2%)，死亡2例(5%)，同期左进胸胸内吻合，吻合口瘘8例(2.2%)，死亡2例(25%)。除常见原因如胃网膜右动脉发育差、吻合技术限制、吻合口感染、吻合口处血运不良等外，最主要原因是胸腔胃距吻合口距离较长，因而致吻合口张力较高，影响吻合口血运，而致吻合口瘘发生率较胸内吻合高。但是颈部吻合瘘容易早发现，而且处理比较容易，经充分引流、换药使用抗生素等大多都可愈合，一般无生命危险。但胸内吻合口瘘一旦形成，发现及处理比较棘手，往往会导致生命危险。本组病例吻合口瘘的死亡率，胸内吻合比颈部吻合高5倍。
食管癌淋巴结转移是沿食管轴呈区域、双向、连续或跳跃式转移。上胸段食管癌主要转移至上纵隔及颈部淋巴结，很少转移到腹腔；而中下胸段食管癌转移至颈、纵隔、腹腔淋巴结比例比较接近[2]。表明食管癌的淋巴转移向近端转移趋势大于向远端转移，所以，胸中上段食管癌极易向颈部、上纵隔淋巴结转移，对此处淋巴结应常规清除，根据术后病理结果对存在转移之淋巴结，术后补充放化疗，以提高生存率。食管切除胸内吻合不仅切除不彻底，容易造成局部复发，而且不能有效清除颈、胸、腹三组淋巴结[3]。由于中上胸段食管癌偏右侧，右侧切口胸段食管显露良好，便于处理奇静脉，减少误伤纵隔大血管；另外，左进胸由于解剖限制，影响了切除率，而右进胸不受解剖限制，可大大提高癌肿切除率，降低剖胸探查率。
综上所述，三切口治疗胸段食管癌，具有以下优点：①食管原发肿瘤切除比较彻底，减少癌残留可能。②提高癌肿切除率。③胸内操作时间短，减少开胸后呼吸及循环的生理紊乱。④胃呈管状，居后纵隔食管床内，符合生理要求。⑤能彻底清扫颈胸腹淋巴结。⑥可以较早发现颈部吻合口瘘，处理容易。因此，该术式是治疗胸段食管癌的一种安全有效的方法。
参考文献
1 秦文瀚.食管癌和贲门癌.见：黄孝迈，秦文瀚，主编.现代胸外科学.第1版.北京：人民军医出版社，1991：230-231.
2 邵令方.食管及贲门恶性肿瘤.见：顾恺时，主编.胸心外科手术学.第1版.上海：上海科学技术出版社，2003：933-934.
3 杨瑞森，王国范，张百江，等.2058例左胸颈两切口食管癌切除术.中华心血管外科杂志，2004，6：339-340.