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目的：研究分析门诊西药房药品管理与发放中出现差错的原因，并提出解决方法。方法：收集本院2015年6月-2016年6月门诊西药房药品管理和发放信息，进行回顾性分析，明确药品管理和发放工作中存在的问题，并提出解决方法。结果：10起药品发放差错事件中，4起药品种类错误，占比为40．00％；3起药品剂型错误，占比为30．00％；3起药品剂量错误，占比为30．00％。结论：加强门诊西药房药品管理、优化账目管理、做好沟通工作、做好药物咨询工作以及强化药师责任意识有助于减少药品发放差错。