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[摘要] 目的 探讨由加强型气管插管改良胸腔闭式引流术引流材料治疗液气胸的临床疗效。方法 选择笔者所在医院2006年3月～2012年3月收治的液气胸患者60例，均行胸腔闭式引流治疗，按照引流方式分为观察组及对照组各30例，观察组患者应用加强型气管插管，对照组患者应用传统引流管、中心静脉导管及硅胶胃管，比较两组引流成功率及并发症。 结果 观察组患者引流成功率高、相关并发症少，与对照组患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 加强型气管插管胸腔閉式引流，具有操作方法简便、引流成功率高、在重症监护室和呼吸科取材易得性，相关并发症少等优点，值得临床推广应用。
[关键词] 加强型气管插管；胸腔闭式引流；液气胸；并发症；材料
[中图分类号] R608???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-195-02
自发性气胸是呼吸系统常见疾病，结核性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肝肾功能不全等疾病因胸膜腔内液体形成过快或过缓均可产生胸腔积液[1]，对于其治疗包括保守治疗、胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流术、外科手术治疗等。其中经常应用的治疗方法是胸腔闭式引流[2]，在治疗液/气胸方面有较好的疗效。常规的治疗方法是胸腔穿刺放液/气，需要反复多次进行，增加了患者的痛苦及感染率。处理单纯性气胸的传统方法是间断穿刺排气；而对于交通性和张力性气胸则采用较粗的导管做胸壁切开闭式引流，从而使肺组织复张，达到治愈的目的。国内近年在对传统胸腔闭式引流管材料的改良中做了有益的尝试，如：双腔气囊导尿管、膀胱穿刺造瘘管、中心静脉导管、SIMS PORTEX引流管、输液管胸腔引流、ARROW导管。笔者所在医院常应用传统引流管、中心静脉导管及硅胶胃管作为引流材料。传统治疗都用较硬的胸腔导管作胸腔闭式引流材料，因管径较粗、质硬、直管不易固定，且患者不适感较明显，脱管等并发症较多，住院时间长，依从性差，常导致治疗失败。硅胶胃管不易固定。中心静脉导管创伤小，使胸壁因放置引流管所造成的痛苦刺激得以减轻，然而由于引流管径的变细导致了引流阻力的加大，是否有延迟胸膜腔病变愈合时间之嫌。
胸腔闭式引流术经常用于处理气胸、胸腔积液、外伤性血气胸等急症。然而基层单位常常是备而无用，或急需用时又来不及准备。笔者所在医院ICU采用加强型气管插管改良胸腔闭式引流材料，因其在ICU是属于普通必备材料，耗材费用低，随手可得，而且规格齐全：2.0、2.5、3.0、3.5、4.0、4.5、5.0、5.5、6.0、6.5、7.0、7.5、8.0、8.5、9.0、9.5、10.0，医生根据病情可选择不同型号。例如可根据患者穿刺部位肋间隙大小选择型号；或者根据以创伤小、引流管径细、管质软，以增加患者的舒适度、减少创伤及痛苦而选择内径较小的规格；引流单纯气胸可考虑中/小管径，而引流混浊、蛋白质高的液胸、或者密切观察外伤性血气胸的量、色、性质时则可考虑中/大号规格。具体患者病情可量身就地取材，极大的提高了重症医学科抢救成功率。
本研究介绍笔者所在医院应用加强型气管插管改良胸腔闭式引流材料治疗液气胸的可行性、实用性、推广性，效果满意，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选择笔者所在医院2006年3月～2012年3月收治的液气胸患者60例，均行胸腔闭式引流治疗，按照患者引流方式分为观察组及对照组，各30例。观察组男17例，女13例；年龄15～80岁，平均（45.5±5.7）岁；自发性气胸14例，肺结核、慢性阻塞性肺疾病液气胸6例、外伤性血气胸10例；对照组男16例，女14例，年龄18～83岁，平均（46.7±6.1）岁，自发性气胸16例，肺结核、慢性阻塞性肺疾病气胸4例、外伤性血气胸10例。两组患者在年龄、性别、原发疾病等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2?入选标准
入选患者治疗前经胸部X线或CT检查确诊气胸或胸腔积液；单侧或双侧肺组织压缩＞30%。排除严重肝肾功能不全，不能耐受胸腔闭式引流者、出血性疾病者。
1.3?方法
观察组患者应用加强型气管插管，对照组患者应用传统引流管、中心静脉导管及胃管，比较两组引流成功率及并发症。两组患者均以胸片或CT结合体格检查确定穿刺部位，局部浸润麻醉至胸膜。中心静脉导管引流：患者取半卧位，常规消毒铺巾，采用腋下置管，右手持Raulson注射器沿穿刺点垂直进针，阻力减轻后回抽，有气/液体进入胸膜腔，尾部进入导丝，固定导丝，推出注射器，扩皮，将中心静脉导管沿导丝进入胸腔[3]，穿刺孔固定于胸壁。传统胸腔闭式引流术：消毒洞巾，2%利多卡因浸润麻醉，腋前线4～5肋间为穿刺点，分离皮下组织、肋间组织达胸膜，穿破胸膜置入硅胶管，缝扎于胸壁上，连接水封瓶。胃管闭式引流术：常规消毒麻醉，操作同传统方法，硅胶管改为胃管。加强型气管插管：术前准备及麻醉同对照组，沿肋骨切开皮肤1～1.5 cm，止血钳沿穿刺点分离肌层扩张至闭式引流管大小，刺入胸腔，止血钳钳夹引流管入胸腔[4]，加强型气管插管导入胸腔，向气囊内充气15～20 mL，释放向外牵拉至不能移动。无气泡、液体逸处或流出时，证实肺已经复张可去除引流管，去除引流管时间在5～15 d之间，剪掉固定缝线，抽出引流管，治疗后7 d对患者进行疗效评价。
1.4?疗效评定
显效：气体或胸腔积液完全吸收，肺复张完全；有效：气体或胸腔积液减少，肺大部分复张；无效：气体或积液无明显减少甚至增加[5]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总人数×100%。
1.5?统计学处理
应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
2.1?两组患者引流效果比较
观察组患者引流成功率高、相关并发症少，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 2.2?两组患者引流不良反应比较
观察组引流不良反应2例，占6.7%，对照组引流不良反应8例，占26.7%，对照组引流不良反应发生率明显高于对照组，两组患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3?讨论
气/液胸是呼吸系统常见疾病，对于该类疾病的治疗主张采用胸腔闭式引流术，对于引流管的选择，传统观点认为对于临床症状轻、肺压缩不明显可以考虑中心静脉导管胸腔闭式引流。中心静脉导管管腔较细[6]，引流速度慢，对于液气胸、脓胸、血胸以及蛋白含量过高的胸腔积液比较容易引起管腔的堵塞致引流不畅，需要反复肝素冲管，增加外源性感染的机会。如果用于观察胸腔出血量、出血速度，则不适用本方法。对照组中1例病例系83岁男性，因COPD在ICU住院第8个月，合并肺大泡使用呼吸机过程出现交通性气胸，予中心静脉导管行胸腔闭式引流术，出现头面部至腹股沟大范围严重的皮下气肿，更换胃管为引流器材皮下氣肿仍无缓解，予多处皮下切开排气后缓解。由表2可知管径细，引流速度慢，肺复张慢，潮气量不足，呼酸难纠正。
交通性、张力性气胸伴呼吸循环症状、或外伤性血气胸术后放置胸腔闭式引流管转入ICU患者，为避免引流管因阻塞、扭曲、受压、折叠、脱出等原因造成引流不畅，防止管口被血块堵塞，以保证有效引流必须使用管径较大的引流管。传统硅胶引流管或改良胃管引流存在固定不牢固的问题，ICU患者需定时翻身，翻身过程可能致引流管滑脱或固定引流管的线头松脱。
围绕胸腔闭式引流的传统治疗术式，临床上不断有新的改良及进展。应用加强型气管插管具有以下优点：（1）具有质软、易弯曲、不打折、受挤压时管径不易变形等特点，有弹性抗压能力，因其引流管入胸腔端气囊充气后有蕈状膨大，系高容低压气囊，引流管不宜脱落断裂，可增加防脱管之安全性，且不会对复张的肺脏造成压迫。（2）气囊和壁层胸膜紧密结合，压迫壁层胸膜破口，使气体不宜通过破口溢气，形成皮下气肿的机会大大减少。（3）患者端是气囊，相对于双腔气囊导尿管患者端注入水囊破裂后少量水入胸腔安全。（4）示压气阀能准确的判定充进30 cm水柱的合适气量，最大限度的减少了对肺脏的损伤。（5）气管插管患者端柔软，减小对患者肺脏的损伤。（6）不锈钢弹簧支撑，加强型设计，最大限度的减少扭曲的危险。（7）气管插管有刻度，便于护理在皮肤体表观察记录刻度。（8）适用于基层医院推广。
[参考文献]
[1] 闫长青，颜新艳，张文清，等.三种胸腔闭式引流术治疗老年自发性气胸60例疗效比较[J].临床肺科杂志，2009，14（6）：813-814.
[2] Henry M，Arnold T，Haey J.Guidelines for the management ofspontaneous pneumothorax[J].Thorax，2003，58（Suppl 11）：1139-1l52.
[3] 许文景，黄冬云，朱慕云，等.细管胸腔闭式引流治疗气胸的临床观察[J].临床肺科杂志，2010，15（5）：634.
[4] 王玉弟.中心静脉导管在自发性气胸的应用[J].中国实用医药，2010，5（11）：115-116.
[5] Parulekar W，Diprimio G，Matziger F，et al.Use small borerslarge bore chest tubes for treatment of malignant pleurlefu-sions[J].Respiration，2001，120（1）：19-25.
[6] 王春玲，刘蛀，阎红娥.改良膀胱造瘘管在自发性气胸中的应用[J].中国误诊学杂志，2008，8（27）：6575-6576.
（收稿日期：2012-03-13）
[关键词] 加强型气管插管；胸腔闭式引流；液气胸；并发症；材料
[中图分类号] R608???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-195-02
自发性气胸是呼吸系统常见疾病，结核性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肝肾功能不全等疾病因胸膜腔内液体形成过快或过缓均可产生胸腔积液[1]，对于其治疗包括保守治疗、胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流术、外科手术治疗等。其中经常应用的治疗方法是胸腔闭式引流[2]，在治疗液/气胸方面有较好的疗效。常规的治疗方法是胸腔穿刺放液/气，需要反复多次进行，增加了患者的痛苦及感染率。处理单纯性气胸的传统方法是间断穿刺排气；而对于交通性和张力性气胸则采用较粗的导管做胸壁切开闭式引流，从而使肺组织复张，达到治愈的目的。国内近年在对传统胸腔闭式引流管材料的改良中做了有益的尝试，如：双腔气囊导尿管、膀胱穿刺造瘘管、中心静脉导管、SIMS PORTEX引流管、输液管胸腔引流、ARROW导管。笔者所在医院常应用传统引流管、中心静脉导管及硅胶胃管作为引流材料。传统治疗都用较硬的胸腔导管作胸腔闭式引流材料，因管径较粗、质硬、直管不易固定，且患者不适感较明显，脱管等并发症较多，住院时间长，依从性差，常导致治疗失败。硅胶胃管不易固定。中心静脉导管创伤小，使胸壁因放置引流管所造成的痛苦刺激得以减轻，然而由于引流管径的变细导致了引流阻力的加大，是否有延迟胸膜腔病变愈合时间之嫌。
胸腔闭式引流术经常用于处理气胸、胸腔积液、外伤性血气胸等急症。然而基层单位常常是备而无用，或急需用时又来不及准备。笔者所在医院ICU采用加强型气管插管改良胸腔闭式引流材料，因其在ICU是属于普通必备材料，耗材费用低，随手可得，而且规格齐全：2.0、2.5、3.0、3.5、4.0、4.5、5.0、5.5、6.0、6.5、7.0、7.5、8.0、8.5、9.0、9.5、10.0，医生根据病情可选择不同型号。例如可根据患者穿刺部位肋间隙大小选择型号；或者根据以创伤小、引流管径细、管质软，以增加患者的舒适度、减少创伤及痛苦而选择内径较小的规格；引流单纯气胸可考虑中/小管径，而引流混浊、蛋白质高的液胸、或者密切观察外伤性血气胸的量、色、性质时则可考虑中/大号规格。具体患者病情可量身就地取材，极大的提高了重症医学科抢救成功率。
本研究介绍笔者所在医院应用加强型气管插管改良胸腔闭式引流材料治疗液气胸的可行性、实用性、推广性，效果满意，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选择笔者所在医院2006年3月～2012年3月收治的液气胸患者60例，均行胸腔闭式引流治疗，按照患者引流方式分为观察组及对照组，各30例。观察组男17例，女13例；年龄15～80岁，平均（45.5±5.7）岁；自发性气胸14例，肺结核、慢性阻塞性肺疾病液气胸6例、外伤性血气胸10例；对照组男16例，女14例，年龄18～83岁，平均（46.7±6.1）岁，自发性气胸16例，肺结核、慢性阻塞性肺疾病气胸4例、外伤性血气胸10例。两组患者在年龄、性别、原发疾病等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2?入选标准
入选患者治疗前经胸部X线或CT检查确诊气胸或胸腔积液；单侧或双侧肺组织压缩＞30%。排除严重肝肾功能不全，不能耐受胸腔闭式引流者、出血性疾病者。
1.3?方法
观察组患者应用加强型气管插管，对照组患者应用传统引流管、中心静脉导管及胃管，比较两组引流成功率及并发症。两组患者均以胸片或CT结合体格检查确定穿刺部位，局部浸润麻醉至胸膜。中心静脉导管引流：患者取半卧位，常规消毒铺巾，采用腋下置管，右手持Raulson注射器沿穿刺点垂直进针，阻力减轻后回抽，有气/液体进入胸膜腔，尾部进入导丝，固定导丝，推出注射器，扩皮，将中心静脉导管沿导丝进入胸腔[3]，穿刺孔固定于胸壁。传统胸腔闭式引流术：消毒洞巾，2%利多卡因浸润麻醉，腋前线4～5肋间为穿刺点，分离皮下组织、肋间组织达胸膜，穿破胸膜置入硅胶管，缝扎于胸壁上，连接水封瓶。胃管闭式引流术：常规消毒麻醉，操作同传统方法，硅胶管改为胃管。加强型气管插管：术前准备及麻醉同对照组，沿肋骨切开皮肤1～1.5 cm，止血钳沿穿刺点分离肌层扩张至闭式引流管大小，刺入胸腔，止血钳钳夹引流管入胸腔[4]，加强型气管插管导入胸腔，向气囊内充气15～20 mL，释放向外牵拉至不能移动。无气泡、液体逸处或流出时，证实肺已经复张可去除引流管，去除引流管时间在5～15 d之间，剪掉固定缝线，抽出引流管，治疗后7 d对患者进行疗效评价。
1.4?疗效评定
显效：气体或胸腔积液完全吸收，肺复张完全；有效：气体或胸腔积液减少，肺大部分复张；无效：气体或积液无明显减少甚至增加[5]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总人数×100%。
1.5?统计学处理
应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
2.1?两组患者引流效果比较
观察组患者引流成功率高、相关并发症少，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 2.2?两组患者引流不良反应比较
观察组引流不良反应2例，占6.7%，对照组引流不良反应8例，占26.7%，对照组引流不良反应发生率明显高于对照组，两组患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3?讨论
气/液胸是呼吸系统常见疾病，对于该类疾病的治疗主张采用胸腔闭式引流术，对于引流管的选择，传统观点认为对于临床症状轻、肺压缩不明显可以考虑中心静脉导管胸腔闭式引流。中心静脉导管管腔较细[6]，引流速度慢，对于液气胸、脓胸、血胸以及蛋白含量过高的胸腔积液比较容易引起管腔的堵塞致引流不畅，需要反复肝素冲管，增加外源性感染的机会。如果用于观察胸腔出血量、出血速度，则不适用本方法。对照组中1例病例系83岁男性，因COPD在ICU住院第8个月，合并肺大泡使用呼吸机过程出现交通性气胸，予中心静脉导管行胸腔闭式引流术，出现头面部至腹股沟大范围严重的皮下气肿，更换胃管为引流器材皮下氣肿仍无缓解，予多处皮下切开排气后缓解。由表2可知管径细，引流速度慢，肺复张慢，潮气量不足，呼酸难纠正。
交通性、张力性气胸伴呼吸循环症状、或外伤性血气胸术后放置胸腔闭式引流管转入ICU患者，为避免引流管因阻塞、扭曲、受压、折叠、脱出等原因造成引流不畅，防止管口被血块堵塞，以保证有效引流必须使用管径较大的引流管。传统硅胶引流管或改良胃管引流存在固定不牢固的问题，ICU患者需定时翻身，翻身过程可能致引流管滑脱或固定引流管的线头松脱。
围绕胸腔闭式引流的传统治疗术式，临床上不断有新的改良及进展。应用加强型气管插管具有以下优点：（1）具有质软、易弯曲、不打折、受挤压时管径不易变形等特点，有弹性抗压能力，因其引流管入胸腔端气囊充气后有蕈状膨大，系高容低压气囊，引流管不宜脱落断裂，可增加防脱管之安全性，且不会对复张的肺脏造成压迫。（2）气囊和壁层胸膜紧密结合，压迫壁层胸膜破口，使气体不宜通过破口溢气，形成皮下气肿的机会大大减少。（3）患者端是气囊，相对于双腔气囊导尿管患者端注入水囊破裂后少量水入胸腔安全。（4）示压气阀能准确的判定充进30 cm水柱的合适气量，最大限度的减少了对肺脏的损伤。（5）气管插管患者端柔软，减小对患者肺脏的损伤。（6）不锈钢弹簧支撑，加强型设计，最大限度的减少扭曲的危险。（7）气管插管有刻度，便于护理在皮肤体表观察记录刻度。（8）适用于基层医院推广。
[参考文献]
[1] 闫长青，颜新艳，张文清，等.三种胸腔闭式引流术治疗老年自发性气胸60例疗效比较[J].临床肺科杂志，2009，14（6）：813-814.
[2] Henry M，Arnold T，Haey J.Guidelines for the management ofspontaneous pneumothorax[J].Thorax，2003，58（Suppl 11）：1139-1l52.
[3] 许文景，黄冬云，朱慕云，等.细管胸腔闭式引流治疗气胸的临床观察[J].临床肺科杂志，2010，15（5）：634.
[4] 王玉弟.中心静脉导管在自发性气胸的应用[J].中国实用医药，2010，5（11）：115-116.
[5] Parulekar W，Diprimio G，Matziger F，et al.Use small borerslarge bore chest tubes for treatment of malignant pleurlefu-sions[J].Respiration，2001，120（1）：19-25.
[6] 王春玲，刘蛀，阎红娥.改良膀胱造瘘管在自发性气胸中的应用[J].中国误诊学杂志，2008，8（27）：6575-6576.
（收稿日期：2012-03-13）