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摘 要 目的：总结有开腹手术史的561例患者行腹腔镜妇科手术的经验与技巧。方法：避开原有切口慎重选择第1穿刺孔，必要时采用开放式置入Trocar，注意膀胱及肠管粘连区的分离技巧。结果：520例成功完成手术，41例因局部粘连严重中转开腹。结论：有开腹手术史并非是妇科腹腔镜手术的禁忌证，合理选择患者，注重术中操作技巧仍可使有开腹手术史的患者受益于微创手术。
关键词 腹部手术史 盆腔粘连 腹腔镜术 手术技巧
随着腹腔镜手术的成熟及设备的进步，妇科腹腔镜手术适应证不断扩大，有腹部手术史的患者也得益于镜腔技术而免除再次开腹手术，2007年1月～2011年9月对561例有开腹手术史的患者行腹腔镜手术，临床效果满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者561例，年龄16～49岁，既往手术为下腹正中切口213例，其中剖宫产87例，子宫切除术9例，卵巢手术46例，子宫肌瘤切除术40例，输卵管切除术31例；下腹部横切口348例，其中剖宫产115例，子宫切除9例，卵巢手术70例，子宫肌瘤切除术77例，输卵管切除术35例；外科阑尾切除术42例。
手术方式：包括腹腔镜下粘连松解、包裹性积液清除、异位妊娠病灶清除、输卵管切除术；鞘内子宫切除术、辅助阴式全子宫切除术，卵巢肿瘤切除术，子宫肌瘤切除术。
结 果
本组561例患者中，520例顺利完成手术，41例因大网膜、肠管与盆腹壁粘连严重而中转开腹，手术时间25～180分钟，术中出血20～310ml，平均120ml，患者于术后6～24小时拔除尿管下床活动，无尿储留发生，术后12～36小时恢复肠道功能，腹部各穿孔均甲级愈合，术后4～6天出院。
讨 论
腹部开腹手术史往往造成盆腔不同程度的粘连，传统的开腹手术中，腹腔粘连的发生率50%～90%，复杂的腹部手术粘连发生率达90%以上［1］，给再次手术造成困难，当置入Trocar时有可能造成粘连在腹壁上的脏器损伤，既往常将腹腔手术史列为腹腔镜手术相对禁忌证，但是，随着操作技术的熟练及手术经验的积累，有开腹手术史亦列为了腹腔镜手术适应证的范围，因开腹手术后腹腔粘连列为相对禁忌证也被逐渐改变，临床上近年来关于开腹术后应用腹腔镜的报道越来越多，均取得良好疗效［２］。对于有腹部手术史，术前要详细询问病史，仔细查体、B超、CT等详细检查明确诊断及病变情况，术前常规做肠道准备，可减少术中肠道损伤，同时有利于术后肠道功能的恢复，并充分估计手术区的粘连程度，对手术效果及预后作出科学评估。
操作技巧穿刺孔的选择：第1穿刺孔的选择至关重要，有腹部手术史的患者，原腹壁切口下方若有肠管或网膜粘连，往往不超过原切口2.0～5.0cm，所以，应尽可能选择距离原瘢痕2.0～5.0cm以外做第1穿刺点［３］，如切口在下腹部，则选择脐上缘为第1穿刺孔，如妇科肿瘤较大近脐孔水平，必要时选择剑突及脐孔之间切口为第1穿刺孔，先充分建立人工气腹，穿刺套管采用旋转推进，禁止暴力突进。如前次下腹部手术合并腹部伤口感染，或难以预料腹腔粘连程度者，选择开放法置入刺鞘［４］，第1穿刺孔成功后在腹腔镜监视下仔细观察盆腹腔粘连情况，选择下腹壁与网膜及肠管无明显粘连、又可充分暴露并有利手术操作的部位，应注意排空膀胱，以决定第2、3穿刺孔的位置。术中根据病变情况行相应手术。
盆腹腔粘连处理技巧：腹腔粘连松解，开腹术后腹腔内粘连是难以避免的，体会腹腔内粘连程度与前次手术的复杂程度成正比，多次开腹术后，尤其是复杂的手术，术后粘连较重。所以术前一定了解患者前次的手术方式，手术及术后恢复情况等，术前估计粘连程度。本组将第1穿刺孔位置远离原切口2～5cm建立气腹置入腹腔镜。在监视器明视下仔细观察腹腔粘连情况，大网膜粘连用双极电凝或超声刀靠近腹壁边凝固切断。但对肠管与腹壁粘连，小心钳夹肠系膜，用剪刀钝性分离或超声刀分离，遵循“宁伤腹壁勿伤肠管”的原则注意保护膀胱结肠等脏器组织［２］。辨清解剖位置，切忌粗暴的分离粘连，分离过程中双极电凝不可直接对着膀胱肠管方向烧灼。一旦发现膀胱肠管损伤，必须在镜下及时修补，对修补困难者及时中转开腹处理。由于盆腔粘连，输尿管有时穿行于粘连带紧贴骶韧带，并附着于子宫中段，术前必须了解输尿管走向，如怀疑粘连时，先将部分输尿管游离，渗血时最好选用最低功率，鼓点式经行，对确实粘连较重解剖不清的患者，不要强行在镜下分离，应果断中转开腹。本组41例因盆腔严重粘连中转开腹，其余病例均在腹腔镜下耐心细致的分离成功完成粘连分解，必要时放置腹腔引流管。
剖宫产术后因子宫病变行腹腔镜下子宫切除手术的粘连分离技巧：盆腔手术中，泌尿道损伤是常见的并发症，其中以膀胱损伤最常见，膀胱的任何病理改变或合并急慢性盆腔炎症、子宫内膜异位症粘连以及既往有盆腔手术史等均增加了腹腔镜子宫切除术中膀胱损伤的困难［５］。剖宫产手术史导致的膀胱与宫颈的粘连使分离膀胱宫颈间隙存在一定的困难，增加了术中损伤膀胱的危险性。本组资料中，剖宫产术后行子宫切除术18例，无1例膀胱损伤，均由有经验的高年资有经验的医生操作。杨萍、王英红、焦玉立报道［６］，38例剖宫产术后行子宫切除术，仅1例损伤膀胱，发生率2.6%，术者为低年资医生操作。因此，剖宫产术后行子宫切除术是相对安全的，关键是术者的经验。手术中应使用举宫器用力上推子宫，使膀胱腹膜反折充分伸展，切开膀胱腹膜反折，通常在子宫下端瘢痕下方还有一部分较为致密的粘连结缔组织，提起并切开该处粘连组织后很容易进入膀胱宫颈间隙下部，该处通常不受剖宫产术的影响，较疏松，解剖层次清楚，易将膀胱向下及两侧充分分离，间隙正确则很少出血，若分离时出血或渗血较多，则重新检查分离间隙是否正确，观察是否损伤了膀胱的浆肌层，切勿一味向下继续分离，否则很容易造成膀胱全程的损伤。如膀胱于子宫下段粘连致密时，下推膀胱困难时，先分别剪开双侧阔韧带腹膜，由两侧膀胱角处缓慢钝性分离膀胱后壁与阴道间隙，准确辨别膀胱形状、位置后，无损伤钳夹持膀胱，剪开粘连带，下推膀胱。辨别膀胱与子宫下段或宫体关系困难时，借助美兰液，将膀胱充盈，这样非常有利于识别解剖关系。
子宫内膜异位症多合并不同程度的粘连可导致盆腔局部解剖机构改变，手术并发症的发生率也有所增加［７］。如果患者既往有开腹手术史，尤其是2次或既往有子宫内膜异位症手术史患者，则手术并发症的风险会明显上升。本组资料中因盆腹腔粘连严重而中转开腹的41例患者中，7例既往有子宫内膜异位症手术史。本组资料子宫内膜异位症手术患者中无术中术后并发症发生，有资料报道5例子宫内膜异位症手术患者术中术后发生重度盆腹腔脏器的损伤，其中3例为重度子宫内膜异位症患者，发生率60%。因此，对既往有盆腹腔部手术史或子宫内膜异位症手术史的子宫内膜异位症患者，再次行腹腔镜手术时应引起高度重视。术前仔细检查患者病情，认真评估其腹腔镜手术的风险，并根据手术经验慎重选择手术方式，术中粘连严重难以分离的病例应及时中转开腹，注意不能过度分离粘连，如造成组织损伤过多，创面过大，反而导致再次粘连的形成。
有开腹手术史后腹腔镜术注意事项：为了减少术中出血及术中脏器损伤经验是：①详细询问病史，第1次手术时间，术后诊断，医院级别及在术中有否盆腔粘连，手术难易程度，术后有否发热，术前B超、MRI等详细检查明确诊断及病变情况，术前常规做肠道准备。一方面可减少术中肠道损伤，同时有利于术后肠道功能恢复，本组561例于术后6小时进半流食，术后20～36小时恢复肠道功能。②对可疑盆腹腔粘连者，术前尽量明确可能粘连的部位，避免在既往手术瘢痕处取穿刺点，肠管可能粘连在腹壁切口的壁层腹膜上，此处穿刺可能损伤肠管，应尽可能选择距离原瘢痕2.0～5.0cm以外做第1穿刺点。先充分建立人工气腹，穿刺套管采用旋转推进，禁止暴力突进。③辨清解剖位置，切忌粗暴的分离粘连，一旦发现膀胱肠管损伤，必须在镜下及时修补，对修补困难者及时中转开腹处理。④术者应有娴熟的腹腔镜手术技巧及有扎实的开腹手术基本功，必要时改为开腹手术；如双人操作，助手娴熟的配合能降低手术难度并缩短手术时间。⑤术中用大量的生理盐水反复冲洗盆腹腔，可祛除凝血块，稀释炎症介质，改变盆腔内环境，从而减少术后粘连。手术结束前，盆腔内放置低分子右旋糖浆对预防术后粘连有一定的作用。
总之，腹腔镜手术具有创伤小，胃肠功能恢复快，住院时间短，术后盆腔粘连几率小等优点，有开腹盆腹腔手术史的患者已不再是腹腔镜手术的禁忌证，术前选择合适病例、术者对患者盆腹腔粘连程度的正确估计、娴熟的手术技巧操作技能及相关科室的协助配合是腹腔镜手术成功的关键。
参考文献
1 王永军,段华.腹腔粘连与腹腔镜手术治疗粘连的研究现状［Ｊ］.中国微创外科杂志,2005,5(5):214-215.
2 吳志明,娄建平,孟兴成,等.腹腔镜下肠粘连松解术与开腹肠粘连松解术的对比研究［Ｊ］.中国微创外科杂志,2004,1:23-24.
3 黄志强.现代腹腔镜外科学［M］.北京:人民军医出版社,1998:113.
4 杨秀芝,姜芹兆,王金霞.有腹部手术史的妇科腹腔镜手术应用探讨［Ｊ］.腹腔镜外科杂志,2007,12(4):312-313.
5 赵福杰,刘琦芳,侯，徐慧薇,等.剖宫产后腹腔镜子宫切除术中预防泌尿系损伤的处理方法［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志,2009,25:368-370.
6 杨萍,王英红,焦玉立.腹部手术史者行妇科腹腔镜术569例安全性分析［Ｊ］.中国妇幼健康研究,2010,21:351-353.
7 冷金花,王艳艳.子宫内膜异位症所致盆腔解剖机构改变及手术并发症的防治［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志,2009,25(3):173-174.
关键词 腹部手术史 盆腔粘连 腹腔镜术 手术技巧
随着腹腔镜手术的成熟及设备的进步，妇科腹腔镜手术适应证不断扩大，有腹部手术史的患者也得益于镜腔技术而免除再次开腹手术，2007年1月～2011年9月对561例有开腹手术史的患者行腹腔镜手术，临床效果满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者561例，年龄16～49岁，既往手术为下腹正中切口213例，其中剖宫产87例，子宫切除术9例，卵巢手术46例，子宫肌瘤切除术40例，输卵管切除术31例；下腹部横切口348例，其中剖宫产115例，子宫切除9例，卵巢手术70例，子宫肌瘤切除术77例，输卵管切除术35例；外科阑尾切除术42例。
手术方式：包括腹腔镜下粘连松解、包裹性积液清除、异位妊娠病灶清除、输卵管切除术；鞘内子宫切除术、辅助阴式全子宫切除术，卵巢肿瘤切除术，子宫肌瘤切除术。
结 果
本组561例患者中，520例顺利完成手术，41例因大网膜、肠管与盆腹壁粘连严重而中转开腹，手术时间25～180分钟，术中出血20～310ml，平均120ml，患者于术后6～24小时拔除尿管下床活动，无尿储留发生，术后12～36小时恢复肠道功能，腹部各穿孔均甲级愈合，术后4～6天出院。
讨 论
腹部开腹手术史往往造成盆腔不同程度的粘连，传统的开腹手术中，腹腔粘连的发生率50%～90%，复杂的腹部手术粘连发生率达90%以上［1］，给再次手术造成困难，当置入Trocar时有可能造成粘连在腹壁上的脏器损伤，既往常将腹腔手术史列为腹腔镜手术相对禁忌证，但是，随着操作技术的熟练及手术经验的积累，有开腹手术史亦列为了腹腔镜手术适应证的范围，因开腹手术后腹腔粘连列为相对禁忌证也被逐渐改变，临床上近年来关于开腹术后应用腹腔镜的报道越来越多，均取得良好疗效［２］。对于有腹部手术史，术前要详细询问病史，仔细查体、B超、CT等详细检查明确诊断及病变情况，术前常规做肠道准备，可减少术中肠道损伤，同时有利于术后肠道功能的恢复，并充分估计手术区的粘连程度，对手术效果及预后作出科学评估。
操作技巧穿刺孔的选择：第1穿刺孔的选择至关重要，有腹部手术史的患者，原腹壁切口下方若有肠管或网膜粘连，往往不超过原切口2.0～5.0cm，所以，应尽可能选择距离原瘢痕2.0～5.0cm以外做第1穿刺点［３］，如切口在下腹部，则选择脐上缘为第1穿刺孔，如妇科肿瘤较大近脐孔水平，必要时选择剑突及脐孔之间切口为第1穿刺孔，先充分建立人工气腹，穿刺套管采用旋转推进，禁止暴力突进。如前次下腹部手术合并腹部伤口感染，或难以预料腹腔粘连程度者，选择开放法置入刺鞘［４］，第1穿刺孔成功后在腹腔镜监视下仔细观察盆腹腔粘连情况，选择下腹壁与网膜及肠管无明显粘连、又可充分暴露并有利手术操作的部位，应注意排空膀胱，以决定第2、3穿刺孔的位置。术中根据病变情况行相应手术。
盆腹腔粘连处理技巧：腹腔粘连松解，开腹术后腹腔内粘连是难以避免的，体会腹腔内粘连程度与前次手术的复杂程度成正比，多次开腹术后，尤其是复杂的手术，术后粘连较重。所以术前一定了解患者前次的手术方式，手术及术后恢复情况等，术前估计粘连程度。本组将第1穿刺孔位置远离原切口2～5cm建立气腹置入腹腔镜。在监视器明视下仔细观察腹腔粘连情况，大网膜粘连用双极电凝或超声刀靠近腹壁边凝固切断。但对肠管与腹壁粘连，小心钳夹肠系膜，用剪刀钝性分离或超声刀分离，遵循“宁伤腹壁勿伤肠管”的原则注意保护膀胱结肠等脏器组织［２］。辨清解剖位置，切忌粗暴的分离粘连，分离过程中双极电凝不可直接对着膀胱肠管方向烧灼。一旦发现膀胱肠管损伤，必须在镜下及时修补，对修补困难者及时中转开腹处理。由于盆腔粘连，输尿管有时穿行于粘连带紧贴骶韧带，并附着于子宫中段，术前必须了解输尿管走向，如怀疑粘连时，先将部分输尿管游离，渗血时最好选用最低功率，鼓点式经行，对确实粘连较重解剖不清的患者，不要强行在镜下分离，应果断中转开腹。本组41例因盆腔严重粘连中转开腹，其余病例均在腹腔镜下耐心细致的分离成功完成粘连分解，必要时放置腹腔引流管。
剖宫产术后因子宫病变行腹腔镜下子宫切除手术的粘连分离技巧：盆腔手术中，泌尿道损伤是常见的并发症，其中以膀胱损伤最常见，膀胱的任何病理改变或合并急慢性盆腔炎症、子宫内膜异位症粘连以及既往有盆腔手术史等均增加了腹腔镜子宫切除术中膀胱损伤的困难［５］。剖宫产手术史导致的膀胱与宫颈的粘连使分离膀胱宫颈间隙存在一定的困难，增加了术中损伤膀胱的危险性。本组资料中，剖宫产术后行子宫切除术18例，无1例膀胱损伤，均由有经验的高年资有经验的医生操作。杨萍、王英红、焦玉立报道［６］，38例剖宫产术后行子宫切除术，仅1例损伤膀胱，发生率2.6%，术者为低年资医生操作。因此，剖宫产术后行子宫切除术是相对安全的，关键是术者的经验。手术中应使用举宫器用力上推子宫，使膀胱腹膜反折充分伸展，切开膀胱腹膜反折，通常在子宫下端瘢痕下方还有一部分较为致密的粘连结缔组织，提起并切开该处粘连组织后很容易进入膀胱宫颈间隙下部，该处通常不受剖宫产术的影响，较疏松，解剖层次清楚，易将膀胱向下及两侧充分分离，间隙正确则很少出血，若分离时出血或渗血较多，则重新检查分离间隙是否正确，观察是否损伤了膀胱的浆肌层，切勿一味向下继续分离，否则很容易造成膀胱全程的损伤。如膀胱于子宫下段粘连致密时，下推膀胱困难时，先分别剪开双侧阔韧带腹膜，由两侧膀胱角处缓慢钝性分离膀胱后壁与阴道间隙，准确辨别膀胱形状、位置后，无损伤钳夹持膀胱，剪开粘连带，下推膀胱。辨别膀胱与子宫下段或宫体关系困难时，借助美兰液，将膀胱充盈，这样非常有利于识别解剖关系。
子宫内膜异位症多合并不同程度的粘连可导致盆腔局部解剖机构改变，手术并发症的发生率也有所增加［７］。如果患者既往有开腹手术史，尤其是2次或既往有子宫内膜异位症手术史患者，则手术并发症的风险会明显上升。本组资料中因盆腹腔粘连严重而中转开腹的41例患者中，7例既往有子宫内膜异位症手术史。本组资料子宫内膜异位症手术患者中无术中术后并发症发生，有资料报道5例子宫内膜异位症手术患者术中术后发生重度盆腹腔脏器的损伤，其中3例为重度子宫内膜异位症患者，发生率60%。因此，对既往有盆腹腔部手术史或子宫内膜异位症手术史的子宫内膜异位症患者，再次行腹腔镜手术时应引起高度重视。术前仔细检查患者病情，认真评估其腹腔镜手术的风险，并根据手术经验慎重选择手术方式，术中粘连严重难以分离的病例应及时中转开腹，注意不能过度分离粘连，如造成组织损伤过多，创面过大，反而导致再次粘连的形成。
有开腹手术史后腹腔镜术注意事项：为了减少术中出血及术中脏器损伤经验是：①详细询问病史，第1次手术时间，术后诊断，医院级别及在术中有否盆腔粘连，手术难易程度，术后有否发热，术前B超、MRI等详细检查明确诊断及病变情况，术前常规做肠道准备。一方面可减少术中肠道损伤，同时有利于术后肠道功能恢复，本组561例于术后6小时进半流食，术后20～36小时恢复肠道功能。②对可疑盆腹腔粘连者，术前尽量明确可能粘连的部位，避免在既往手术瘢痕处取穿刺点，肠管可能粘连在腹壁切口的壁层腹膜上，此处穿刺可能损伤肠管，应尽可能选择距离原瘢痕2.0～5.0cm以外做第1穿刺点。先充分建立人工气腹，穿刺套管采用旋转推进，禁止暴力突进。③辨清解剖位置，切忌粗暴的分离粘连，一旦发现膀胱肠管损伤，必须在镜下及时修补，对修补困难者及时中转开腹处理。④术者应有娴熟的腹腔镜手术技巧及有扎实的开腹手术基本功，必要时改为开腹手术；如双人操作，助手娴熟的配合能降低手术难度并缩短手术时间。⑤术中用大量的生理盐水反复冲洗盆腹腔，可祛除凝血块，稀释炎症介质，改变盆腔内环境，从而减少术后粘连。手术结束前，盆腔内放置低分子右旋糖浆对预防术后粘连有一定的作用。
总之，腹腔镜手术具有创伤小，胃肠功能恢复快，住院时间短，术后盆腔粘连几率小等优点，有开腹盆腹腔手术史的患者已不再是腹腔镜手术的禁忌证，术前选择合适病例、术者对患者盆腹腔粘连程度的正确估计、娴熟的手术技巧操作技能及相关科室的协助配合是腹腔镜手术成功的关键。
参考文献
1 王永军,段华.腹腔粘连与腹腔镜手术治疗粘连的研究现状［Ｊ］.中国微创外科杂志,2005,5(5):214-215.
2 吳志明,娄建平,孟兴成,等.腹腔镜下肠粘连松解术与开腹肠粘连松解术的对比研究［Ｊ］.中国微创外科杂志,2004,1:23-24.
3 黄志强.现代腹腔镜外科学［M］.北京:人民军医出版社,1998:113.
4 杨秀芝,姜芹兆,王金霞.有腹部手术史的妇科腹腔镜手术应用探讨［Ｊ］.腹腔镜外科杂志,2007,12(4):312-313.
5 赵福杰,刘琦芳,侯，徐慧薇,等.剖宫产后腹腔镜子宫切除术中预防泌尿系损伤的处理方法［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志,2009,25:368-370.
6 杨萍,王英红,焦玉立.腹部手术史者行妇科腹腔镜术569例安全性分析［Ｊ］.中国妇幼健康研究,2010,21:351-353.
7 冷金花,王艳艳.子宫内膜异位症所致盆腔解剖机构改变及手术并发症的防治［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志,2009,25(3):173-174.