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[摘要]目的：探讨能否通过手术切除联合使用平阳霉素和曲安奈德局部注射的方法达到增加手术治疗胸部瘢痕疙瘩的有效率以及显著降低胸部瘢痕疙瘩手术后复发率的目的。方法：37例患者，共计52个胸部瘢痕疙瘩，其中35个瘢痕疙瘩位于胸骨柄处，17个瘢痕疙瘩位于胸骨柄上下方及左右。病史0.5～10年。34例患者有明确胸部抓挠史。术前先于手术切口注射0.25mg/ml的平阳霉素与20mg曲安奈德混合液，然后手术切除胸部瘢痕疙瘩，恢复胸部皮肤平整的外观。手术后3～4周开始于手术切口愈合处再次注射0.25mg/ml的平阳霉素与20mg曲安奈德混合液，每4周复查及必要时注射一次，如果瘢痕稳定无复发，可以每2月复查及必要时注射一次。如果不需药物治疗半年以上无复发视为治愈，如果上次注射半年内需要再次注射者为有效。结果：2009年5月～2012年5月，采用上述手术方法共治疗胸部瘢痕疙瘩患者37例，手术后注射治疗时间为2～5个月（平均3个月），不需药物治疗随访期3～24个月（平均10个月）。治愈32例（86.5%），有效5例（13.5%），总有效率100%。结论：手术切除联合局部注射平阳霉素和曲安奈德混合液是治疗胸部瘢痕疙瘩的有效方法。
[关键词]胸部；瘢痕疙瘩；平阳霉素；曲安奈德
[中图分类号]R619+.6 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）12-1260-03
胸部瘢痕疙瘩（keloid）是胸部皮肤损伤愈合过程中，皮肤中胶原合成代谢功能亢进，导致胶原纤维过度增生的结果[1，9]。胸部是人体瘢痕疙瘩最多发的部位，目前对瘢痕疙瘩的治疗方法不尽如人意。平阳霉素是一种抑制细胞DNA合成并切断DNA链的抗癌药，能破坏胶原纤维细胞，促进胶原溶解，损伤血管内皮细胞使瘢痕疙瘩血供减少，使瘢痕疙瘩软化、减小且不易复发[2-3，10]。曲安奈德是人工合成的长效肾上腺皮质激素，抑制氨基酸合成蛋白质，干扰纤维增生，抑制肉芽组织生长，减少胶原酶抑制剂，加速胶原分解、退化[4-8]。为有效抑制瘢痕新生血管内皮细胞及瘢痕成纤维细胞增生，笔者采用了手术切除联合平阳霉素和曲安奈德局部注射治疗胸部瘢痕疙瘩37例共52个瘢痕疙瘩，取得了满意疗效。
1 资料和方法
1.1 临床资料：2009年5月～2012年5月，笔者在广州市红十字会医院整形外科门诊手术室及外科手术室行37例， 共52个胸部瘢痕疙瘩的手术切除联合平阳霉素和曲安奈德局部注射治疗。患者年龄18～67岁，平均27.6岁。其中男性16例，女性21例，病史0.5～10年。34例有明确胸部抓挠史。瘢痕疙瘩均超过正常皮肤与瘢痕边界，充血、痛、痒，呈侵润性生长状态。其中35个瘢痕疙瘩位于胸骨柄处，17个瘢痕疙瘩位于胸骨柄上、下方及左右。瘢痕疙瘩大小为1cm×2cm～4cm×22cm。
1.2 治疗方法
1.2.1 围手术期：沿瘢痕疙瘩边缘画手术切口标志线，取平阳霉素（注射用盐酸平阳霉素 国药准字H23021807，哈尔滨莱博通药业有限公司产品，8mg/1瓶）4mg加2%利多卡因8ml及生理盐水配制成0.25mg/ml浓度，若瘢痕疙瘩较小可在其中混合曲安奈德（醋酸曲安奈德注射液 国药准字H31021257，上海通用药业股份有限公司产品，40mg/2ml）20mg。若瘢痕疙瘩较大可取曲安奈德20mg加2%利多卡因及生理盐水配制成局麻液。先用0.25mg/ml平阳霉素局麻液沿手术切口局部点状封闭样注射，然后再用曲安奈德局麻液完成局部浸润麻醉。若瘢痕疙瘩较小可直接用0.25mg/ml平阳霉素及曲安奈德混合局麻液完成局部麻醉。沿切口标志线切开皮肤至正常皮下组织，完全切除标志线内呈白色的质硬瘢痕疙瘩组织。仔细触摸手术切口周围组织无硬结，妥善止血后，牢固缝合皮下组织后对位缝合皮肤。术后7～10天拆线，术后3～4周来院复诊。
1.2.2 药物治疗期：患者在胸部瘢痕疙瘩切除术后3～4周来院复诊时，取0.25mg/ml的平阳霉素与含20mg曲安奈德的利多卡因混合液，以皮试针头均匀点状封闭注射于瘢痕疙瘩切除后的手术切口部位。若手术切口部位新生瘢痕组织变红则注射药物要超出组织边界。每次注射约0.2～1ml。每月一次，待无明显手术切口瘢痕红、痒、增生后，注射浓度减半，注射时间视情况逐渐延长至2～3月。胸部瘢痕经过切除、局部平阳霉素混合曲安奈德注射治疗后，胸部瘢痕局部复发增生倾向受到抑制，大部分配和治疗的患者可以脱离治疗，嘱其加强观察，如有复发及时来院诊治。
1.2.3 疗效判定：痊愈：瘢痕疙瘩切除后手术切口无瘢痕组织红、痒、增生、变硬，停止注射药物后6个月以上无复发。有效：瘢痕疙瘩切除后手术切口有轻度瘢痕组织红、痒、增生、变硬经局部注射平阳霉素、曲安奈德混合液后瘢痕增生得到控制但不能停止注射治疗者。无效：瘢痕疙瘩切除后手术切口瘢痕增生、瘢痕疙瘩形成，注射治疗无效。
2 结果
37例胸部瘢痕疙瘩患者，胸部瘢痕疙瘩切除手术后局部药物注射治疗时间为2～5个月（平均3个月），停用药物治疗后随访期3～24个月（平均10个月）。痊愈32例（86.5%），有效5例（13.5%），总有效率100%。典型病例如图1、2。常见不良反应为注射部位疼痛、局部注射部位结痂、女性患者月经失调（停药后可以恢复）。因平阳霉素总量较小，未见肺部异常表现。
3 讨论
皮肤瘢痕是皮肤的真皮层损伤后人体皮肤自身组织修复的结果，皮肤组织的异常修复即形成瘢痕疙瘩，瘢痕疙瘩是瘢痕组织的一种病理性增生，是一种皮肤的良性的肿瘤样增生，多发于有瘢痕体质的人，好发部位常见于胸部、肩膀、上臂及耳垂等，以前胸胸骨前为最多见。瘢痕疙瘩产生的原因尚不清楚，每当好发部位皮肤有抓挠、外伤、手术等局部刺激时，导致局部皮肤内纤维结缔组织大量增生、过度增长，皮肤病理表现为成纤维细胞的异常增殖和细胞外基质的过度沉积，快速增生的瘢痕疙瘩伴随着明显的炎性细胞侵润和真皮微血管增生，瘢痕疙瘩局部血管增生在瘢痕疙瘩的生长及复发过程中起着相当重要的作用，而抑制瘢痕疙瘩及其周围正常皮肤的微血管形成、抑制和破坏新生的血管内皮细胞并结合抑制瘢痕疙瘩及其周围组织炎症反应、抑制局部纤维结缔组织增生即可达到有效防治瘢痕疙瘩的生长及复发的目的。 瘢痕疙瘩是整形外科的比较棘手的常见临床课题，治疗方法种类较多，包括单纯手术切除、局部激素注射、局部放射治疗、局部同位素贴敷治疗、手术切除联合局部激素注射、手术切除联合术后局部放射治疗等，上述方法的有效率为50%～70%，不过有10%～50%的复发率。并且手术治疗复发后病损面积较术前更大，增长速度也更快。可见降低瘢痕疙瘩手术切除后的复发率尤其具有实际临床应用价值。
手术切除胸部瘢痕疙瘩可以使皮肤真皮内胶原纤维异常增生形成的肉芽组织、瘢痕组织马上被清除掉。邻近皮肤的整形修复可以使局部外观得以美化，并且一次切除了瘢痕疙瘩，消灭了原来的病变，为进一步药物治疗，防治局部皮肤组织再次异常增生创造了条件。
曲安奈德作为一种人工合成的长效肾上腺皮质激素，其治疗瘢痕的原理是其具有抗炎、抗过敏、促进蛋白质分解的作用，可以直接抑制纤维母细胞的DNA复制，抑制肉芽组织生长，减少胶原合成，促进胶原降解。还能稳定肥大细胞内质网膜，减少组织胺等炎症递质的释放，减轻炎症反应强度。
平阳霉素为一种广谱抗肿瘤抗生素， 其作用机理是抑制肿瘤细胞的DNA 合成和切断DNA 链。可以抑制血管内皮细胞增生，临床上常用来治疗各种血管瘤类疾病，故平阳霉素可以抑制瘢痕组织的血液供应，达到瘢痕组织坏死、液化的目的，另外平阳霉素还能抑制胶原合成酶的活性，使瘢痕疙瘩胶原沉积得以控制，并且其疗效确切、安全、简便、疗程短、美容效果好、对骨髓和免疫器官的抑制作用小。
曲安奈德联合平阳霉素局部注射治疗胸部瘢痕疙瘩加强了对瘢痕疙瘩的胶原降解的协同作用，即可抑制瘢痕疙瘩内纤维母细胞的DNA复制，抑制肉芽组织生长，减少胶原合成，又可抑制胶原合成酶的活性，抑制瘢痕疙瘩内胶原沉积。且曲安奈德抑制炎症反应、平阳霉素抑制瘢痕疙瘩血管内皮细胞增生即抑制瘢痕组织的血液供应，可以达到更好的抑制瘢痕疙瘩手术治疗后局部生长及复发的临床效果。具体注射药物方面，因瘢痕疙瘩好发部位的损伤可以诱发瘢痕疙瘩，瘢痕疙瘩的周围皮肤更是容易被瘢痕疙瘩侵润的地方，故首先在瘢痕疙瘩周围注射药物，可以充分发挥药物的抑制成纤维细胞增生的作用，阻断瘢痕疙瘩对正常皮肤的侵润。瘢痕疙瘩切除后，于已经愈合的切口处再次及多次注射药物，必要时注射药物要超出组织边界，可以强化对瘢痕疙瘩侵润的阻断作用。
经过多年的临床手术实践，手术切除联合平阳霉素和曲安奈德局部注射治疗胸部瘢痕疙瘩确实有效，胸部瘢痕疙瘩经过手术治疗及规律、定期的局部药物注射治疗，可以得到相当理想的治疗效果，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1]李荟元，鲁开化，郭树忠.新编瘢痕学[M].西安：第四军医大学出版社，2003：1-27.
[2]Espana A，Solano T，Quintanilla E.Bleomycin in the treatment of keloids and hypertrophic scars by multiple needle punctures[J].Dermatol Surg，2001，27（1）：23-27.
[3]陈骏，钱云良，杨军，等.平阳霉素治疗瘢痕疙瘩的效果及组织学观察[J].中华医学美学美容杂志，2009，15（2）：110-113.
[4]蔡景龙.药物治疗-皮质类固醇激素类药物[M]，2版.现代瘢痕学，北京：人民卫生出版社，2008：438-439.
[5]武晓莉，刘伟，高振，等.低浓度5-FU与糖皮质激素联合治疗胸骨前瘢痕疙瘩的疗效分析[J].中国美容整形外科杂志，2007，18（06）：437-440.
[6]邵银红，任虹，匡薇薇，等.曲安奈德皮损内注射联合维A酸乳膏外用治疗瘢痕疙瘩疗效观察[J].中国美容医学，2010，19（2）：21-242.
[7]赵建华，乔少华，耿文军，等.曲安奈德局部注射联合外用5%咪喹莫特治疗瘢痕疙瘩疗效观察[J].中国美容医学，2010，19（07）：1053-1054.
[8]刘明宇，毕国华.复合药物局部注射治疗瘢痕疙瘩临床观察[J].中国美容医学，2008，17（03）：420-421.
[9]郭文平，赵忠芳.瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的现代治疗机制[J].中国临床康复，2006，10（16）：130-132.
[10]胡元军，张京京，冯立林，等.平阳霉素注射治疗瘢痕异常临床观察[J].青岛大学医学院学报， 2001，（03）：213.
[收稿日期]2013-04-22 [修回日期]2013-06-16
编辑/张惠娟
[关键词]胸部；瘢痕疙瘩；平阳霉素；曲安奈德
[中图分类号]R619+.6 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）12-1260-03
胸部瘢痕疙瘩（keloid）是胸部皮肤损伤愈合过程中，皮肤中胶原合成代谢功能亢进，导致胶原纤维过度增生的结果[1，9]。胸部是人体瘢痕疙瘩最多发的部位，目前对瘢痕疙瘩的治疗方法不尽如人意。平阳霉素是一种抑制细胞DNA合成并切断DNA链的抗癌药，能破坏胶原纤维细胞，促进胶原溶解，损伤血管内皮细胞使瘢痕疙瘩血供减少，使瘢痕疙瘩软化、减小且不易复发[2-3，10]。曲安奈德是人工合成的长效肾上腺皮质激素，抑制氨基酸合成蛋白质，干扰纤维增生，抑制肉芽组织生长，减少胶原酶抑制剂，加速胶原分解、退化[4-8]。为有效抑制瘢痕新生血管内皮细胞及瘢痕成纤维细胞增生，笔者采用了手术切除联合平阳霉素和曲安奈德局部注射治疗胸部瘢痕疙瘩37例共52个瘢痕疙瘩，取得了满意疗效。
1 资料和方法
1.1 临床资料：2009年5月～2012年5月，笔者在广州市红十字会医院整形外科门诊手术室及外科手术室行37例， 共52个胸部瘢痕疙瘩的手术切除联合平阳霉素和曲安奈德局部注射治疗。患者年龄18～67岁，平均27.6岁。其中男性16例，女性21例，病史0.5～10年。34例有明确胸部抓挠史。瘢痕疙瘩均超过正常皮肤与瘢痕边界，充血、痛、痒，呈侵润性生长状态。其中35个瘢痕疙瘩位于胸骨柄处，17个瘢痕疙瘩位于胸骨柄上、下方及左右。瘢痕疙瘩大小为1cm×2cm～4cm×22cm。
1.2 治疗方法
1.2.1 围手术期：沿瘢痕疙瘩边缘画手术切口标志线，取平阳霉素（注射用盐酸平阳霉素 国药准字H23021807，哈尔滨莱博通药业有限公司产品，8mg/1瓶）4mg加2%利多卡因8ml及生理盐水配制成0.25mg/ml浓度，若瘢痕疙瘩较小可在其中混合曲安奈德（醋酸曲安奈德注射液 国药准字H31021257，上海通用药业股份有限公司产品，40mg/2ml）20mg。若瘢痕疙瘩较大可取曲安奈德20mg加2%利多卡因及生理盐水配制成局麻液。先用0.25mg/ml平阳霉素局麻液沿手术切口局部点状封闭样注射，然后再用曲安奈德局麻液完成局部浸润麻醉。若瘢痕疙瘩较小可直接用0.25mg/ml平阳霉素及曲安奈德混合局麻液完成局部麻醉。沿切口标志线切开皮肤至正常皮下组织，完全切除标志线内呈白色的质硬瘢痕疙瘩组织。仔细触摸手术切口周围组织无硬结，妥善止血后，牢固缝合皮下组织后对位缝合皮肤。术后7～10天拆线，术后3～4周来院复诊。
1.2.2 药物治疗期：患者在胸部瘢痕疙瘩切除术后3～4周来院复诊时，取0.25mg/ml的平阳霉素与含20mg曲安奈德的利多卡因混合液，以皮试针头均匀点状封闭注射于瘢痕疙瘩切除后的手术切口部位。若手术切口部位新生瘢痕组织变红则注射药物要超出组织边界。每次注射约0.2～1ml。每月一次，待无明显手术切口瘢痕红、痒、增生后，注射浓度减半，注射时间视情况逐渐延长至2～3月。胸部瘢痕经过切除、局部平阳霉素混合曲安奈德注射治疗后，胸部瘢痕局部复发增生倾向受到抑制，大部分配和治疗的患者可以脱离治疗，嘱其加强观察，如有复发及时来院诊治。
1.2.3 疗效判定：痊愈：瘢痕疙瘩切除后手术切口无瘢痕组织红、痒、增生、变硬，停止注射药物后6个月以上无复发。有效：瘢痕疙瘩切除后手术切口有轻度瘢痕组织红、痒、增生、变硬经局部注射平阳霉素、曲安奈德混合液后瘢痕增生得到控制但不能停止注射治疗者。无效：瘢痕疙瘩切除后手术切口瘢痕增生、瘢痕疙瘩形成，注射治疗无效。
2 结果
37例胸部瘢痕疙瘩患者，胸部瘢痕疙瘩切除手术后局部药物注射治疗时间为2～5个月（平均3个月），停用药物治疗后随访期3～24个月（平均10个月）。痊愈32例（86.5%），有效5例（13.5%），总有效率100%。典型病例如图1、2。常见不良反应为注射部位疼痛、局部注射部位结痂、女性患者月经失调（停药后可以恢复）。因平阳霉素总量较小，未见肺部异常表现。
3 讨论
皮肤瘢痕是皮肤的真皮层损伤后人体皮肤自身组织修复的结果，皮肤组织的异常修复即形成瘢痕疙瘩，瘢痕疙瘩是瘢痕组织的一种病理性增生，是一种皮肤的良性的肿瘤样增生，多发于有瘢痕体质的人，好发部位常见于胸部、肩膀、上臂及耳垂等，以前胸胸骨前为最多见。瘢痕疙瘩产生的原因尚不清楚，每当好发部位皮肤有抓挠、外伤、手术等局部刺激时，导致局部皮肤内纤维结缔组织大量增生、过度增长，皮肤病理表现为成纤维细胞的异常增殖和细胞外基质的过度沉积，快速增生的瘢痕疙瘩伴随着明显的炎性细胞侵润和真皮微血管增生，瘢痕疙瘩局部血管增生在瘢痕疙瘩的生长及复发过程中起着相当重要的作用，而抑制瘢痕疙瘩及其周围正常皮肤的微血管形成、抑制和破坏新生的血管内皮细胞并结合抑制瘢痕疙瘩及其周围组织炎症反应、抑制局部纤维结缔组织增生即可达到有效防治瘢痕疙瘩的生长及复发的目的。 瘢痕疙瘩是整形外科的比较棘手的常见临床课题，治疗方法种类较多，包括单纯手术切除、局部激素注射、局部放射治疗、局部同位素贴敷治疗、手术切除联合局部激素注射、手术切除联合术后局部放射治疗等，上述方法的有效率为50%～70%，不过有10%～50%的复发率。并且手术治疗复发后病损面积较术前更大，增长速度也更快。可见降低瘢痕疙瘩手术切除后的复发率尤其具有实际临床应用价值。
手术切除胸部瘢痕疙瘩可以使皮肤真皮内胶原纤维异常增生形成的肉芽组织、瘢痕组织马上被清除掉。邻近皮肤的整形修复可以使局部外观得以美化，并且一次切除了瘢痕疙瘩，消灭了原来的病变，为进一步药物治疗，防治局部皮肤组织再次异常增生创造了条件。
曲安奈德作为一种人工合成的长效肾上腺皮质激素，其治疗瘢痕的原理是其具有抗炎、抗过敏、促进蛋白质分解的作用，可以直接抑制纤维母细胞的DNA复制，抑制肉芽组织生长，减少胶原合成，促进胶原降解。还能稳定肥大细胞内质网膜，减少组织胺等炎症递质的释放，减轻炎症反应强度。
平阳霉素为一种广谱抗肿瘤抗生素， 其作用机理是抑制肿瘤细胞的DNA 合成和切断DNA 链。可以抑制血管内皮细胞增生，临床上常用来治疗各种血管瘤类疾病，故平阳霉素可以抑制瘢痕组织的血液供应，达到瘢痕组织坏死、液化的目的，另外平阳霉素还能抑制胶原合成酶的活性，使瘢痕疙瘩胶原沉积得以控制，并且其疗效确切、安全、简便、疗程短、美容效果好、对骨髓和免疫器官的抑制作用小。
曲安奈德联合平阳霉素局部注射治疗胸部瘢痕疙瘩加强了对瘢痕疙瘩的胶原降解的协同作用，即可抑制瘢痕疙瘩内纤维母细胞的DNA复制，抑制肉芽组织生长，减少胶原合成，又可抑制胶原合成酶的活性，抑制瘢痕疙瘩内胶原沉积。且曲安奈德抑制炎症反应、平阳霉素抑制瘢痕疙瘩血管内皮细胞增生即抑制瘢痕组织的血液供应，可以达到更好的抑制瘢痕疙瘩手术治疗后局部生长及复发的临床效果。具体注射药物方面，因瘢痕疙瘩好发部位的损伤可以诱发瘢痕疙瘩，瘢痕疙瘩的周围皮肤更是容易被瘢痕疙瘩侵润的地方，故首先在瘢痕疙瘩周围注射药物，可以充分发挥药物的抑制成纤维细胞增生的作用，阻断瘢痕疙瘩对正常皮肤的侵润。瘢痕疙瘩切除后，于已经愈合的切口处再次及多次注射药物，必要时注射药物要超出组织边界，可以强化对瘢痕疙瘩侵润的阻断作用。
经过多年的临床手术实践，手术切除联合平阳霉素和曲安奈德局部注射治疗胸部瘢痕疙瘩确实有效，胸部瘢痕疙瘩经过手术治疗及规律、定期的局部药物注射治疗，可以得到相当理想的治疗效果，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1]李荟元，鲁开化，郭树忠.新编瘢痕学[M].西安：第四军医大学出版社，2003：1-27.
[2]Espana A，Solano T，Quintanilla E.Bleomycin in the treatment of keloids and hypertrophic scars by multiple needle punctures[J].Dermatol Surg，2001，27（1）：23-27.
[3]陈骏，钱云良，杨军，等.平阳霉素治疗瘢痕疙瘩的效果及组织学观察[J].中华医学美学美容杂志，2009，15（2）：110-113.
[4]蔡景龙.药物治疗-皮质类固醇激素类药物[M]，2版.现代瘢痕学，北京：人民卫生出版社，2008：438-439.
[5]武晓莉，刘伟，高振，等.低浓度5-FU与糖皮质激素联合治疗胸骨前瘢痕疙瘩的疗效分析[J].中国美容整形外科杂志，2007，18（06）：437-440.
[6]邵银红，任虹，匡薇薇，等.曲安奈德皮损内注射联合维A酸乳膏外用治疗瘢痕疙瘩疗效观察[J].中国美容医学，2010，19（2）：21-242.
[7]赵建华，乔少华，耿文军，等.曲安奈德局部注射联合外用5%咪喹莫特治疗瘢痕疙瘩疗效观察[J].中国美容医学，2010，19（07）：1053-1054.
[8]刘明宇，毕国华.复合药物局部注射治疗瘢痕疙瘩临床观察[J].中国美容医学，2008，17（03）：420-421.
[9]郭文平，赵忠芳.瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的现代治疗机制[J].中国临床康复，2006，10（16）：130-132.
[10]胡元军，张京京，冯立林，等.平阳霉素注射治疗瘢痕异常临床观察[J].青岛大学医学院学报， 2001，（03）：213.
[收稿日期]2013-04-22 [修回日期]2013-06-16
编辑/张惠娟