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[摘要] 目的 探讨自控腰硬联合分娩镇痛麻醉下，初产妇分娩过程中不同的停泵时机对产程、分娩结局和产妇满意度的影响。 方法 选择2013年4月～2013年12月间符合条件的初产妇120例，按先后顺序分到A、B、C三组，每完成10个另起一组，每组40例，腰硬联合麻醉分娩镇痛，A组宫口开全停泵，不再开泵；B组宫口开全停泵，胎儿娩出后立即开泵；C组一、二、三产程持续镇痛，三组均于第三产程结束，会阴缝合术毕结束镇痛并拔硬外镇痛管。观察比较产妇基本情况、镇痛效果（VAS）评分、第1、2、3产程时间、产后2h内出血量、缩宫素使用、剖宫产率、钳产率、羊水性质、产妇满意度，新生儿Apgar评分。 结果 三组间产后2h出血、新生儿Apgar评分、第三产程时间差异无统计学意义；A、B组产妇分娩痛比例较C组增加，会阴缝合痛或不适者较C组多，C组产妇满意度较A、B组增加，差异有统计学意义，A、B组间各项指标间差异无统计学意义。 结论 不同的停泵时机不增加第二产程，不影响新生儿Aparg评分，不增加产后出血，持续用药组增加缩宫素使用率，差异有统计学意义（P<0.05），可能增加剖宫产趋势，但可提高产妇满意度。
[关键词] 腰硬联合分娩镇痛；0.1%罗哌卡因；产程；Apgar评分；产妇满意度
[中图分类号] R714.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）05-12-04
随着人们生活水平和认知能力的提高，消除产痛越来越被广大产妇所需求，如何消除产痛，使广大产妇能在无痛的状态下享受主动、安全的分娩过程，生一个健康活泼的宝宝，是产科医师及麻醉医师的重要课题；目前国内外就分娩镇痛有很多方法及观点，目前一致认为椎管内给药分娩镇痛是最好的分娩镇痛方法，自控腰硬联合分娩镇痛越来越得到普及[1]；在进行学习和借鉴的基础上，我们进行了一些观察与比较，本课题主要探讨自控腰硬联合麻醉下不同的停泵时机对产程、分娩方式、新生儿评分、产后出血、缩宫素使用率、使用量、产妇满意度等方面的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年4～12月符合如下条件：足月妊娠、无神经系统、血液系统疾病、无妊高征、无穿刺部位感染、单胎头位、无羊水过多或过少的初产妇120例，分成三组，每组40例，腰硬联合麻醉分娩镇痛。三组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2 方法
1.2.1 将120例产妇按照先后顺序分到A、B、C三组，每完成10个另起一组，以此类推。活跃期宫口开（2～3cm）镇痛，初产妇入产房经产妇及家属签分娩镇痛同意书后，先测量并记录生命体征（包括NIBP、HR、SPO2）、胎心率、宫缩强度、宫口大小、产妇VAS评分等。
1.2.2 常规鼻导管吸氧，建立静脉通道，后左侧卧位下选L3～4或L2～3行腰硬联合穿刺，成功后经腰麻醉针头向注入1%盐酸罗哌卡因（耐乐品）2mg+枸橼酸芬太尼10μg混合液，再硬外头向置管4cm，妥善固定硬外导管后让产妇平卧，再经硬膜外泵注0.1%盐酸罗哌卡因+枸橼酸芬太尼2μg/mL混合液，首剂5mL，持续量5mL/h，追加量3mL/次，盐酸罗哌卡因（规格：100mg/10mL，进口注册证号：H20100104），枸橼酸芬太尼（宜昌药业，规格：2mL：0.1mg，国药准字H42022076），驼人公司生产自控电子泵。A组宫口开全停泵，不再开泵；B组宫口开全停泵，胎儿娩出后立即开泵；C组一、二、三产程持续镇痛，三组均于第三产程结束缝合会阴后拔除硬外镇痛管完成镇痛。分娩过程中产妇如感觉产痛明显可自控追加，追加量3mL/次。
1.2.3 缩宫素配方如下：缩宫素2.5μL加入5%葡萄糖注射液500mL或生理盐水500mL，1mu/min（即4滴/min）开始。每隔15min调整滴数，至恢复有效宫缩：最大滴速不超过45滴/min。使用指征：宫口<4cm时，宫缩<2次/10min；宫口4～9cm时，宫缩<3次/10min；宫口开全后间隔时间>2min。
1.3 观察指标
分别记录产妇腰麻平卧后即刻、硬外注药5、10、20、30min的生命体征（NIBP、HR、SPO2）、胎心率、宫缩强度、宫口大小、产妇VAS评分；并收集记录。30min后继续观测血氧、心率，但每小时测一次血压，无特殊变化不记录；第一产程每半小时记录一次宫口大小、VAS评分、胎心率，宫口开全后每15分钟记录一次VAS评分、胎儿下降、胎心率，三组均随时检查宫缩强度、指导产妇用力，根据产力情况即时使用缩宫素，并记录缩吕素使用时间、使用量。记录第一、第二、第三产程时间及产程不同时期TS、T3、T8、T10、T出、T缝（常规会阴切开）产妇VAS评分（10分最痛，0分无痛）和产后2h出血、新生儿Apgar评分等。
1.4 统计学分析
使用SPSS16.0统计学软件包行统计学分析，计量数用（）表示，两组间比较用t检验，三组之间的计量资料比较采用方差分析，多样本间率（构成比）的比较采用x2或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。见表2～4。
2 结果
本观察结果如下。（1）持续镇痛组（C组）：产妇满意度比例明显高于A、B组；胎儿娩出痛，C组较A、B组减轻。A、B组间差异不明显。（2）A、B、C三组产妇第二产程时间比较，无统计学差异。（3）产后2h出血量无明显差异。（4）第三产程时间无统计学差异。（5）C组缩宫素使用较A、B组有增加趋势，剖宫产率有增加趋势。（6）三组间新生儿Apgar评分无统计学差异。
3 讨论
正常初产妇产程进入活跃期后，第一产程时间平均需要4～8h[2]，本观察对象A、B、C三组第一产程基本在（30～150min）完成，平均2h左右，再次验证国内很多专家报道，分娩镇痛在减轻产妇痛苦的同时，可以明显缩短第一产程[1，3，4，5]。目前争议的焦点在于镇痛是否会延长第二产程及对第三产程有多大影响，本研究观察结果对第二、第三产程无明显影响，与饶冬平等[4]报道一致，原因可能与产痛解除后阻断了因疼痛引起的子宫下段、宫颈及盆底肌肉痉挛，有利于子宫的节律收缩和宫体、宫颈的顺应性扩张，有利于盆底肌肉松弛和胎儿下降。同时，实施分娩镇痛过程中，我们确实观察到非停泵组产妇进入第二产程以后，产妇对胎儿下降时胎头对盆底压迫引起的反射性排便感不强，导致自身配合用力不及时，时长不到位现象，与李国霞等[5-6]报道一致，之所以第二产程在统计上差异不明显，可能与如下几方面因素有关，（1）低浓度的局麻醉药对无髓鞘痛觉传导纤维产生有效的阻滞作用，而对有髓鞘的运动神经纤维阻滞作用差，同时子宫平滑肌按自身节律收缩，受局麻药影响很小[1，12，15]，因此分娩时产妇可以配合用力。（2）缩宫素的及时使用和早期干预，增强宫缩。（3）助产士的密切观察和引导助产，增强分娩产力。（4）第二产程超过2h而胎位仍不正常或出現胎儿窘迫者及时改行剖宫产手术。特别是缩宫素的适时使用和助产士的密切观察和引导助产可充分发挥持续镇痛的优点、克服缺点。 該研究结果显示：非停泵组（C组）缩宫素使用率较A、B组增加，使用量增多。可能持续镇痛时，麻醉在一定程度上减弱疼痛神经反射效应、减少了产妇用力的意念[5，10，12]，使产妇配合不及时用力不到位，与饶冬平报道一致[4]，但通过增加缩宫素使用和助产士指导助产来得到较好弥补[6-7]。三组产妇麻醉前后血压、脉博、血氧等生命体症平稳，无统计学差异（未列出）。说明椎管内0.1%盐酸罗哌卡因+枸橼酸芬太尼2μg/mL混合液用于分娩镇痛安全可靠[8]，三组产妇产后2h出血、第三产程及新生儿Aparg评分无差异[9，11，13]。产后24h出血无特殊变化，故未做统计学比较。产妇满意度对比：三组产妇镇痛前VAS评分TS明显高于镇痛后评分，说明三组镇痛方法均可有效减轻产妇痛苦。本观察结果显示：停泵组（A、B组）如第二产程>1.5h未结束，则胎儿娩出时得分值高于非停泵组，产妇满意度下降，原因是随着停泵时间延长，低浓度盐酸罗派卡因在硬外腔不断被吸收、分解，麻醉平面变窄，所以产痛增加、满意度下降，既使胎儿娩出后开泵，维持5mL/h流量泵注，不额度外增加追加量，对缝针痛也不会有多少改善，所以A、B组各项参数相差不大；而持续用药组麻醉平面稳定，麻醉强度持续，所以满意度提高。三组剖宫产率没有统计学差异，但C组较A、B组有升高趋势。结论：0.1%盐酸罗派卡因配伍芬太尼持续椎管内分娩镇痛，只要细致观察、及时缩宫素干预、实时指导产妇用力，可提高产妇满意度，不增加产后出血，不影响新生儿评分[14-15]，不失于一种好的分娩镇痛方法。
[参考文献]
[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：2004-2016.
[2] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：178-179.
[3] 王莉，李艳华，张培俊.不同时机硬膜外分娩镇痛对产程及母婴的影响[J].临床麻醉学杂志，2011（7）：664.
[4] 饶冬平，吴元赭，朱四海，等.自控硬膜外分娩镇痛的实施时机对产程及分娩结局的影响[J].中华围产医学杂志，2009，12（3）：215-216.
[5] 李国霞，周冠同，苏丽芳，等.低浓度罗哌卡因联合芬太尼用于分娩镇痛的疗效观察[J].中国现代医生，2011，49（18）：140-141.
[6] 于玉玲，李玮.不同时机分娩镇痛对产程和新生儿的影响[J].中国医学创新，2010，7（25）：63-64.
[7] 王文法，邓娜，程磊，等.罗哌卡因配伍舒芬太尼用于分娩腰硬联全自控镇痛的应用研究[J].山东医药，2012，50（17）：101-102.
[8] 谢淑兰，欧阳葆怡，陈德坚.分娩全程硬膜外镇痛术对子宫收缩和产程的影响[J].中国医药导报，2009，7（26）：23-24.
[9] 岳红丽，谭红，李彦平，等.潜伏期和活跃期硬膜外分娩镇痛对于母婴影响的比较[J].中华麻醉学杂志，2011，31（3）：278-279.
[10] 徐静，曹启军.硬膜外分娩镇痛对产程进展及分娩结局的影响[J].现代医学，2009，37（5）：345-346.
[11] 蔡敏，周菊梅，易理生.不同时机自控硬膜外镇痛对产程和新生儿的影响[J]实用预防医学，2010，17（6）：1086-1088.
[12] 石蕊.硬膜外分娩镇痛的停药时机对母儿分娩结局的影响[J].贵阳医学院学报，2013，38（6）：652-653.
[13] 倪倩，陶敏，周伟伟，等.产妇自控硬膜外分娩镇痛的产科结局临床分析[J].同济大学学报（医学版），2012，33（3）：78-80.
[14] 赵娜，刘朝文，雷丽，等.罗哌卡因复合芬太尼经硬膜外自控镇痛用于分娩的临床观察[J].重庆医学，2009，38（17）： 2222-2223.
[15] 李松，李颖，李富馨.罗哌卡因芬太尼自控镇痛用于分娩镇痛的临床观察[J].中国妇幼保健2008，23（19）：2371-2372.
（收稿日期：2014-01-06）
[关键词] 腰硬联合分娩镇痛；0.1%罗哌卡因；产程；Apgar评分；产妇满意度
[中图分类号] R714.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）05-12-04
随着人们生活水平和认知能力的提高，消除产痛越来越被广大产妇所需求，如何消除产痛，使广大产妇能在无痛的状态下享受主动、安全的分娩过程，生一个健康活泼的宝宝，是产科医师及麻醉医师的重要课题；目前国内外就分娩镇痛有很多方法及观点，目前一致认为椎管内给药分娩镇痛是最好的分娩镇痛方法，自控腰硬联合分娩镇痛越来越得到普及[1]；在进行学习和借鉴的基础上，我们进行了一些观察与比较，本课题主要探讨自控腰硬联合麻醉下不同的停泵时机对产程、分娩方式、新生儿评分、产后出血、缩宫素使用率、使用量、产妇满意度等方面的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年4～12月符合如下条件：足月妊娠、无神经系统、血液系统疾病、无妊高征、无穿刺部位感染、单胎头位、无羊水过多或过少的初产妇120例，分成三组，每组40例，腰硬联合麻醉分娩镇痛。三组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2 方法
1.2.1 将120例产妇按照先后顺序分到A、B、C三组，每完成10个另起一组，以此类推。活跃期宫口开（2～3cm）镇痛，初产妇入产房经产妇及家属签分娩镇痛同意书后，先测量并记录生命体征（包括NIBP、HR、SPO2）、胎心率、宫缩强度、宫口大小、产妇VAS评分等。
1.2.2 常规鼻导管吸氧，建立静脉通道，后左侧卧位下选L3～4或L2～3行腰硬联合穿刺，成功后经腰麻醉针头向注入1%盐酸罗哌卡因（耐乐品）2mg+枸橼酸芬太尼10μg混合液，再硬外头向置管4cm，妥善固定硬外导管后让产妇平卧，再经硬膜外泵注0.1%盐酸罗哌卡因+枸橼酸芬太尼2μg/mL混合液，首剂5mL，持续量5mL/h，追加量3mL/次，盐酸罗哌卡因（规格：100mg/10mL，进口注册证号：H20100104），枸橼酸芬太尼（宜昌药业，规格：2mL：0.1mg，国药准字H42022076），驼人公司生产自控电子泵。A组宫口开全停泵，不再开泵；B组宫口开全停泵，胎儿娩出后立即开泵；C组一、二、三产程持续镇痛，三组均于第三产程结束缝合会阴后拔除硬外镇痛管完成镇痛。分娩过程中产妇如感觉产痛明显可自控追加，追加量3mL/次。
1.2.3 缩宫素配方如下：缩宫素2.5μL加入5%葡萄糖注射液500mL或生理盐水500mL，1mu/min（即4滴/min）开始。每隔15min调整滴数，至恢复有效宫缩：最大滴速不超过45滴/min。使用指征：宫口<4cm时，宫缩<2次/10min；宫口4～9cm时，宫缩<3次/10min；宫口开全后间隔时间>2min。
1.3 观察指标
分别记录产妇腰麻平卧后即刻、硬外注药5、10、20、30min的生命体征（NIBP、HR、SPO2）、胎心率、宫缩强度、宫口大小、产妇VAS评分；并收集记录。30min后继续观测血氧、心率，但每小时测一次血压，无特殊变化不记录；第一产程每半小时记录一次宫口大小、VAS评分、胎心率，宫口开全后每15分钟记录一次VAS评分、胎儿下降、胎心率，三组均随时检查宫缩强度、指导产妇用力，根据产力情况即时使用缩宫素，并记录缩吕素使用时间、使用量。记录第一、第二、第三产程时间及产程不同时期TS、T3、T8、T10、T出、T缝（常规会阴切开）产妇VAS评分（10分最痛，0分无痛）和产后2h出血、新生儿Apgar评分等。
1.4 统计学分析
使用SPSS16.0统计学软件包行统计学分析，计量数用（）表示，两组间比较用t检验，三组之间的计量资料比较采用方差分析，多样本间率（构成比）的比较采用x2或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。见表2～4。
2 结果
本观察结果如下。（1）持续镇痛组（C组）：产妇满意度比例明显高于A、B组；胎儿娩出痛，C组较A、B组减轻。A、B组间差异不明显。（2）A、B、C三组产妇第二产程时间比较，无统计学差异。（3）产后2h出血量无明显差异。（4）第三产程时间无统计学差异。（5）C组缩宫素使用较A、B组有增加趋势，剖宫产率有增加趋势。（6）三组间新生儿Apgar评分无统计学差异。
3 讨论
正常初产妇产程进入活跃期后，第一产程时间平均需要4～8h[2]，本观察对象A、B、C三组第一产程基本在（30～150min）完成，平均2h左右，再次验证国内很多专家报道，分娩镇痛在减轻产妇痛苦的同时，可以明显缩短第一产程[1，3，4，5]。目前争议的焦点在于镇痛是否会延长第二产程及对第三产程有多大影响，本研究观察结果对第二、第三产程无明显影响，与饶冬平等[4]报道一致，原因可能与产痛解除后阻断了因疼痛引起的子宫下段、宫颈及盆底肌肉痉挛，有利于子宫的节律收缩和宫体、宫颈的顺应性扩张，有利于盆底肌肉松弛和胎儿下降。同时，实施分娩镇痛过程中，我们确实观察到非停泵组产妇进入第二产程以后，产妇对胎儿下降时胎头对盆底压迫引起的反射性排便感不强，导致自身配合用力不及时，时长不到位现象，与李国霞等[5-6]报道一致，之所以第二产程在统计上差异不明显，可能与如下几方面因素有关，（1）低浓度的局麻醉药对无髓鞘痛觉传导纤维产生有效的阻滞作用，而对有髓鞘的运动神经纤维阻滞作用差，同时子宫平滑肌按自身节律收缩，受局麻药影响很小[1，12，15]，因此分娩时产妇可以配合用力。（2）缩宫素的及时使用和早期干预，增强宫缩。（3）助产士的密切观察和引导助产，增强分娩产力。（4）第二产程超过2h而胎位仍不正常或出現胎儿窘迫者及时改行剖宫产手术。特别是缩宫素的适时使用和助产士的密切观察和引导助产可充分发挥持续镇痛的优点、克服缺点。 該研究结果显示：非停泵组（C组）缩宫素使用率较A、B组增加，使用量增多。可能持续镇痛时，麻醉在一定程度上减弱疼痛神经反射效应、减少了产妇用力的意念[5，10，12]，使产妇配合不及时用力不到位，与饶冬平报道一致[4]，但通过增加缩宫素使用和助产士指导助产来得到较好弥补[6-7]。三组产妇麻醉前后血压、脉博、血氧等生命体症平稳，无统计学差异（未列出）。说明椎管内0.1%盐酸罗哌卡因+枸橼酸芬太尼2μg/mL混合液用于分娩镇痛安全可靠[8]，三组产妇产后2h出血、第三产程及新生儿Aparg评分无差异[9，11，13]。产后24h出血无特殊变化，故未做统计学比较。产妇满意度对比：三组产妇镇痛前VAS评分TS明显高于镇痛后评分，说明三组镇痛方法均可有效减轻产妇痛苦。本观察结果显示：停泵组（A、B组）如第二产程>1.5h未结束，则胎儿娩出时得分值高于非停泵组，产妇满意度下降，原因是随着停泵时间延长，低浓度盐酸罗派卡因在硬外腔不断被吸收、分解，麻醉平面变窄，所以产痛增加、满意度下降，既使胎儿娩出后开泵，维持5mL/h流量泵注，不额度外增加追加量，对缝针痛也不会有多少改善，所以A、B组各项参数相差不大；而持续用药组麻醉平面稳定，麻醉强度持续，所以满意度提高。三组剖宫产率没有统计学差异，但C组较A、B组有升高趋势。结论：0.1%盐酸罗派卡因配伍芬太尼持续椎管内分娩镇痛，只要细致观察、及时缩宫素干预、实时指导产妇用力，可提高产妇满意度，不增加产后出血，不影响新生儿评分[14-15]，不失于一种好的分娩镇痛方法。
[参考文献]
[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：2004-2016.
[2] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：178-179.
[3] 王莉，李艳华，张培俊.不同时机硬膜外分娩镇痛对产程及母婴的影响[J].临床麻醉学杂志，2011（7）：664.
[4] 饶冬平，吴元赭，朱四海，等.自控硬膜外分娩镇痛的实施时机对产程及分娩结局的影响[J].中华围产医学杂志，2009，12（3）：215-216.
[5] 李国霞，周冠同，苏丽芳，等.低浓度罗哌卡因联合芬太尼用于分娩镇痛的疗效观察[J].中国现代医生，2011，49（18）：140-141.
[6] 于玉玲，李玮.不同时机分娩镇痛对产程和新生儿的影响[J].中国医学创新，2010，7（25）：63-64.
[7] 王文法，邓娜，程磊，等.罗哌卡因配伍舒芬太尼用于分娩腰硬联全自控镇痛的应用研究[J].山东医药，2012，50（17）：101-102.
[8] 谢淑兰，欧阳葆怡，陈德坚.分娩全程硬膜外镇痛术对子宫收缩和产程的影响[J].中国医药导报，2009，7（26）：23-24.
[9] 岳红丽，谭红，李彦平，等.潜伏期和活跃期硬膜外分娩镇痛对于母婴影响的比较[J].中华麻醉学杂志，2011，31（3）：278-279.
[10] 徐静，曹启军.硬膜外分娩镇痛对产程进展及分娩结局的影响[J].现代医学，2009，37（5）：345-346.
[11] 蔡敏，周菊梅，易理生.不同时机自控硬膜外镇痛对产程和新生儿的影响[J]实用预防医学，2010，17（6）：1086-1088.
[12] 石蕊.硬膜外分娩镇痛的停药时机对母儿分娩结局的影响[J].贵阳医学院学报，2013，38（6）：652-653.
[13] 倪倩，陶敏，周伟伟，等.产妇自控硬膜外分娩镇痛的产科结局临床分析[J].同济大学学报（医学版），2012，33（3）：78-80.
[14] 赵娜，刘朝文，雷丽，等.罗哌卡因复合芬太尼经硬膜外自控镇痛用于分娩的临床观察[J].重庆医学，2009，38（17）： 2222-2223.
[15] 李松，李颖，李富馨.罗哌卡因芬太尼自控镇痛用于分娩镇痛的临床观察[J].中国妇幼保健2008，23（19）：2371-2372.
（收稿日期：2014-01-06）