《柳叶刀》评中国医改

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  2012年3月,国际权威医学杂志《柳叶刀》发表了中国医改专刊。专刊认为,中国医改目标和系统战略值得其他国家借鉴。
  在专刊中,《柳叶刀》主编评论称,中国在学习其他国家改革经验的同时,也为解决共同面对的卫生问题提供了研讨的证据,并最终将提升全球卫生保健水平。
  《柳叶刀》文章指出,尽管基本医疗卫生服务的广泛覆盖是世界各国共同追求的目标,但中国医改优先选取的改革领域和策略的提出,却是基于其改革所面临的环境的考虑。
  中国政府要深化医改前,正面临着公众“看病难、看病贵”的不满,以及在地区、人群和城乡之间逐渐增加的医疗卫生服务和卫生资源不公平性等一系列问题。中国在对改革前存在问题及其成因深入分析的基础上,提出了“保基本、强基层、建机制”的改革路径和五项重点改革任务。
  政府在基本医疗卫生制度的责任得到强化。
  中国新医改的基本原则之一就是强化政府在基本医疗卫生制度中的责任,尤其是把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供,促进公平性的提升,与这个国家构建和谐社会的理念相一致,也标志着过去20多年市场化路径的转变。
  2009年至2011年底,中国政府卫生投入达14000亿元(2008年为359.4亿元)。政府卫生投入中约50%用于基本医保的覆盖,30%用于供方的基础设施建设、农村和城市社区卫生人员的培训,另外的10%至16%用于公共卫生服务的提供。为有效监测改革进展,中国还对每一级政府都设定了要达到的医改目标,在2009至2011年三年间,大部分目标是基于投入提出的,地方各级政府的卫生投入责任大大加强。
  全民医保使城乡居民对卫生服务的利用增加。值得称赞的是中国医改在非常短的时间内基本实现医保的全覆盖,报销范围从住院服务向门诊服务延伸,对一些特定的慢性病和重点疾病,政府还提供直接补助或额外的补偿,并且为低收入家庭提供医疗救助。全民医保体系的建立,使医疗卫生服务的利用和可及有了明显改善。
  农村、贫困地区以及弱势群体得到优先保障。
  中国政府卫生投入优先投向公共卫生、基层卫生,农村地区和贫困地区的财政转移支付和卫生人力资源得到积极发展,弱势群体的卫生需求得到重点保障,医疗卫生服务提供的公平性得到改善。
  一是逐步建立对贫困地区和弱势群体的再分配机制。中央财政直接对中西部地区的基本医保和公共卫生人头费进行补助,如宁夏,人均200元的居民基本医保政府补助,分别由中央、省级、市县财政各承担124元、68元和8元,而东部地区则主要由省、市、县三级财政分担。政府还对农村特殊群体实施8个重大公共卫生干预项目,经费来自中央财政的专项转移支付。
  二是致力于提高卫生资源的配置效率。政府直接增加投入用于基层医疗卫生机构建设和卫生人力改善,重点向农村地区倾斜。改善卫生人力资源分布不均的措施,包括规范化培养、定向免费培养、招聘执业医师、转岗培训等。
  三是不同地区和不同收入居民的服务公平性取得进展。国家卫生服务调查数据显示,2011年,农村地区的医保覆盖率已超过城市地区,不同收入人群之间在门诊和住院利用、产前保健以及住院报销比例方面的差距已经缩小或者消失,住院分娩已经几乎不存在城乡差异,因经济困难提前出院人数比例从2003年的27.5%下降到8.8%。
  中国今后仍应稳步推进医药卫生体制改革。
  为进一步促进改革,《柳叶刀》文章总结并提出几条可供中国选择的政策路径。建议把坚持公益性放在公立医院改革的首位:改革政府治理模式,取消药品加成,实施药品零差率政策,调整医疗服务项目收费标准,进行总额预付、病种付费等支付方式改革。
  建议调整改革步伐:在保持投入总量不减少的前提下,适当放缓投入增长速度,把投入的资源转化为具有成本效果的服务,注重建立全科医生“守门人”制度,建立激励机制,鼓励提供防治结合、成本效果好的服务。
  建议中国为各级政府设定的改革目标:由投入指标转为产出或结果指标,如居民健康改善情况、服务质量、患者满意度、患者经济负担的减轻等。
  建议对改革的成本和效果进行科学独立的评估和监测:一方面可以增强各级政府和医务人员的责任感,另一方面通过不断巩固完善、确保改革执行不走样,以实现预定的改革目标。
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