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【摘要】目的：探讨小儿颅骨缺损治疗方法。方法：2008年1月-2011年12月收治小儿颅骨缺损患者18例，均采用低温保存小儿自体颅骨骨瓣修复治疗。结果：无一例死亡及并发症发生。结论：应用低温保存小儿自体颅骨进行小儿颅骨缺损修补是一种理想的手术方法。
【关键词】低温保存；小儿自体颅骨修补术；颅骨缺损
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.089
颅骨缺损是神经外科常见病，颅骨修补可终止或逆转颅骨缺损而造成的继发性颅脑损害，但小儿颅骨缺损修补受颅骨发育影响，应用人工修补材料需等到颅骨发育定型后，再行修补术，往往时间较长[1]。2008-2011年笔者所在医院应用低温保存小儿自体颅骨，术后1个月行颅骨缺损修补18例，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2008年-2011笔者所在医院应用低温保存小儿自体颅骨骨瓣修复颅骨缺损18例，其中男13例，女5例，年龄5~15岁。疾病种类：颅脑外伤15例(硬膜下血肿伴脑挫伤者9例，硬膜外血肿6例)，均为闭合性颅脑损伤；自发性脑出血5例(脑血管畸形3例，烟雾病1例，基底节区血肿1例)。颅骨缺损部位：额部6例，颞顶部10例，枕顶部2例。缺损面积：4.0 cm×5.0 cm~6.0 cm×8.0 cm。颅骨保存方法：去除颅骨骨瓣保存在无菌状态下，及时清除骨瓣上的骨膜及血块，用配制的含庆大霉素盐水冲洗干净，置入碘伏浸泡30 min后，用医用酒精快速脱碘后放入含颅骨营养液(主要成分有：庆大霉素、复合氨基酸、生理盐水等)中，封存于双层无菌塑料袋内，术后贴上患者姓名、年龄、部位及时间等标签，并存放低温冰箱中。
1.2手术方法术后3~6个月，患儿颅骨缺损区凹陷，局部皮肤无感染，患儿入院后完善术前常规检查，确定无禁忌证后安排手术。手术采用全身麻醉，麻醉后沿原切口逐层切开头皮各层(在分离皮瓣和颞肌瓣时，要仔细锐性分离，不可钝性或使用电刀分离，必要时在皮瓣、颞肌瓣与硬脑膜之间注射适量生理盐水后进行分离，避免损伤脑组织)，暴露颅骨缺损完整创缘，用磨钻磨成新鲜骨创面。用混有80万U青霉素(皮试阴性)的骨蜡做骨窗彻底止血，硬脑膜及皮瓣、颞肌瓣电凝仔细止血后，局部喷洒1 kU立止血注射液5 ml防治出血。取自体颅骨，颅骨瓣上分别于3、6、9、12点钟位置上钻1孔(孔径3～4 mm)，并在颅骨瓣边缘处等距离咬除3～4个直径约2 cm的半圆形缺损区，自体颅骨原位回纳，并仔细用7号丝线悬吊固定硬脑膜上(于骨瓣钻孔处相对应处)，置入骨瓣与骨窗切口相吻合，将丝线打结固定，术后硬膜外常规置带三通阀硅胶管引流24～48 h，缝合头皮，头皮适当加压包扎。
2结果
18例患儿术后头皮切口Ⅰ期愈合，无感染。临床随访2年，置入骨瓣无活力感、无异常响声、无凹陷，硬度如同正常颅骨，外形美观如初。复查头颅CT，骨瓣已与骨窗愈合，骨瓣骨质密度如同正常颅骨密度，无骨质溶解及吸收现象。
3讨论
目前，小儿去骨瓣减压术是神经外科的常见手术，去骨瓣减压手术仍然是目前神经外科缓解高颅内压、挽救患者生命的主要手段之一[2]。无论对于重度颅脑损伤中或者自发性脑出血患者，或其他各种原因引起的高颅压症状者，绝大多数情况下神经外科医生需要在手术的时候，去除患儿的骨瓣作为减压窗口，缓解患者的颅内压力，在病情稳定后需要对患儿缺损的颅骨进行修补[3]。颅骨修补的目的是恢复颅骨与颅腔的完整性，避免意外伤害，消除头痛头昏、局部不适等颅骨缺损综合征，达到整形美容的效果，让患儿获得生理与心理上的安全感。颅骨缺损直径>5 cm即是颅骨修补指征[4]。笔者认为，闭合性颅脑损伤及脑血管意外，脑内血肿清除去骨瓣减压术后，颅骨修补的时间应早期进行，术后1个月即可。此方法既不需要可吸收钛夹，又避免了自体颅骨包埋皮下的痛苦与不便，适合广大基层医院采用。颅骨修补的材料可分为自体骨与人工材料，包括自体颅骨、自体髂骨、有机玻璃、人造颅骨、钛板、绦纶硅胶网片和骨水泥等，但小儿头颅受发育影响，不能应用人工材料。理想的颅骨缺损修复材料应为自体颅骨，其具有存活能力、隔热、性质稳定，且有抗腐蚀能力，生物性与颅骨一致，不用塑形，低温保存自体颅骨修补颅骨缺损能早期进行，并能大大降低医疗费用。
小儿自体颅骨修补后并发症有：(1)颅骨溶解坏死及软化现象。为其预防此现象的发生，笔者的经验是：①去骨瓣减压术时，应设计足够大的骨瓣，避免再次扩大骨窗，造成修补时骨瓣与骨窗对合不良；②颅骨修补时应将骨窗边缘中的软组织剔除，充分暴露骨窗边缘，并将颅骨边缘磨出新的骨创面，以促进骨瓣与骨窗融合；③用丝线固定牢固，防止骨瓣移位；④骨瓣与骨窗间隙过大时，可取附近颅骨或自体髂骨，将其粉碎成小骨片或骨沫，填入骨缝中，起到支架作用，促进骨愈合。(2)积液(血)。主要出现在硬膜外和头皮下，积液(血)的原因为：植入物刺激反应性渗出；创面止血不彻底；局部炎性渗出；硬脑膜破损，脑脊液漏；颅骨缺损时间长，硬脑膜凹陷，死腔形成，加之术后引流不畅。笔者认为，应在手术操作过程中仔细止血，积极防止硬脑膜破损；术中、术后积极预防感染，同时结合静脉使用抗生素；加强营养支持；术后保持引流管通畅(引流管尾端接三通阀，必要时适当抽吸、冲洗)，加强引流。植入骨瓣每1～2 cm钻1孔(孔径3～4 mm)，可将硬膜外积液(血)充分引流，同时新生肉芽从小孔贯穿骨瓣，并固定骨瓣，加之自体髂骨松质骨植入，利于术后愈合和康复，故可有效地防止颅内感染和硬膜外积液(血)的发生。(3)外伤后癫痫。与颅骨缺损及缺损修补术无直接相关性，但通常的观点是分离皮瓣和颞肌瓣时，尤其是去骨瓣减压术时未行硬脑膜扩大修补[5]。避免损伤脑组织是减少修补术后癫痫的有效途径，同时避免修补时因骨窗过度饱满，修补材料压迫脑组织，引起脑组织异常放电诱发癫痫。本方案术后常规口服抗癫痫药物1～3个月，有效地预防了癫痫的发生，既减轻了患儿不必要的痛苦，又防止了医疗纠纷的发生。
参考文献
[1] 孙鹏，孟庆海，杨新生，等.自体颅骨深低温保存再植的临床应用研究[J].中华神经外科杂志，2009，25(5)：458-460.
[2] 朱毅，李杰，朱瑞.小儿冷藏自体颅骨再植研究[J].中国临床神经外科杂志，2005，10(1)：55-56.
[3] 王运杰.关于颅骨修补材料现状的思考[J].中华创伤杂志，2010，26(2)：581-584.
[4] 李强，张建生，王维平，等.保存自体颅骨骨瓣修补颅骨缺损的26例分析[J].中国临床神经外科杂志，2004，9(6)：459.
[5] Janeoka I P. New reconstructive technologies in skull base surgery： role of titanium mesh and porous polyethylene[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2000，126(3)：396-401.
(收稿日期：2012-02-27)(本文编辑：王宇)
【关键词】低温保存；小儿自体颅骨修补术；颅骨缺损
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.089
颅骨缺损是神经外科常见病，颅骨修补可终止或逆转颅骨缺损而造成的继发性颅脑损害，但小儿颅骨缺损修补受颅骨发育影响，应用人工修补材料需等到颅骨发育定型后，再行修补术，往往时间较长[1]。2008-2011年笔者所在医院应用低温保存小儿自体颅骨，术后1个月行颅骨缺损修补18例，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2008年-2011笔者所在医院应用低温保存小儿自体颅骨骨瓣修复颅骨缺损18例，其中男13例，女5例，年龄5~15岁。疾病种类：颅脑外伤15例(硬膜下血肿伴脑挫伤者9例，硬膜外血肿6例)，均为闭合性颅脑损伤；自发性脑出血5例(脑血管畸形3例，烟雾病1例，基底节区血肿1例)。颅骨缺损部位：额部6例，颞顶部10例，枕顶部2例。缺损面积：4.0 cm×5.0 cm~6.0 cm×8.0 cm。颅骨保存方法：去除颅骨骨瓣保存在无菌状态下，及时清除骨瓣上的骨膜及血块，用配制的含庆大霉素盐水冲洗干净，置入碘伏浸泡30 min后，用医用酒精快速脱碘后放入含颅骨营养液(主要成分有：庆大霉素、复合氨基酸、生理盐水等)中，封存于双层无菌塑料袋内，术后贴上患者姓名、年龄、部位及时间等标签，并存放低温冰箱中。
1.2手术方法术后3~6个月，患儿颅骨缺损区凹陷，局部皮肤无感染，患儿入院后完善术前常规检查，确定无禁忌证后安排手术。手术采用全身麻醉，麻醉后沿原切口逐层切开头皮各层(在分离皮瓣和颞肌瓣时，要仔细锐性分离，不可钝性或使用电刀分离，必要时在皮瓣、颞肌瓣与硬脑膜之间注射适量生理盐水后进行分离，避免损伤脑组织)，暴露颅骨缺损完整创缘，用磨钻磨成新鲜骨创面。用混有80万U青霉素(皮试阴性)的骨蜡做骨窗彻底止血，硬脑膜及皮瓣、颞肌瓣电凝仔细止血后，局部喷洒1 kU立止血注射液5 ml防治出血。取自体颅骨，颅骨瓣上分别于3、6、9、12点钟位置上钻1孔(孔径3～4 mm)，并在颅骨瓣边缘处等距离咬除3～4个直径约2 cm的半圆形缺损区，自体颅骨原位回纳，并仔细用7号丝线悬吊固定硬脑膜上(于骨瓣钻孔处相对应处)，置入骨瓣与骨窗切口相吻合，将丝线打结固定，术后硬膜外常规置带三通阀硅胶管引流24～48 h，缝合头皮，头皮适当加压包扎。
2结果
18例患儿术后头皮切口Ⅰ期愈合，无感染。临床随访2年，置入骨瓣无活力感、无异常响声、无凹陷，硬度如同正常颅骨，外形美观如初。复查头颅CT，骨瓣已与骨窗愈合，骨瓣骨质密度如同正常颅骨密度，无骨质溶解及吸收现象。
3讨论
目前，小儿去骨瓣减压术是神经外科的常见手术，去骨瓣减压手术仍然是目前神经外科缓解高颅内压、挽救患者生命的主要手段之一[2]。无论对于重度颅脑损伤中或者自发性脑出血患者，或其他各种原因引起的高颅压症状者，绝大多数情况下神经外科医生需要在手术的时候，去除患儿的骨瓣作为减压窗口，缓解患者的颅内压力，在病情稳定后需要对患儿缺损的颅骨进行修补[3]。颅骨修补的目的是恢复颅骨与颅腔的完整性，避免意外伤害，消除头痛头昏、局部不适等颅骨缺损综合征，达到整形美容的效果，让患儿获得生理与心理上的安全感。颅骨缺损直径>5 cm即是颅骨修补指征[4]。笔者认为，闭合性颅脑损伤及脑血管意外，脑内血肿清除去骨瓣减压术后，颅骨修补的时间应早期进行，术后1个月即可。此方法既不需要可吸收钛夹，又避免了自体颅骨包埋皮下的痛苦与不便，适合广大基层医院采用。颅骨修补的材料可分为自体骨与人工材料，包括自体颅骨、自体髂骨、有机玻璃、人造颅骨、钛板、绦纶硅胶网片和骨水泥等，但小儿头颅受发育影响，不能应用人工材料。理想的颅骨缺损修复材料应为自体颅骨，其具有存活能力、隔热、性质稳定，且有抗腐蚀能力，生物性与颅骨一致，不用塑形，低温保存自体颅骨修补颅骨缺损能早期进行，并能大大降低医疗费用。
小儿自体颅骨修补后并发症有：(1)颅骨溶解坏死及软化现象。为其预防此现象的发生，笔者的经验是：①去骨瓣减压术时，应设计足够大的骨瓣，避免再次扩大骨窗，造成修补时骨瓣与骨窗对合不良；②颅骨修补时应将骨窗边缘中的软组织剔除，充分暴露骨窗边缘，并将颅骨边缘磨出新的骨创面，以促进骨瓣与骨窗融合；③用丝线固定牢固，防止骨瓣移位；④骨瓣与骨窗间隙过大时，可取附近颅骨或自体髂骨，将其粉碎成小骨片或骨沫，填入骨缝中，起到支架作用，促进骨愈合。(2)积液(血)。主要出现在硬膜外和头皮下，积液(血)的原因为：植入物刺激反应性渗出；创面止血不彻底；局部炎性渗出；硬脑膜破损，脑脊液漏；颅骨缺损时间长，硬脑膜凹陷，死腔形成，加之术后引流不畅。笔者认为，应在手术操作过程中仔细止血，积极防止硬脑膜破损；术中、术后积极预防感染，同时结合静脉使用抗生素；加强营养支持；术后保持引流管通畅(引流管尾端接三通阀，必要时适当抽吸、冲洗)，加强引流。植入骨瓣每1～2 cm钻1孔(孔径3～4 mm)，可将硬膜外积液(血)充分引流，同时新生肉芽从小孔贯穿骨瓣，并固定骨瓣，加之自体髂骨松质骨植入，利于术后愈合和康复，故可有效地防止颅内感染和硬膜外积液(血)的发生。(3)外伤后癫痫。与颅骨缺损及缺损修补术无直接相关性，但通常的观点是分离皮瓣和颞肌瓣时，尤其是去骨瓣减压术时未行硬脑膜扩大修补[5]。避免损伤脑组织是减少修补术后癫痫的有效途径，同时避免修补时因骨窗过度饱满，修补材料压迫脑组织，引起脑组织异常放电诱发癫痫。本方案术后常规口服抗癫痫药物1～3个月，有效地预防了癫痫的发生，既减轻了患儿不必要的痛苦，又防止了医疗纠纷的发生。
参考文献
[1] 孙鹏，孟庆海，杨新生，等.自体颅骨深低温保存再植的临床应用研究[J].中华神经外科杂志，2009，25(5)：458-460.
[2] 朱毅，李杰，朱瑞.小儿冷藏自体颅骨再植研究[J].中国临床神经外科杂志，2005，10(1)：55-56.
[3] 王运杰.关于颅骨修补材料现状的思考[J].中华创伤杂志，2010，26(2)：581-584.
[4] 李强，张建生，王维平，等.保存自体颅骨骨瓣修补颅骨缺损的26例分析[J].中国临床神经外科杂志，2004，9(6)：459.
[5] Janeoka I P. New reconstructive technologies in skull base surgery： role of titanium mesh and porous polyethylene[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2000，126(3)：396-401.
(收稿日期：2012-02-27)(本文编辑：王宇)