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摘 要 目的：观察颈椎旋扳法配合针刀治疗枕大神经卡压综合征的临床疗效。方法：应用颈椎旋扳法调整椎小关节，恢复颈枕部力学平衡；配合针刀松解解除枕大神经受压情况。结果：经治69例中，治愈54例，有效14例，无效1例，总有效率98.55%。结论：颈椎旋扳法配合针刀治疗枕大神经卡压综合征其方法简单，疗效显著，患者痛苦小、花钱少，易被患者接受。
关键词 枕大神经卡压综合征 颈椎旋扳 针刀
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.196
枕大神经卡压综合征是由于外伤、劳损或炎性刺激等原因导致局部软组织炎性渗出、粘连和痉挛，从而刺激、卡压或牵拉枕大神经，引起头枕顶放射痛为主要表现的一种临床常见病。颈椎旋扳法配合针刀治疗枕大神经卡压所致的头痛，方法简单、无痛苦、疗效确切，现报告如下。
资料与方法
本组患者69例，男27例，女42例；年龄25～67岁；其中病程3个月～18年。患者主要表现为针刺样或刀割样头痛及颅顶后半侧麻木、酸胀、头晕乏力等综合症候群。发病诱因与劳累、天气变化、受凉等有关。
诊断标准：⑴中年以上的患者居多，部分患者有外伤史，常有久治不愈头痛史。⑵多为持续性头痛，疼痛在头后、枕颞部。有的疼痛较重，一般止痛药物无效。⑶头皮紧箍感：患者形容如布带或绳索紧箍一样，头皮有一种经常性的紧缩感。⑷局部压痛可有如下各点：①位于第2颈椎棘突与乳突连线的中点，耳后的凹陷处，局部软组织增厚，并伴随有明显的压痛；②第1颈椎横突尖端处压痛；③第2颈椎棘突病侧骨面压痛；④枕大神经出筋膜处在枕大神经穿出斜方肌筋膜的出口处有压痛。
治疗方法：⑴手法治疗：将临床表现与影像学检查对照，排除骨质疏松症、致密性骨炎及能导致骨质破坏引起的疾病。治疗时患者反骑于靠背椅上，双手搭于椅背上。以左侧枕大神经痛为例，术者立于患者左侧，左手托住患者下颌，右手与患者上颈部实施捏拿放松手法，同时轻微晃动颈部以使手法逐渐深入而充分。然后以右手拇指点按、弹拨天柱、风池、玉枕、通天、脑空、承灵、正营、头窍阴、浮白、天冲、率骨等穴3～5分钟，手法一定要充分。再命患者前额枕于双手背面，伏于椅背上，运用滚法放松颈、枕、颅顶部3～5遍，再命患者坐直，实施旋扳手法。术者左肘扣于患者颌下方，右手虎口卡于寰枕部，拿稳后向上提拉，以上身带动双上肢及患者头部，作逆时针旋转，使扭矩和拉力合成的螺旋力点集中于寰枢椎的左后缘，待感觉到骨性阻力时，突然加力抖动，可闻及清脆弹响声。换到右侧再顺时针旋扳1次。再同样体位重复3～5遍滚法，然后立于患者正后方，双手十指交叉，上下揉推颈、枕、颅顶部3～5分钟，拍击肩背2～3遍，术毕收功。手法3天1次，2次1个疗程，每个疗程间隔3～4天。⑵针刀治疗：术前洗净头颈部并且枕颈部备皮，患者骑于靠背椅上，双手扶椅背，屈颈，前额枕于手背上，尽量敞开颈部术野。选取好进针点后用龙胆紫标记。必要时以1%的利多卡因局部麻醉。针刀操作：①第2颈椎棘突与乳突连线的中点，刀口线与耳郭根部下段基线平行，即上内、下外方向，与中轴线下段呈30°角。刀体与皮面切线垂直；快速刺入皮肤，直达枕骨骨面；提起刀锋，约为刺入深度的一半(即浅筋膜之浅面)，切开浅、深筋膜及其由该处经过的肌组织，呈线状切2～4刀；然后纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。②第2颈椎棘突顶端病侧骨缘。刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，直达第2颈椎棘突骨面；调整刀锋至棘突的病侧骨缘；沿骨缘切开头下斜肌腱2～3刀；纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。③第1颈椎横突后结节尖部及下缘。刀口线与躯干纵轴平行，与躯干矢状面垂直，刀体亦与皮面切线位垂直(即为从C1横突的后外侧进刀)；医生以一手指从侧面压住第1颈椎横突尖部不放，针刀沿其指甲刺入皮肤，匀速推进到达横突后结节尖端骨面；沿横突尖端的下外侧骨缘切开头下斜肌肌腱2～3刀；纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。④第1～2颈椎棘间点。刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤与皮下组织，直达第2棘突顶骨面。调转刀口线90°，调整刀锋至第2颈椎棘突的上缘，沿棘突上缘骨面切开棘间韧带2～3刀，有松动感后出刀。⑤第1～2棘间点外侧15～23mm处。刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤与皮下组织，直达关节突骨面。调转刀口线90°，寻找到关节突关节间隙，切开关节突关节囊2～4刀后，出刀。⑥枕大神经出口点。刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤，直达骨面，作筋膜切开剥离2～4刀，刀下有松动感后出刀。出刀后要认真压迫止血。
疗效判断标准：①临床痊愈：症状、体征完全消失，能正常学习工作生活；②显效：症状及体症明显缓解，能参加正常学习，工作及日常生活；③无效：治疗前后症状及体症无改变。
结 果
本组患者69例，治疗1～3次。痊愈54例，痊愈率78.26%，显效14例，显效率20.29%，无效1例，无效率1.45%，总有效率98.55%。
讨 论
根据颈椎解剖，第一颈椎即寰椎是一个无椎体的环形骨块，由前后两个骨弓及两个侧块连接成环状，其后弓下缘有一浅切迹，与枢椎椎弓根上缘的浅沟相吻合形成椎间孔，为第二颈神经通过。后弓与侧块连接处上面有一深沟，称为椎动脉沟，有椎动脉和第一颈神经的后支即枕下神经通过。枕寰关节几乎没有椎间孔，是微动关节，相对而言，寰枢关节活动度较大且椎间孔较狭窄，第二颈神经在此处容易受到刺激或卡压，引起周围组织痉挛、渗出或粘连，诱发以枕大神经痛为主的症候群。此处的卡压和刺激，虽不直接在枕大神经干部，却能反映枕大神经痛与上颈椎生物力学失衡及软组织劳损的内在联系。这提示我们，在施行手法治疗时，不仅要松解枕大神经干部的卡压及其分布线上的有关穴位，而且要按摩上颈椎，调整其小关节，恢复颈枕部力学平衡，以达到提高疗效、标本兼治的目的。
枕大神经出椎间孔后，首先行走于头下斜肌下、后、外侧，然后返向上、内方向斜行，可受头下斜肌病变卡压；此后，枕大神经行走在头夹肌和椎枕肌之间；再后，行于斜方肌与胸锁乳突肌联合腱弓之下；最后，枕大神经穿出斜方肌筋膜至皮下(即枕大神经出口)。这些部位软组织的黏连、纤维组织的增生、瘢痕挛缩等改变，都将挤压枕大神经，产生一系列症状和体征。针刀对颞骨乳突与第2颈椎棘突连线中点的凹陷处进行松解治疗，松解覆盖于枕大神经之上的颈部浅筋膜和其下面的深筋膜及头夹肌等，此处并非枕大神经出口，而是枕大神经在到达出口前，穿行于头半棘肌与斜方肌及出口前的深、浅筋膜之间的部位，此处为枕大神经最主要卡压处；第2颈椎棘突顶端病侧骨缘松解了头下斜肌附着点；第1颈椎横突后结节尖部及下缘点，松解了头下斜肌在第l颈椎横突上的附着点，消除头下斜肌对枕大神经的卡压；第1～2颈椎棘间点松解了棘间韧带；第1～2棘间点外侧15～23mm处，松解了第1～2颈椎关节突关节囊，达到松解相应椎间孔的目的；枕大神经出口点，松解了覆盖缠绕于枕大神经之上的筋膜、韧带、肌肉和纤维等，使之“卡圧”解放，加之手法治疗，比较彻底解除了病因，所以能够取得良好的疗效。
参考文献
1 朱汉章.针刀医学原理［M］.北京:人民卫生出版社,2002:1041-1042.
2 庞继光.针刀医学基础与临床［M］.深圳:深圳海天出版社,2006:234-239.
3 尹保国,韩震,郭家松,等.针刀治疗枕大神经卡压综合症的解剖学研究［J］.广州医高专学报,1999,22(1):19.
4 姜劲挺,马喜凤.颈椎旋扳法治疗枕大神经卡压综合症［J］.中医正骨,2004,16(5):40.
关键词 枕大神经卡压综合征 颈椎旋扳 针刀
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.196
枕大神经卡压综合征是由于外伤、劳损或炎性刺激等原因导致局部软组织炎性渗出、粘连和痉挛，从而刺激、卡压或牵拉枕大神经，引起头枕顶放射痛为主要表现的一种临床常见病。颈椎旋扳法配合针刀治疗枕大神经卡压所致的头痛，方法简单、无痛苦、疗效确切，现报告如下。
资料与方法
本组患者69例，男27例，女42例；年龄25～67岁；其中病程3个月～18年。患者主要表现为针刺样或刀割样头痛及颅顶后半侧麻木、酸胀、头晕乏力等综合症候群。发病诱因与劳累、天气变化、受凉等有关。
诊断标准：⑴中年以上的患者居多，部分患者有外伤史，常有久治不愈头痛史。⑵多为持续性头痛，疼痛在头后、枕颞部。有的疼痛较重，一般止痛药物无效。⑶头皮紧箍感：患者形容如布带或绳索紧箍一样，头皮有一种经常性的紧缩感。⑷局部压痛可有如下各点：①位于第2颈椎棘突与乳突连线的中点，耳后的凹陷处，局部软组织增厚，并伴随有明显的压痛；②第1颈椎横突尖端处压痛；③第2颈椎棘突病侧骨面压痛；④枕大神经出筋膜处在枕大神经穿出斜方肌筋膜的出口处有压痛。
治疗方法：⑴手法治疗：将临床表现与影像学检查对照，排除骨质疏松症、致密性骨炎及能导致骨质破坏引起的疾病。治疗时患者反骑于靠背椅上，双手搭于椅背上。以左侧枕大神经痛为例，术者立于患者左侧，左手托住患者下颌，右手与患者上颈部实施捏拿放松手法，同时轻微晃动颈部以使手法逐渐深入而充分。然后以右手拇指点按、弹拨天柱、风池、玉枕、通天、脑空、承灵、正营、头窍阴、浮白、天冲、率骨等穴3～5分钟，手法一定要充分。再命患者前额枕于双手背面，伏于椅背上，运用滚法放松颈、枕、颅顶部3～5遍，再命患者坐直，实施旋扳手法。术者左肘扣于患者颌下方，右手虎口卡于寰枕部，拿稳后向上提拉，以上身带动双上肢及患者头部，作逆时针旋转，使扭矩和拉力合成的螺旋力点集中于寰枢椎的左后缘，待感觉到骨性阻力时，突然加力抖动，可闻及清脆弹响声。换到右侧再顺时针旋扳1次。再同样体位重复3～5遍滚法，然后立于患者正后方，双手十指交叉，上下揉推颈、枕、颅顶部3～5分钟，拍击肩背2～3遍，术毕收功。手法3天1次，2次1个疗程，每个疗程间隔3～4天。⑵针刀治疗：术前洗净头颈部并且枕颈部备皮，患者骑于靠背椅上，双手扶椅背，屈颈，前额枕于手背上，尽量敞开颈部术野。选取好进针点后用龙胆紫标记。必要时以1%的利多卡因局部麻醉。针刀操作：①第2颈椎棘突与乳突连线的中点，刀口线与耳郭根部下段基线平行，即上内、下外方向，与中轴线下段呈30°角。刀体与皮面切线垂直；快速刺入皮肤，直达枕骨骨面；提起刀锋，约为刺入深度的一半(即浅筋膜之浅面)，切开浅、深筋膜及其由该处经过的肌组织，呈线状切2～4刀；然后纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。②第2颈椎棘突顶端病侧骨缘。刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，直达第2颈椎棘突骨面；调整刀锋至棘突的病侧骨缘；沿骨缘切开头下斜肌腱2～3刀；纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。③第1颈椎横突后结节尖部及下缘。刀口线与躯干纵轴平行，与躯干矢状面垂直，刀体亦与皮面切线位垂直(即为从C1横突的后外侧进刀)；医生以一手指从侧面压住第1颈椎横突尖部不放，针刀沿其指甲刺入皮肤，匀速推进到达横突后结节尖端骨面；沿横突尖端的下外侧骨缘切开头下斜肌肌腱2～3刀；纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。④第1～2颈椎棘间点。刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤与皮下组织，直达第2棘突顶骨面。调转刀口线90°，调整刀锋至第2颈椎棘突的上缘，沿棘突上缘骨面切开棘间韧带2～3刀，有松动感后出刀。⑤第1～2棘间点外侧15～23mm处。刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤与皮下组织，直达关节突骨面。调转刀口线90°，寻找到关节突关节间隙，切开关节突关节囊2～4刀后，出刀。⑥枕大神经出口点。刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤，直达骨面，作筋膜切开剥离2～4刀，刀下有松动感后出刀。出刀后要认真压迫止血。
疗效判断标准：①临床痊愈：症状、体征完全消失，能正常学习工作生活；②显效：症状及体症明显缓解，能参加正常学习，工作及日常生活；③无效：治疗前后症状及体症无改变。
结 果
本组患者69例，治疗1～3次。痊愈54例，痊愈率78.26%，显效14例，显效率20.29%，无效1例，无效率1.45%，总有效率98.55%。
讨 论
根据颈椎解剖，第一颈椎即寰椎是一个无椎体的环形骨块，由前后两个骨弓及两个侧块连接成环状，其后弓下缘有一浅切迹，与枢椎椎弓根上缘的浅沟相吻合形成椎间孔，为第二颈神经通过。后弓与侧块连接处上面有一深沟，称为椎动脉沟，有椎动脉和第一颈神经的后支即枕下神经通过。枕寰关节几乎没有椎间孔，是微动关节，相对而言，寰枢关节活动度较大且椎间孔较狭窄，第二颈神经在此处容易受到刺激或卡压，引起周围组织痉挛、渗出或粘连，诱发以枕大神经痛为主的症候群。此处的卡压和刺激，虽不直接在枕大神经干部，却能反映枕大神经痛与上颈椎生物力学失衡及软组织劳损的内在联系。这提示我们，在施行手法治疗时，不仅要松解枕大神经干部的卡压及其分布线上的有关穴位，而且要按摩上颈椎，调整其小关节，恢复颈枕部力学平衡，以达到提高疗效、标本兼治的目的。
枕大神经出椎间孔后，首先行走于头下斜肌下、后、外侧，然后返向上、内方向斜行，可受头下斜肌病变卡压；此后，枕大神经行走在头夹肌和椎枕肌之间；再后，行于斜方肌与胸锁乳突肌联合腱弓之下；最后，枕大神经穿出斜方肌筋膜至皮下(即枕大神经出口)。这些部位软组织的黏连、纤维组织的增生、瘢痕挛缩等改变，都将挤压枕大神经，产生一系列症状和体征。针刀对颞骨乳突与第2颈椎棘突连线中点的凹陷处进行松解治疗，松解覆盖于枕大神经之上的颈部浅筋膜和其下面的深筋膜及头夹肌等，此处并非枕大神经出口，而是枕大神经在到达出口前，穿行于头半棘肌与斜方肌及出口前的深、浅筋膜之间的部位，此处为枕大神经最主要卡压处；第2颈椎棘突顶端病侧骨缘松解了头下斜肌附着点；第1颈椎横突后结节尖部及下缘点，松解了头下斜肌在第l颈椎横突上的附着点，消除头下斜肌对枕大神经的卡压；第1～2颈椎棘间点松解了棘间韧带；第1～2棘间点外侧15～23mm处，松解了第1～2颈椎关节突关节囊，达到松解相应椎间孔的目的；枕大神经出口点，松解了覆盖缠绕于枕大神经之上的筋膜、韧带、肌肉和纤维等，使之“卡圧”解放，加之手法治疗，比较彻底解除了病因，所以能够取得良好的疗效。
参考文献
1 朱汉章.针刀医学原理［M］.北京:人民卫生出版社,2002:1041-1042.
2 庞继光.针刀医学基础与临床［M］.深圳:深圳海天出版社,2006:234-239.
3 尹保国,韩震,郭家松,等.针刀治疗枕大神经卡压综合症的解剖学研究［J］.广州医高专学报,1999,22(1):19.
4 姜劲挺,马喜凤.颈椎旋扳法治疗枕大神经卡压综合症［J］.中医正骨,2004,16(5):40.