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【摘要】 SLE起病隐匿，发病形式多样，除面部红斑等典型表现外，可以全身各系统损害为首发表现，本文报道1例以视乳头水肿为首发症状的SLE诊断经过。该患者以视乳头水肿为首发症状，颅脑MRI未见异常，短期呈现多系统损害，最终行免疫学相关检查诊断SLE，后经肾上腺皮质激素治疗病情控制。该例的诊治提示，临床工作者应提高对免疫疾病的认识，早期诊断、早期治疗，对改善SLE患者的预后至关重要。
【关键词】 视乳头水肿;免疫异常;系统性红斑狼疮
SLE是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，好发于15 ～ 45岁年龄段的青年女性[1]。SLE病因尚不明确，目前认为该病发生与遗传、免疫异常、雌激素水平、紫外线照射、某些药物以及食物、感染等多种因素有关，可造成体内T细胞减少，B细胞增殖，免疫功能低下，产生大量自身抗体，同自身内抗原结合形成免疫复合物沉积在多个部位，造成人体多器官损害[2]。SLE临床表现复杂多样，多数呈隐匿起病。为提高临床医师对该病的认识水平，现将近期我院收治的一例以视乳头水肿为首发症状的SLE患者病史总结报告如下。
病例资料
一、病史与体格检查
患者女，13岁。因“头痛2个月，双眼视物重影3周”于2018年2月22日到我院眼科就诊。患者入院前2个月无明显诱因下出现头痛，未就诊，近3周症状加重，双眼出现视物重影，无头晕，无恶心、呕吐。患者既往身体健康，无类似家族遗传病史。
入院体格检查：体温36.5 ℃，脉搏80次/分，血压90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸20次/分。心、肺无异常，无其他阳性体征。眼科检查：右眼矫正视力1.0，角膜清，前房可，晶体透明，玻璃体透明，眼底视盘边界模糊，充血水肿，隆起度约3 D，动脉细，静脉充血，动静脉比1∶4，未见渗出，黄斑区未见渗出水肿，中心凹反射消失;左眼矫正视力1.0，左眼情况大致同右眼。
二、实验室及辅助检查
入院时血常规：白细胞3.8×109/L，中性粒细胞0.32，淋巴细胞0.52，单核细胞0.16。CRP<3.03 mg/L。AST 42 U/L，白蛋白39.3 g/L，血尿酸378 μmol/L，甘油三酯1.74 mmol/L。風湿系列标志物均（-），Ig系列标志物均（-）。尿常规：白细胞9.9 /μl，细菌159.0 /μl，尿蛋白（+++）。头颅MRI示：①脑部动脉未见异常;②脑部静脉窦变异，请结合临床。未行眼底造影检查。
三、诊治过程
眼科以视乳头水肿原因待查收入院。治疗上应用血塞通活血化淤，炎琥宁清热解毒，肌苷氯化钠注射液改善机体代谢，长春胺缓释胶囊改善眼底微循环，胞磷胆碱钠片营养神经，疗效欠佳。入院10 d后，患者出现低热，体温维持在37.5 ℃以上，最高38.4 ℃，无头痛。2018年3月5日血液检验示白细胞2.04×109/L，中性粒细胞绝对值0.98×109/L，淋巴细胞绝对值0.82×109/L，血小板88×109/L，血常规+异常白细胞分类检查示异型淋巴细胞4%，未发现嗜血细胞;ESR 5 mm/h，ALT 92 U/L，AST 121 U/L，白蛋白36.3 g/L，血尿酸 364 μmol/L;铁蛋白 625.6 μg/L;CRP<0.5 mg/L，
降钙素原0.32 μg/L;EB病毒+巨细胞病毒抗体（-），HBV 5项标志物均（-），呼吸道8项病原体抗体均（-）;血培养（-）;骨髓穿刺示正常骨髓增生象;免疫分型未见明显异常免疫表型的细胞;尿液检查尿蛋白0.63 g/L，尿蛋白/尿肌酐比值1.43，尿微量白蛋白406 mg/L，尿蛋白定量
1.53 g/24 h。2018年3月8日胸部CT示：①纵隔、双侧腋窝多发淋巴结肿大;②考虑右肺炎症;③脾大。治疗期间因发热原因待查、血细胞三系降低考虑系统性疾病，免疫学检查示：CRP < 30 mg/L，补体（C）3 < 0.181 g/L，C4 < 66.5 mg/L，抗核抗体1∶1 000，核均质（+），抗核抗体谱3（-），抗双链DNA抗体440.6 kU/L，抗人球蛋白试验（+）。确诊为SLE，给予大剂量甲泼尼龙80 mg/d静脉滴注。2018年3月15日复查胸部CT示：①纵隔、双侧腋窝多发淋巴结肿大，较2018年3月8日缩小;②考虑右肺炎症，较2018年3月8日吸收;③脾大（较前缩小）。眼科检查：右眼矫正视力1.0，角膜清，前房可，晶体透明，玻璃体透明，眼底视盘边界模糊，充血水肿，隆起度约1 D，动脉细，静脉充血，动静脉比1∶4，未见渗出，黄斑区未见渗出水肿，中心凹反射消失;左眼矫正视力1.0，左眼情况大致同右眼。视野：右眼视野指数95%，左眼视野指数94%。患者双眼视物重影较前明显改善，复查尿蛋白（+），予出院。出院后口服泼尼松60 mg/d控制病情，同时给予抗感染治疗，待感染控制后加用免疫抑制药治疗。其后患者每月定期于风湿科门诊随诊，出院2个月后加用吗替麦考酚酯1.25 g/d免疫抑制，患者泼尼松减至10 mg/d维持治疗。2018年8月16日，患者复查尿蛋白（-），C3、C4均（-），患者视力正常，逢考试等劳累、压力后偶有头晕，休息可缓解，余无明显不适。
讨 论
本文患者具有以下特点：青少年女性，起病突然，病发时表现为双视乳头水肿，后逐渐出现全身状况，如尿蛋白> 0.5 g/24 h、白细胞2.04×109/L、血小板88×109/L、抗人球蛋白试验（+）、C3 < 0.181 g/L、C4 < 66.5 mg/L、抗双链DNA抗体440.6 kU/L，抗核抗体高滴度阳性。根据1997年美国风湿病学会推荐的SLE诊断标准，确诊为SLE、视乳头水肿（双）。 临床中视乳头水肿多见于颅高压或视神经病变，颅高压引起的视乳头水肿多见双侧且伴有头痛、一过性黑蒙、搏动性耳鸣、复视等症。视神经病变或其他导致的视盘水肿可为单侧或双侧[3]。本例患者头颅影像学检查未见空蝶鞍征，颅脑MRI示静脉窦变异，无血栓，且神经系统检查未见异常，故排除颅脑静脉窦血栓、血管畸形及颅内占位导致的颅高压。视神经会受各种压迫、炎症、损伤、中毒、血管性疾病、全身系统障碍性疾病损害影响，部分疾病甚至以视神经损害为早期或唯一临床表现[4]。SLE的病理基础是血管炎，考虑本文患者入院初的视力状况是视盘受炎症影响，入院后病情活动并迅速进展表现出肾脏、血液、淋巴等多系统损害，抗人球蛋白试验（+），特异性的免疫指标异常，病情表现符合SLE的诊断。本病例诊断的不足在于未早期给患者行眼底血管造影，以明确病变的发病机制。有学者认为，当影像学检查结果为阴性，颅内占位或静脉窦血栓等其他疾病被排除时，应行腰椎穿刺，测量脑脊液压力，排除特发性颅内压增高症[5]。眼科医师对免疫性疾病认识不足，未及时将患者出现的全身状况与免疫疾病相联系，以及SLE疾病自身发病的隐匿性都增加了本例诊断的难度。
临床中SLE患者除面部红斑、光过敏、关节炎、浆膜炎及血液学、免疫学异常等典型表现外，常见器官受累主要为视网膜血管病变，严重者会造成失明，且伴视网膜病变的患者眼底主要表现为棉絮样斑、视网膜血管阻塞和视网膜出血[6]。视网膜微血管病变的发病机制为免疫复合物在血管壁的沉积，导致毛细血管小动脉闭塞[7]。沈姗等[8]报道1例首发视神经炎的17岁女性SLE病例，与本例表现相似，均为青少年女性出现视力损害，因全身症状诊断为SLE。病因可能为患者处于女性青春发育期，体内雌激素水平发生变化，引起疾病活动。出现眼部病变的更多为已确诊的SLE患者，其表现大多为眼表、视网膜、脉络膜损害。干燥性角结膜炎或继发性舍格伦综合征是SLE最常见的眼部伴发的病损。SLE眼底病变是疾病活跃的一个重要表现，以往报道视网膜血管病变在SLE中的发生率为7% ～ 26%[9]。SLE患者的眼底表现往往能同时反映全身血管病变发展的程度，视力受损严重的患者多为疾病中、重度活动[10]。
SLE强调早期诊断和早期治疗。全身应用激素是SLE眼部严重并发症的首选治疗方法，通常采用大剂量激素或联合免疫抑制剂治疗，视网膜出血者可给予局部治疗[11]。大量数据证实激光治疗在SLE合并眼底病变中也是安全、有效的。
SLE发病隐匿，眼部发病尤为少见，因此临床中可能会遇到以视力减退或其他眼部症状首诊于眼科的SLE患者，这对眼科医师是新的挑战，接诊医师应提高对自身免疫疾病的认识，做到仔细查体，详询病史，对微小病变早期发现，尽早诊治，避免因漏治、误治引起的致盲、致残，从而提高SLE患者的生活质量。
参 考 文 献
[1] 中华医学会风湿病学分会. 系统性红斑狼疮诊断与治疗指南. 中华风湿病学杂志，2010，14（5）：342-346.
[2] Rai R， Chauhan SK， Singh VV， Rai M， Rai G. RNA-seq analysis reveals unique transcriptome signatures in systemic lupus erythematosus patients with distinct autoantibody specificities. PLoS One，2016，11（11）：e0166312.
[3] 田国红，陈倩.视盘水肿的鉴别及病因分析.中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17（5）：378-381.
[4] 李波，李洵桦. 红细胞数量异常继发以视神经损害为首的颅内血管病变二例及文献复习.新医学，2013，44（8）：574-579.
[5] 王文吉.視盘水肿都是视盘炎吗.中国眼耳鼻喉科杂志，2013，13（4）：208-210.
[6] 程杰，熊飞，郝晓林，于璐，凌宇. SLE伴视网膜病变的临床特征分析. 国际眼科杂志，2018，18（5）：941-944.
[7] 陈乔，聂尚武，王晓琴，陈盼. 系统性红斑狼疮合并视网膜微血管阻塞的临床观察. 中国医药导报，2016，13（2）：125-128.
[8] 沈姗，柴华旗. 以视神经炎为首发症状的系统性红斑狼疮. 江苏医药，2013，39（11）：1355-1356.
[9] 杜虹，陆慧琴，戴荣平. 系统性红斑狼疮眼底病变评估和分型. 眼科新进展，2017，37（8）：766-769.
[10] 陈乔，聂尚武，王晓琴，陈盼. 合并视网膜大血管阻塞的系统性红斑狼疮的临床观察. 国际眼科杂志，2015，15（12）：2167-2170.
[11] 张成成，张立，叶应嘉，陈毕峰. 系统性红斑狼疮所致眼底病变1例. 中华眼底病杂志，2012，12（1）：193-194.
（收稿日期：2018-09-16）
（本文编辑：林燕薇）
【关键词】 视乳头水肿;免疫异常;系统性红斑狼疮
SLE是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，好发于15 ～ 45岁年龄段的青年女性[1]。SLE病因尚不明确，目前认为该病发生与遗传、免疫异常、雌激素水平、紫外线照射、某些药物以及食物、感染等多种因素有关，可造成体内T细胞减少，B细胞增殖，免疫功能低下，产生大量自身抗体，同自身内抗原结合形成免疫复合物沉积在多个部位，造成人体多器官损害[2]。SLE临床表现复杂多样，多数呈隐匿起病。为提高临床医师对该病的认识水平，现将近期我院收治的一例以视乳头水肿为首发症状的SLE患者病史总结报告如下。
病例资料
一、病史与体格检查
患者女，13岁。因“头痛2个月，双眼视物重影3周”于2018年2月22日到我院眼科就诊。患者入院前2个月无明显诱因下出现头痛，未就诊，近3周症状加重，双眼出现视物重影，无头晕，无恶心、呕吐。患者既往身体健康，无类似家族遗传病史。
入院体格检查：体温36.5 ℃，脉搏80次/分，血压90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸20次/分。心、肺无异常，无其他阳性体征。眼科检查：右眼矫正视力1.0，角膜清，前房可，晶体透明，玻璃体透明，眼底视盘边界模糊，充血水肿，隆起度约3 D，动脉细，静脉充血，动静脉比1∶4，未见渗出，黄斑区未见渗出水肿，中心凹反射消失;左眼矫正视力1.0，左眼情况大致同右眼。
二、实验室及辅助检查
入院时血常规：白细胞3.8×109/L，中性粒细胞0.32，淋巴细胞0.52，单核细胞0.16。CRP<3.03 mg/L。AST 42 U/L，白蛋白39.3 g/L，血尿酸378 μmol/L，甘油三酯1.74 mmol/L。風湿系列标志物均（-），Ig系列标志物均（-）。尿常规：白细胞9.9 /μl，细菌159.0 /μl，尿蛋白（+++）。头颅MRI示：①脑部动脉未见异常;②脑部静脉窦变异，请结合临床。未行眼底造影检查。
三、诊治过程
眼科以视乳头水肿原因待查收入院。治疗上应用血塞通活血化淤，炎琥宁清热解毒，肌苷氯化钠注射液改善机体代谢，长春胺缓释胶囊改善眼底微循环，胞磷胆碱钠片营养神经，疗效欠佳。入院10 d后，患者出现低热，体温维持在37.5 ℃以上，最高38.4 ℃，无头痛。2018年3月5日血液检验示白细胞2.04×109/L，中性粒细胞绝对值0.98×109/L，淋巴细胞绝对值0.82×109/L，血小板88×109/L，血常规+异常白细胞分类检查示异型淋巴细胞4%，未发现嗜血细胞;ESR 5 mm/h，ALT 92 U/L，AST 121 U/L，白蛋白36.3 g/L，血尿酸 364 μmol/L;铁蛋白 625.6 μg/L;CRP<0.5 mg/L，
降钙素原0.32 μg/L;EB病毒+巨细胞病毒抗体（-），HBV 5项标志物均（-），呼吸道8项病原体抗体均（-）;血培养（-）;骨髓穿刺示正常骨髓增生象;免疫分型未见明显异常免疫表型的细胞;尿液检查尿蛋白0.63 g/L，尿蛋白/尿肌酐比值1.43，尿微量白蛋白406 mg/L，尿蛋白定量
1.53 g/24 h。2018年3月8日胸部CT示：①纵隔、双侧腋窝多发淋巴结肿大;②考虑右肺炎症;③脾大。治疗期间因发热原因待查、血细胞三系降低考虑系统性疾病，免疫学检查示：CRP < 30 mg/L，补体（C）3 < 0.181 g/L，C4 < 66.5 mg/L，抗核抗体1∶1 000，核均质（+），抗核抗体谱3（-），抗双链DNA抗体440.6 kU/L，抗人球蛋白试验（+）。确诊为SLE，给予大剂量甲泼尼龙80 mg/d静脉滴注。2018年3月15日复查胸部CT示：①纵隔、双侧腋窝多发淋巴结肿大，较2018年3月8日缩小;②考虑右肺炎症，较2018年3月8日吸收;③脾大（较前缩小）。眼科检查：右眼矫正视力1.0，角膜清，前房可，晶体透明，玻璃体透明，眼底视盘边界模糊，充血水肿，隆起度约1 D，动脉细，静脉充血，动静脉比1∶4，未见渗出，黄斑区未见渗出水肿，中心凹反射消失;左眼矫正视力1.0，左眼情况大致同右眼。视野：右眼视野指数95%，左眼视野指数94%。患者双眼视物重影较前明显改善，复查尿蛋白（+），予出院。出院后口服泼尼松60 mg/d控制病情，同时给予抗感染治疗，待感染控制后加用免疫抑制药治疗。其后患者每月定期于风湿科门诊随诊，出院2个月后加用吗替麦考酚酯1.25 g/d免疫抑制，患者泼尼松减至10 mg/d维持治疗。2018年8月16日，患者复查尿蛋白（-），C3、C4均（-），患者视力正常，逢考试等劳累、压力后偶有头晕，休息可缓解，余无明显不适。
讨 论
本文患者具有以下特点：青少年女性，起病突然，病发时表现为双视乳头水肿，后逐渐出现全身状况，如尿蛋白> 0.5 g/24 h、白细胞2.04×109/L、血小板88×109/L、抗人球蛋白试验（+）、C3 < 0.181 g/L、C4 < 66.5 mg/L、抗双链DNA抗体440.6 kU/L，抗核抗体高滴度阳性。根据1997年美国风湿病学会推荐的SLE诊断标准，确诊为SLE、视乳头水肿（双）。 临床中视乳头水肿多见于颅高压或视神经病变，颅高压引起的视乳头水肿多见双侧且伴有头痛、一过性黑蒙、搏动性耳鸣、复视等症。视神经病变或其他导致的视盘水肿可为单侧或双侧[3]。本例患者头颅影像学检查未见空蝶鞍征，颅脑MRI示静脉窦变异，无血栓，且神经系统检查未见异常，故排除颅脑静脉窦血栓、血管畸形及颅内占位导致的颅高压。视神经会受各种压迫、炎症、损伤、中毒、血管性疾病、全身系统障碍性疾病损害影响，部分疾病甚至以视神经损害为早期或唯一临床表现[4]。SLE的病理基础是血管炎，考虑本文患者入院初的视力状况是视盘受炎症影响，入院后病情活动并迅速进展表现出肾脏、血液、淋巴等多系统损害，抗人球蛋白试验（+），特异性的免疫指标异常，病情表现符合SLE的诊断。本病例诊断的不足在于未早期给患者行眼底血管造影，以明确病变的发病机制。有学者认为，当影像学检查结果为阴性，颅内占位或静脉窦血栓等其他疾病被排除时，应行腰椎穿刺，测量脑脊液压力，排除特发性颅内压增高症[5]。眼科医师对免疫性疾病认识不足，未及时将患者出现的全身状况与免疫疾病相联系，以及SLE疾病自身发病的隐匿性都增加了本例诊断的难度。
临床中SLE患者除面部红斑、光过敏、关节炎、浆膜炎及血液学、免疫学异常等典型表现外，常见器官受累主要为视网膜血管病变，严重者会造成失明，且伴视网膜病变的患者眼底主要表现为棉絮样斑、视网膜血管阻塞和视网膜出血[6]。视网膜微血管病变的发病机制为免疫复合物在血管壁的沉积，导致毛细血管小动脉闭塞[7]。沈姗等[8]报道1例首发视神经炎的17岁女性SLE病例，与本例表现相似，均为青少年女性出现视力损害，因全身症状诊断为SLE。病因可能为患者处于女性青春发育期，体内雌激素水平发生变化，引起疾病活动。出现眼部病变的更多为已确诊的SLE患者，其表现大多为眼表、视网膜、脉络膜损害。干燥性角结膜炎或继发性舍格伦综合征是SLE最常见的眼部伴发的病损。SLE眼底病变是疾病活跃的一个重要表现，以往报道视网膜血管病变在SLE中的发生率为7% ～ 26%[9]。SLE患者的眼底表现往往能同时反映全身血管病变发展的程度，视力受损严重的患者多为疾病中、重度活动[10]。
SLE强调早期诊断和早期治疗。全身应用激素是SLE眼部严重并发症的首选治疗方法，通常采用大剂量激素或联合免疫抑制剂治疗，视网膜出血者可给予局部治疗[11]。大量数据证实激光治疗在SLE合并眼底病变中也是安全、有效的。
SLE发病隐匿，眼部发病尤为少见，因此临床中可能会遇到以视力减退或其他眼部症状首诊于眼科的SLE患者，这对眼科医师是新的挑战，接诊医师应提高对自身免疫疾病的认识，做到仔细查体，详询病史，对微小病变早期发现，尽早诊治，避免因漏治、误治引起的致盲、致残，从而提高SLE患者的生活质量。
参 考 文 献
[1] 中华医学会风湿病学分会. 系统性红斑狼疮诊断与治疗指南. 中华风湿病学杂志，2010，14（5）：342-346.
[2] Rai R， Chauhan SK， Singh VV， Rai M， Rai G. RNA-seq analysis reveals unique transcriptome signatures in systemic lupus erythematosus patients with distinct autoantibody specificities. PLoS One，2016，11（11）：e0166312.
[3] 田国红，陈倩.视盘水肿的鉴别及病因分析.中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17（5）：378-381.
[4] 李波，李洵桦. 红细胞数量异常继发以视神经损害为首的颅内血管病变二例及文献复习.新医学，2013，44（8）：574-579.
[5] 王文吉.視盘水肿都是视盘炎吗.中国眼耳鼻喉科杂志，2013，13（4）：208-210.
[6] 程杰，熊飞，郝晓林，于璐，凌宇. SLE伴视网膜病变的临床特征分析. 国际眼科杂志，2018，18（5）：941-944.
[7] 陈乔，聂尚武，王晓琴，陈盼. 系统性红斑狼疮合并视网膜微血管阻塞的临床观察. 中国医药导报，2016，13（2）：125-128.
[8] 沈姗，柴华旗. 以视神经炎为首发症状的系统性红斑狼疮. 江苏医药，2013，39（11）：1355-1356.
[9] 杜虹，陆慧琴，戴荣平. 系统性红斑狼疮眼底病变评估和分型. 眼科新进展，2017，37（8）：766-769.
[10] 陈乔，聂尚武，王晓琴，陈盼. 合并视网膜大血管阻塞的系统性红斑狼疮的临床观察. 国际眼科杂志，2015，15（12）：2167-2170.
[11] 张成成，张立，叶应嘉，陈毕峰. 系统性红斑狼疮所致眼底病变1例. 中华眼底病杂志，2012，12（1）：193-194.
（收稿日期：2018-09-16）
（本文编辑：林燕薇）