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【摘 要】随着国家医改政策的不断深入，在社会化医疗机构放开的压力下，县级公立医院唯有开展精细化管理，降低成本，方可在竞争激烈的医疗市场中立足。本文阐述了县级公立医院成本核算的现状，分析了产生现状的原因，对县级公立医院成本核算存在的问题进行了探讨，并提出了相应建议。
【关键词】县级医院；公立医院；成本核算
随着国家医改政策的不断深入，严格控制医疗费用不合理增长，要求公立医院年医疗收入增长幅度控制在10%以内，药占比30%以下，百元医疗收入中消耗的卫生材料费降到20元以下，这就意味着医院收入增长受到多方限制。与此同时医保付费政策改变，社会化医疗机构放开。在此背景下，县级公立医院唯有开展精细化管理，降低成本，提高效益，方可在竞争激烈的医疗市场中立足。成本核算是医院精细化管理的重要手段。2015年，国家卫计委、财政部等联合颁布《县级公立医院成本核算操作办法》，对县级公立医院成本核算工作作出指导和规范。但这几年县级公立医院成本核算实际运行中，还存在诸多问题，本文从县级公立医院成本核算的现状方面对存在的问题进行了探讨，从而改善和提高县级公立医院综合运营管理效率。
一、县级公立医院的特点及其对成本核算的影响
1.医院成本构成
（1）人员经费，包括人员工资、绩效支出、医院承担的社会保障费及公积金、夜（加）班费等等。
（2）卫生材料费、药品费：医院各科室在医疗服务活动中发生的卫生材料支出、药品支出。
（3）固定资产折旧费、无形资产摊销、提取医疗风险基金。
（4）其他费用：包括宣传费、办公费、印刷费、水电暖等各种支出。
2.医院成本核算的特点
（1）系统性，医院在整个医疗服务活动中发生的收入、支出以权责发生制为核算的基础上，预算管理范围内，进行会计核算，然后开展成本核算。通过成本控制等手段，从而有效地降低医疗成本，提高医院竞争力。
（2）限制性，与医疗服务活动相关的支出才能计入医院成本，医院发生的不属于医疗服务活动的支出，比如对外投资、罚款等不得列入医院成本核算。
（3）流程性，医院成本核算流程，先通过会计核算进行支出耗费的归集，形成直接成本；再按照分项逐级分布结转的分摊方法，形成临床科室的间接成本，最终形成医疗成本。在此基础上，通过成本的归集和分摊，再计算出诊次和床日成本、项目成本、病种成本等。
3.医院成本核算的特点给县级医院成本核算带来的困难
医院成本核算的特点要求县级医院的会计主体独立、核算期间不变、数据的统计口径和核算方法要统一。最终实现预算、财务核算、成本核算等医院运营数据系统性管理，全面、真实、及时的反映了医院成本信息，为医院精细化管理提供有效的数据。
目前，县级公立医院成本核算数据多用于科室绩效分配。新医改要求公立医院按病种收费的病种不少于100个，意味著县级医院成本核算对象应多元化发展，在科室成本基础上逐步开展诊次成本、床日成本、项目成本、病种成本核算。
二、县级公立医院成本核算的现状及存在的问题
1.组织机构不完善，岗位设置不合理
多数县级医院没有独立的成本核算领导小组，成本核算工作由会计核算人员兼职，职责不明确，核算工作流于形式，甚至有些医院并未开展成本核算。各临床医技科室更无（兼职）业务成本核算员。
县级公立医院管理层对成本核算重视程度不够，普遍认为成本核算是财务部门的工作。管理层工作人员大多数由医务工作者发展起来，医疗行业中的佼佼者往往重医疗轻财务，成本核算意识薄弱，盲目追求医疗收入。县级公立医院存在盲目引进高精尖设备情况，未考虑设备的成本效益，造成设备和卫生材料的浪费。
2.成本核算信息化薄弱，基础信息的准确性有待加强
目前，县级公立医院经济管理技能和方法十分匮乏，虽然财务管理做到信息化，但是仍以会计核算为主，成本核算信息化薄弱，尤其是信息采集不完整。县级医院信息化系统的发展已基本满足日常工作的运行，但是医院在上HIS、物资、LIS等等各个系统时，对各个系统基础信息的设置忽视了统一性和后期的维护。成本核算系统与医院各系统没有实现全面的对接，从而也谈不上全面管控。
如科室成本责任中心字典与HIS等其他系统不统一。成本核算信息系统通常会通过与HIS建立视图对应两方科室名称，但是由于流程的问题，时常会产生两个系统字典修改、添加不一致，成本核算系统滞后。
成本核算数据中，人员工资、水电暖、设备折旧等等各项都需要分摊到各个科室，如果没有明确的数据计入到各个科室，这就需要设置分摊标准。在实际工作中，往往忽略了分摊标准的重要性，粗略统计数据，缺少理论指导，各个细节处理操作不相同，导致了各个科室横向比较缺少可比性。
3.成本核算作用发挥不大
成本核算仅仅停留在核算、报表，为各个科室绩效工资提供数据。在分析评价方面、分析评价制度缺失，没有发挥出成本核算的重要性和必要性。没有通过深入的分析科室全成本、床日成本、诊次成本，发现运行中的不足，提出改进措施，降低成本。
目前，众多县级医院在试推行以工作量为主的绩效分配方案，而科室成本考核在绩效分配方案中占份量较少，这就导致了医护人员盲目追求工作量，导致全院人员经费支出过大。县级医院运营分析笼统，分析停留在全院医疗收入、人员支出、卫生材料费、药品费等，医院探索低成本运行，没有深入到科室细化分析科室支出。
三、提高县级公立医院成本核算工作的建议
1.建全医院成本核算组织体系，完善成本核算制度
医院的成本核算体系是需要各个科室相互协作完成。根据《县级公立医院成本核算操作办法》规定，县级医院要成立医院成本核算领导小组。院领导牵头任组长，财务科主导核算，信息科负责系统维护，人事部门负责人员核定，后勤保障部门统计医辅工作量，同时医疗科室设有兼职成本核算员负责本科室成本分析工作等。建立一套以财务部门为核心，自上而下多部门协作的的多层次的成本核算管理体系。 医院要根据实际情况，制定科学合理的成本核算制度，包括成本预测、核算方法、控制、分析、考核制度及医院内部价格制度等。一经制定，认真贯穿执行，不得随意修改。制定岗位职责，明确分工、细化工作流程，建立责任制，监督整个核算过程、强化执行效果。在准确及时核算科室成本、床日成本、诊次成本的基础上，逐步开展医疗服务项目成本、病种成本等的核算工作。
2.加强成本核算的信息化建设，重视信息的归集和维护
县级医院积极开发成本核算管理信息系统，先开展科室成本核算，在此基础上核算床日成本、病种成本核算、项目成本核算建立完整的成本核算体系。准确、及时、有效的对医疗活动中发生各项费用归集、整理、引入，同时对各个科室做出细致分析，促使科室重视成本。《县级公立医院成本核算操作办法》对医院标准科室成本责任中心有明确规定。县级医院应结合本医院实际情况，将科室分为管理类、医辅类、医技类、临床类四大类，梳理科室名称、代码、人员编号等通用字典，使得所有系统基础信息一致，同时基础信息后期维护，由专人负责。
成本分摊资料如维护分摊类型、成本分类、成本类型、大用户等分摊基础资料。设置医院内部服务项目、子项目、服务材料。收费类别、收入划分比例、设置参与绩效核算成本项目等等。以上需经过成本核算小组共同制定，定期完善。各类科室成本应本着“谁受益、谁负担”的原则、成本效益关系及重要性等原则，按照分项逐级分步结转的方法进行分摊，最终将所有成本转移到临床服务类科室。
3.通过成本核算报告强化业财融合
成本核算报告综合反映出医院医疗服务及经营管理中的各方面的业绩。对成本信息采用趋势分析、结构分析、本量利分析等选择不同的分析方法，分析成本差异及产生原因，编制成本核算报告。针对具体的分析结果提出合理改进措施，发挥降低成本的作用。
新《医院财务制度》《医院会计制度》对成本管理的目标、对象、范围和成本分摊的流程、成本分析等做出了明确的规定。正确划分费用性支出与资本性支出，真实反映医院财务状况；熟练掌握成本核算计算公式。
4.加强全院职工成本知识培训，提高成本核算工作人员素质
全院开展成本知识宣讲，增强成本核算意识，有利于调动职工的主观能动性，尤其是临床科室负责人对本科室收支、运行成本能够清晰的掌握。对成本核算小组人员进行管理理念和专业知识的培训。领悟《医院财务制度》《医院会计制度》《县级公立医院成本核算操作办法》深层意义。科室兼職核算员要熟练掌握成本核算理论知识，同时知晓本科室的、运营状况、成本构成。
四、结语
县级公立医院的发展受区域限制，在一定程度上决定了规模，但医院的运营管理确可以不断深化，把成本核算工作渗透到医院医疗服务活动中，成本考核纳入临床科室业绩评价中。同时正确处理好医疗质量与科室成本的关系，在保证医疗质量的前提下，开展成本核算。不能增加患者负担，盲目追求科室效益。正确处理好成本与人才、技术的关系，要鼓励引进人才，先进的医疗设备，不能一味追求低成本而忽视人才、技术的培养。
通过县级公立医院成本核算的研究，建立一套适合医院自身发展的成本核算体系，找到成本控制的方向和盈亏平衡点，从而提高医院的精细化管理水平，使有限的资源创造出更大的效益，医院的发展产生良性循环。
参考文献：
[1]袁丽， 王蕊. 县级公立医院成本影响因素分析[J]. 财经界（学术版）， 2017（20）：1-42.
[2]冉仁斌. 浅析县级公立医院成本核算存在的问题及对策[J]. 时代金融， 2018（3）：251-252.
【关键词】县级医院；公立医院；成本核算
随着国家医改政策的不断深入，严格控制医疗费用不合理增长，要求公立医院年医疗收入增长幅度控制在10%以内，药占比30%以下，百元医疗收入中消耗的卫生材料费降到20元以下，这就意味着医院收入增长受到多方限制。与此同时医保付费政策改变，社会化医疗机构放开。在此背景下，县级公立医院唯有开展精细化管理，降低成本，提高效益，方可在竞争激烈的医疗市场中立足。成本核算是医院精细化管理的重要手段。2015年，国家卫计委、财政部等联合颁布《县级公立医院成本核算操作办法》，对县级公立医院成本核算工作作出指导和规范。但这几年县级公立医院成本核算实际运行中，还存在诸多问题，本文从县级公立医院成本核算的现状方面对存在的问题进行了探讨，从而改善和提高县级公立医院综合运营管理效率。
一、县级公立医院的特点及其对成本核算的影响
1.医院成本构成
（1）人员经费，包括人员工资、绩效支出、医院承担的社会保障费及公积金、夜（加）班费等等。
（2）卫生材料费、药品费：医院各科室在医疗服务活动中发生的卫生材料支出、药品支出。
（3）固定资产折旧费、无形资产摊销、提取医疗风险基金。
（4）其他费用：包括宣传费、办公费、印刷费、水电暖等各种支出。
2.医院成本核算的特点
（1）系统性，医院在整个医疗服务活动中发生的收入、支出以权责发生制为核算的基础上，预算管理范围内，进行会计核算，然后开展成本核算。通过成本控制等手段，从而有效地降低医疗成本，提高医院竞争力。
（2）限制性，与医疗服务活动相关的支出才能计入医院成本，医院发生的不属于医疗服务活动的支出，比如对外投资、罚款等不得列入医院成本核算。
（3）流程性，医院成本核算流程，先通过会计核算进行支出耗费的归集，形成直接成本；再按照分项逐级分布结转的分摊方法，形成临床科室的间接成本，最终形成医疗成本。在此基础上，通过成本的归集和分摊，再计算出诊次和床日成本、项目成本、病种成本等。
3.医院成本核算的特点给县级医院成本核算带来的困难
医院成本核算的特点要求县级医院的会计主体独立、核算期间不变、数据的统计口径和核算方法要统一。最终实现预算、财务核算、成本核算等医院运营数据系统性管理，全面、真实、及时的反映了医院成本信息，为医院精细化管理提供有效的数据。
目前，县级公立医院成本核算数据多用于科室绩效分配。新医改要求公立医院按病种收费的病种不少于100个，意味著县级医院成本核算对象应多元化发展，在科室成本基础上逐步开展诊次成本、床日成本、项目成本、病种成本核算。
二、县级公立医院成本核算的现状及存在的问题
1.组织机构不完善，岗位设置不合理
多数县级医院没有独立的成本核算领导小组，成本核算工作由会计核算人员兼职，职责不明确，核算工作流于形式，甚至有些医院并未开展成本核算。各临床医技科室更无（兼职）业务成本核算员。
县级公立医院管理层对成本核算重视程度不够，普遍认为成本核算是财务部门的工作。管理层工作人员大多数由医务工作者发展起来，医疗行业中的佼佼者往往重医疗轻财务，成本核算意识薄弱，盲目追求医疗收入。县级公立医院存在盲目引进高精尖设备情况，未考虑设备的成本效益，造成设备和卫生材料的浪费。
2.成本核算信息化薄弱，基础信息的准确性有待加强
目前，县级公立医院经济管理技能和方法十分匮乏，虽然财务管理做到信息化，但是仍以会计核算为主，成本核算信息化薄弱，尤其是信息采集不完整。县级医院信息化系统的发展已基本满足日常工作的运行，但是医院在上HIS、物资、LIS等等各个系统时，对各个系统基础信息的设置忽视了统一性和后期的维护。成本核算系统与医院各系统没有实现全面的对接，从而也谈不上全面管控。
如科室成本责任中心字典与HIS等其他系统不统一。成本核算信息系统通常会通过与HIS建立视图对应两方科室名称，但是由于流程的问题，时常会产生两个系统字典修改、添加不一致，成本核算系统滞后。
成本核算数据中，人员工资、水电暖、设备折旧等等各项都需要分摊到各个科室，如果没有明确的数据计入到各个科室，这就需要设置分摊标准。在实际工作中，往往忽略了分摊标准的重要性，粗略统计数据，缺少理论指导，各个细节处理操作不相同，导致了各个科室横向比较缺少可比性。
3.成本核算作用发挥不大
成本核算仅仅停留在核算、报表，为各个科室绩效工资提供数据。在分析评价方面、分析评价制度缺失，没有发挥出成本核算的重要性和必要性。没有通过深入的分析科室全成本、床日成本、诊次成本，发现运行中的不足，提出改进措施，降低成本。
目前，众多县级医院在试推行以工作量为主的绩效分配方案，而科室成本考核在绩效分配方案中占份量较少，这就导致了医护人员盲目追求工作量，导致全院人员经费支出过大。县级医院运营分析笼统，分析停留在全院医疗收入、人员支出、卫生材料费、药品费等，医院探索低成本运行，没有深入到科室细化分析科室支出。
三、提高县级公立医院成本核算工作的建议
1.建全医院成本核算组织体系，完善成本核算制度
医院的成本核算体系是需要各个科室相互协作完成。根据《县级公立医院成本核算操作办法》规定，县级医院要成立医院成本核算领导小组。院领导牵头任组长，财务科主导核算，信息科负责系统维护，人事部门负责人员核定，后勤保障部门统计医辅工作量，同时医疗科室设有兼职成本核算员负责本科室成本分析工作等。建立一套以财务部门为核心，自上而下多部门协作的的多层次的成本核算管理体系。 医院要根据实际情况，制定科学合理的成本核算制度，包括成本预测、核算方法、控制、分析、考核制度及医院内部价格制度等。一经制定，认真贯穿执行，不得随意修改。制定岗位职责，明确分工、细化工作流程，建立责任制，监督整个核算过程、强化执行效果。在准确及时核算科室成本、床日成本、诊次成本的基础上，逐步开展医疗服务项目成本、病种成本等的核算工作。
2.加强成本核算的信息化建设，重视信息的归集和维护
县级医院积极开发成本核算管理信息系统，先开展科室成本核算，在此基础上核算床日成本、病种成本核算、项目成本核算建立完整的成本核算体系。准确、及时、有效的对医疗活动中发生各项费用归集、整理、引入，同时对各个科室做出细致分析，促使科室重视成本。《县级公立医院成本核算操作办法》对医院标准科室成本责任中心有明确规定。县级医院应结合本医院实际情况，将科室分为管理类、医辅类、医技类、临床类四大类，梳理科室名称、代码、人员编号等通用字典，使得所有系统基础信息一致，同时基础信息后期维护，由专人负责。
成本分摊资料如维护分摊类型、成本分类、成本类型、大用户等分摊基础资料。设置医院内部服务项目、子项目、服务材料。收费类别、收入划分比例、设置参与绩效核算成本项目等等。以上需经过成本核算小组共同制定，定期完善。各类科室成本应本着“谁受益、谁负担”的原则、成本效益关系及重要性等原则，按照分项逐级分步结转的方法进行分摊，最终将所有成本转移到临床服务类科室。
3.通过成本核算报告强化业财融合
成本核算报告综合反映出医院医疗服务及经营管理中的各方面的业绩。对成本信息采用趋势分析、结构分析、本量利分析等选择不同的分析方法，分析成本差异及产生原因，编制成本核算报告。针对具体的分析结果提出合理改进措施，发挥降低成本的作用。
新《医院财务制度》《医院会计制度》对成本管理的目标、对象、范围和成本分摊的流程、成本分析等做出了明确的规定。正确划分费用性支出与资本性支出，真实反映医院财务状况；熟练掌握成本核算计算公式。
4.加强全院职工成本知识培训，提高成本核算工作人员素质
全院开展成本知识宣讲，增强成本核算意识，有利于调动职工的主观能动性，尤其是临床科室负责人对本科室收支、运行成本能够清晰的掌握。对成本核算小组人员进行管理理念和专业知识的培训。领悟《医院财务制度》《医院会计制度》《县级公立医院成本核算操作办法》深层意义。科室兼職核算员要熟练掌握成本核算理论知识，同时知晓本科室的、运营状况、成本构成。
四、结语
县级公立医院的发展受区域限制，在一定程度上决定了规模，但医院的运营管理确可以不断深化，把成本核算工作渗透到医院医疗服务活动中，成本考核纳入临床科室业绩评价中。同时正确处理好医疗质量与科室成本的关系，在保证医疗质量的前提下，开展成本核算。不能增加患者负担，盲目追求科室效益。正确处理好成本与人才、技术的关系，要鼓励引进人才，先进的医疗设备，不能一味追求低成本而忽视人才、技术的培养。
通过县级公立医院成本核算的研究，建立一套适合医院自身发展的成本核算体系，找到成本控制的方向和盈亏平衡点，从而提高医院的精细化管理水平，使有限的资源创造出更大的效益，医院的发展产生良性循环。
参考文献：
[1]袁丽， 王蕊. 县级公立医院成本影响因素分析[J]. 财经界（学术版）， 2017（20）：1-42.
[2]冉仁斌. 浅析县级公立医院成本核算存在的问题及对策[J]. 时代金融， 2018（3）：251-252.