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上消化道大出血的严重性在于出血量，正确估计失血量对治疗和判断预后有重要意义，如出血速度快，出血量超过血容量的20%以上时，常出现呕血，根据临床表现一次大量失血后的出血量：出血量少于血容量的20%时，表现怕冷，皮肤苍白，冷湿，血压和脉搏随体位而改变，颈静脉陷落，尿色深，出血量相当于血容量的20%~40%时，口干，右仰卧位时脉搏快，血压低，大于40%时，烦躁不安，意识模糊迟钝，血压低以致于测不出，脉搏弱，呼吸深快，其他标志：手掌面明显苍白，失血量可能达患者血容量的1/2；原血压正常，出血后脉搏上升>100次/分，同时收缩压<13.3kpa，失血量可能大于血容量20%以上；卧位变坐或立位，血压降低>1.33kpa，脉搏上升>20次/分，示失血量>1000ml。
关于出血部位和出血方式的诊断，根据临床表现判断的同时，还应进行有必要进行辅助检查，以便更能明确出血的病变，出血是否继续及部位和方式，一般主张进行紧急上消化道内窥镜检查（出血后24~48小时内），对不能镜检和镜检失败的病例，可做血管造影术，其诊断率可达77%~95%。现我院自2006~2009年间50例上消化道大出血病人的治疗体会介绍如下：
1 临床资料
本院自2006 ~2009年间共收治上消化道大量出血病人50例，男38例，女12例，年龄在30~68岁之间，平均年龄43岁，其中十二脂肠溃疡20例，胃溃疡15例，食管胃底静脉曲张5例，急性胃粘膜损害5例，胃癌5例，酌情给予抑酸剂，去甲肾上腺素、生长抑素、冰盐水洗胃，三腔气囊管压迫止血，同时给予扩容治疗。
2 观察要点
2.1 动态观察生命体征、面色、神志变化。
2.2 观察呕血、黑便的颜色、次数、量、性状，估计出血量及程度，准确记录24小时出入量。
2.3 判断出血是否停止，病人脉搏、血压稳定在正常水平，大便转黄色，提示出血停止。
3 治疗要点
3.1 患者绝对卧床休息，取平卧位，双下肢略抬高，保持呼吸道畅通，呕血时头偏向一侧，避免误吸，给予氧气吸入。
3.2 饮食：①大量呕血伴恶心呕吐者应禁食，少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食，这对消化道性溃疡患者尤为重要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促进溃疡愈合，有利于止血，出血停止后可逐渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流食及软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。②食管、胃底静脉曲张破裂出血的患者，急性期应禁食，止血后1~2天渐进高热量、高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入，避免诱发肝性脑病和加重腹水，饮食不当是诱发再出血的主要原因之一，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张都脉而再次出血。
3.3 止血：应根据出血原因和病情发展迅速采取各种止血措施，如冰盐水洗胃，适用于胃、十二脂肠出血，H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁），他们均能抑制胃酸分泌，适用于消化性溃疡和急性胃粘膜损害引起的出血，奥曲肽近年来也可用于治疗食管胃底静脉曲张出血[1]。在使用药物时应注意定期复查血象及肝功能，肝功能不良者应减少药量或用药次数，三腔气囊管压迫止血也适用于食管胃底都脉曲张破裂出血。急诊内镜治疗消化性溃疡伴上消化道大出血的止血疗效高达82%~100%[2~3]，优于一般药物止血，是消化性溃疡出血最有效的非手术止血方法。
3.4 维持水、电解质和胃酸平衡：记录24小时出入量，定期查血K+、Ca2+、CL-、CO2结合率等，以合理补充电解质。
3.5 休克：发现大出血、休克应速用大号针头建立都脉通道，立即配血，首先用生理盐水、林格液、平衡液、右旋糖酐或其他血浆代用品迅速补充血容量，宜尽早输血，已恢复和维持血容量及有效循环，最好保持血红蛋白不低于90~100g/L.肝硬化患者宜输鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病，另外，输液时应注意：开始速度宜快，可加压，必要时测定中心都脉压来调整输液量和速度，避免因输液输血过多过快而引起急性肺水肿，老年患者更应注意，肝病患者禁用吗啡，巴比妥类药物。对使用止血药、扩容或使用三腔气囊管压迫仍未止血的病人，应请外科会诊，给予手术止血治疗。
参考文献
[1] 叶任高、陆再英主编，内科学 北京：人民卫生出版社，2004：484
[2] Leng JWC,Chung SCS.Endoscopic injection of adrenalin in bleeding peptic ulcers,Gastronintest Endosc,1987;33(2):73
[3] Lin HJ,Perng CL,Leefy,et al.Endoscopic injection for the arrest of peptic ulcer hemorrhage:final results of a prospective,randomized comparative trial.Gastrointest Endosc,1993;39(1):15
作者单位：124000 盘锦市双台子区人民医院
关于出血部位和出血方式的诊断，根据临床表现判断的同时，还应进行有必要进行辅助检查，以便更能明确出血的病变，出血是否继续及部位和方式，一般主张进行紧急上消化道内窥镜检查（出血后24~48小时内），对不能镜检和镜检失败的病例，可做血管造影术，其诊断率可达77%~95%。现我院自2006~2009年间50例上消化道大出血病人的治疗体会介绍如下：
1 临床资料
本院自2006 ~2009年间共收治上消化道大量出血病人50例，男38例，女12例，年龄在30~68岁之间，平均年龄43岁，其中十二脂肠溃疡20例，胃溃疡15例，食管胃底静脉曲张5例，急性胃粘膜损害5例，胃癌5例，酌情给予抑酸剂，去甲肾上腺素、生长抑素、冰盐水洗胃，三腔气囊管压迫止血，同时给予扩容治疗。
2 观察要点
2.1 动态观察生命体征、面色、神志变化。
2.2 观察呕血、黑便的颜色、次数、量、性状，估计出血量及程度，准确记录24小时出入量。
2.3 判断出血是否停止，病人脉搏、血压稳定在正常水平，大便转黄色，提示出血停止。
3 治疗要点
3.1 患者绝对卧床休息，取平卧位，双下肢略抬高，保持呼吸道畅通，呕血时头偏向一侧，避免误吸，给予氧气吸入。
3.2 饮食：①大量呕血伴恶心呕吐者应禁食，少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食，这对消化道性溃疡患者尤为重要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促进溃疡愈合，有利于止血，出血停止后可逐渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流食及软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。②食管、胃底静脉曲张破裂出血的患者，急性期应禁食，止血后1~2天渐进高热量、高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入，避免诱发肝性脑病和加重腹水，饮食不当是诱发再出血的主要原因之一，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张都脉而再次出血。
3.3 止血：应根据出血原因和病情发展迅速采取各种止血措施，如冰盐水洗胃，适用于胃、十二脂肠出血，H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁），他们均能抑制胃酸分泌，适用于消化性溃疡和急性胃粘膜损害引起的出血，奥曲肽近年来也可用于治疗食管胃底静脉曲张出血[1]。在使用药物时应注意定期复查血象及肝功能，肝功能不良者应减少药量或用药次数，三腔气囊管压迫止血也适用于食管胃底都脉曲张破裂出血。急诊内镜治疗消化性溃疡伴上消化道大出血的止血疗效高达82%~100%[2~3]，优于一般药物止血，是消化性溃疡出血最有效的非手术止血方法。
3.4 维持水、电解质和胃酸平衡：记录24小时出入量，定期查血K+、Ca2+、CL-、CO2结合率等，以合理补充电解质。
3.5 休克：发现大出血、休克应速用大号针头建立都脉通道，立即配血，首先用生理盐水、林格液、平衡液、右旋糖酐或其他血浆代用品迅速补充血容量，宜尽早输血，已恢复和维持血容量及有效循环，最好保持血红蛋白不低于90~100g/L.肝硬化患者宜输鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病，另外，输液时应注意：开始速度宜快，可加压，必要时测定中心都脉压来调整输液量和速度，避免因输液输血过多过快而引起急性肺水肿，老年患者更应注意，肝病患者禁用吗啡，巴比妥类药物。对使用止血药、扩容或使用三腔气囊管压迫仍未止血的病人，应请外科会诊，给予手术止血治疗。
参考文献
[1] 叶任高、陆再英主编，内科学 北京：人民卫生出版社，2004：484
[2] Leng JWC,Chung SCS.Endoscopic injection of adrenalin in bleeding peptic ulcers,Gastronintest Endosc,1987;33(2):73
[3] Lin HJ,Perng CL,Leefy,et al.Endoscopic injection for the arrest of peptic ulcer hemorrhage:final results of a prospective,randomized comparative trial.Gastrointest Endosc,1993;39(1):15
作者单位：124000 盘锦市双台子区人民医院