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2006～2009年收治结核性胸膜炎病例84例。经胸水常规化验，结核菌培养，胸水及血液结核抗体测定，X线胸片，B超声检查，结合临床表现确诊。在抗痨治疗前提下，用肾上腺皮质激素，胸穿，胸内注药辅助治疗，现将治疗结果回顾性总结如下。
资料与方法
84例病例中，男50例，女34例，男女比例1.5：1。其中9岁以下2例（2.38%），10～19岁9例（10.71%），20～39岁52例（61.9%），40～59岁17例（20.28%），60岁以上4例（4.8%）。单纯性结核性胸膜炎47例（病例总数的56%），其中大量胸水3例，肺底积液3例，中等量胸水18例，小量胸水23例。小量胸水患者近1/2。肺结核合并结核性胸膜炎30例（总数35.7%），其中大量胸水3例，中等量胸水14例，小量胸水13例。结核性胸膜炎伴肺外疾病7例，其中结核性脑膜炎1例，肝炎2例，糖尿病1例，精神分裂症1例，附睾结核1例，心包积液1例。
结 果
第1周内胸水吸收10例（小中量各5例）。其中肺结核并发结核性胸膜炎者仅1例小量积液1周内吸收。第2周胸水吸收10例（小量9例、大量1例），其中结核性胸膜炎合并肺结核及其他疾病仅4例吸收。第3周胸水吸收22例（小量胸水12例，中等胸水8例，肺底积液2例），其中单纯性胸膜炎11例。第4周胸水吸收20例（小量胸水10例，中等胸水6例，大量3例，肺底积液1例）。其中单纯结核性胸膜炎9例。4周以上未吸收12例，其中4例转为包裹性胸膜炎。其他10例5～8周吸收。其中：①60岁以上无1例3周内吸收，40～59岁2周内无一例吸收。结核性胸膜炎胸水吸收速度与年龄有关，年龄过高吸收慢。②单纯性结核性胸膜炎治疗结果：单纯抗痨治疗7例（其中小量胸水1例，大量胸水6例）。胸水吸收情况：第1周内1例。第2周2例，第3周1例，第4周1例，4周以上2例。③抗痨治疗合用激素治疗、未抽水治疗8例（其中小量胸水3例，大量胸水5例）。胸水吸收情况：第1周0例。第2周3例，第3周1例，第4周1例，4周以上3例。④抗痨治疗合用口服激素治疗、抽水、未注药治疗13。胸水吸收情况：第1周3例。第2周6例，第3周3例，第4周0例，4周以上1例。⑤抗痨治疗合用激素治疗、抽水、胸腔内注Lasix 2mg，Dex 5mg，治疗10例。胸水吸收情况：第1周1例。第2周3例，第3周3例，第4周1例，4周以上2例。⑥抗痨治療、未用激素治疗、抽水、胸腔内注Dex 5mg，治疗5例。胸水吸收情况：第1周0例。第2周2例，第3周1例，第4周1例，4周以上1例。⑦结核性胸膜炎合并肺结核治疗结果：抗痨治疗、抽水治疗9例。其中少量胸水7例，胸水吸收情况：第1周0例。第2周1例，第3周6例，第4周2例。说明少量胸水吸收好。抗痨治疗合用激素治疗、未抽水治疗8例。胸水吸收情况：第1周0例。第2周内2例，第3周内2例，第4周3例，>4周1例。其中6个少量胸水，1个中量胸水，1个肺底积液。
讨 论
胸膜炎是胸膜对结核菌及其代谢产物刺激出现的高度变态反应，其病理变化表现为充血、渗出、水肿。
本研究发现：⑴激素在结核性胸膜炎胸水吸收时间的长短作用不明显。激素在治疗结核性渗出性胸膜炎中发挥作用是因为激素具有非特异抗炎、抗过敏、降低机体敏感性。在抗结核药物的保证下，及时、足量、短程应用肾上腺皮质激素（口服、胸腔内注入），对控制结核中毒症状，加速体温下降有较好的作用。我们发现影响胸水吸收时间较大的因素是：①胸水的量；②是否抽胸水及胸腔内注药；③抽胸水的时间及次数。3个因素中抽胸水的时间及次数最为重要。抽胸水的时间早。次数频及联合胸腔内注药，则胸水吸收的快。⑵胸膜腔内注射尿激酶治疗结核性胸腔积液的机制是通过降解纤维蛋白，降低胸腔积液黏稠性，清除胸膜黏连和分膈形成，保证积液引流通畅，增加胸液引流量，使肺组织得以重新复张。有文献报道，积液形成不超过6周，纤维蛋白尚未广泛沉积、粘连，未形成分膈时应用尿激酶效果好［1］。若已广泛粘连及分隔则疗效不理想。对结核性胸膜炎病例早期合理应用抗痨药物，及胸腔穿刺抽液同时胸腔内注入尿激酶可以阻止炎性发展，促进纤维蛋白分解，并使毛细血管和淋巴管通畅，脏层胸膜再吸收能力加强而加速胸水吸收。⑶胸水的引流解除压迫症状是其治疗措施中的重要一环。迄今，分次胸穿抽液引流法仍是教科书［2］和权威文献［3］所推荐的常规方法。胸腔穿刺抽液不但有助于诊断，且可以解除肺及心脏、血管的受压，改善呼吸，更重要的是可防止纤维，蛋白沉着和胸膜增厚，免使肺功能遭受损害。胸膜炎患者胸膜容易增厚，粘连，穿刺时间尽量早，穿刺间隔时间短，加快治愈时间。对于大量胸水患者，可以应用微创导管闭式持续引流术。微创导管闭式引流术相对于分次胸穿抽液引流法有如下优点：①可随时控制引流速度，改变引流体位，以利在较短的时间内解除压迫症状，并一次性彻底引流；②避免多次胸穿引起的胸膜刺激，以免发生胸膜休克；③避免或减轻胸膜增厚和粘连、包裹性积液、气胸以及反复胸穿引起的胸痛，只要控制引流速度并保持通畅就能防止复张后肺水肿的发生。⑷结核性胸膜炎形成包裹经上述综合治疗不吸收，应早期手术治疗。⑸60岁以上无1例3周内吸收。40～59岁2周内无1例吸收。说明结核性胸膜炎吸收快慢与年龄有关。年龄过高，吸收慢。
总之，治疗结核性渗出性胸膜炎应在正规使用抗结核药物，辅以抽放胸水及胸腔内注药，对症治疗的前提下，审时度势，正规、合理、适当、个体化使用糖皮质激素，以达到最佳疗效，减少不良反应的发生，又要注意预防胸膜肥厚粘连及新增结核的发生。
参考文献
1 石莲.胸腔注射尿激酶治疗结核性胸膜炎120例［J］.临床肺科杂志,2005,10（2）:177.
2 叶任高.内科学.北京:人民卫生出版社,2000:135-141.
3 陈灏珠.实用内科学.北京:人民卫生出版社,2001:1648-1650.
资料与方法
84例病例中，男50例，女34例，男女比例1.5：1。其中9岁以下2例（2.38%），10～19岁9例（10.71%），20～39岁52例（61.9%），40～59岁17例（20.28%），60岁以上4例（4.8%）。单纯性结核性胸膜炎47例（病例总数的56%），其中大量胸水3例，肺底积液3例，中等量胸水18例，小量胸水23例。小量胸水患者近1/2。肺结核合并结核性胸膜炎30例（总数35.7%），其中大量胸水3例，中等量胸水14例，小量胸水13例。结核性胸膜炎伴肺外疾病7例，其中结核性脑膜炎1例，肝炎2例，糖尿病1例，精神分裂症1例，附睾结核1例，心包积液1例。
结 果
第1周内胸水吸收10例（小中量各5例）。其中肺结核并发结核性胸膜炎者仅1例小量积液1周内吸收。第2周胸水吸收10例（小量9例、大量1例），其中结核性胸膜炎合并肺结核及其他疾病仅4例吸收。第3周胸水吸收22例（小量胸水12例，中等胸水8例，肺底积液2例），其中单纯性胸膜炎11例。第4周胸水吸收20例（小量胸水10例，中等胸水6例，大量3例，肺底积液1例）。其中单纯结核性胸膜炎9例。4周以上未吸收12例，其中4例转为包裹性胸膜炎。其他10例5～8周吸收。其中：①60岁以上无1例3周内吸收，40～59岁2周内无一例吸收。结核性胸膜炎胸水吸收速度与年龄有关，年龄过高吸收慢。②单纯性结核性胸膜炎治疗结果：单纯抗痨治疗7例（其中小量胸水1例，大量胸水6例）。胸水吸收情况：第1周内1例。第2周2例，第3周1例，第4周1例，4周以上2例。③抗痨治疗合用激素治疗、未抽水治疗8例（其中小量胸水3例，大量胸水5例）。胸水吸收情况：第1周0例。第2周3例，第3周1例，第4周1例，4周以上3例。④抗痨治疗合用口服激素治疗、抽水、未注药治疗13。胸水吸收情况：第1周3例。第2周6例，第3周3例，第4周0例，4周以上1例。⑤抗痨治疗合用激素治疗、抽水、胸腔内注Lasix 2mg，Dex 5mg，治疗10例。胸水吸收情况：第1周1例。第2周3例，第3周3例，第4周1例，4周以上2例。⑥抗痨治療、未用激素治疗、抽水、胸腔内注Dex 5mg，治疗5例。胸水吸收情况：第1周0例。第2周2例，第3周1例，第4周1例，4周以上1例。⑦结核性胸膜炎合并肺结核治疗结果：抗痨治疗、抽水治疗9例。其中少量胸水7例，胸水吸收情况：第1周0例。第2周1例，第3周6例，第4周2例。说明少量胸水吸收好。抗痨治疗合用激素治疗、未抽水治疗8例。胸水吸收情况：第1周0例。第2周内2例，第3周内2例，第4周3例，>4周1例。其中6个少量胸水，1个中量胸水，1个肺底积液。
讨 论
胸膜炎是胸膜对结核菌及其代谢产物刺激出现的高度变态反应，其病理变化表现为充血、渗出、水肿。
本研究发现：⑴激素在结核性胸膜炎胸水吸收时间的长短作用不明显。激素在治疗结核性渗出性胸膜炎中发挥作用是因为激素具有非特异抗炎、抗过敏、降低机体敏感性。在抗结核药物的保证下，及时、足量、短程应用肾上腺皮质激素（口服、胸腔内注入），对控制结核中毒症状，加速体温下降有较好的作用。我们发现影响胸水吸收时间较大的因素是：①胸水的量；②是否抽胸水及胸腔内注药；③抽胸水的时间及次数。3个因素中抽胸水的时间及次数最为重要。抽胸水的时间早。次数频及联合胸腔内注药，则胸水吸收的快。⑵胸膜腔内注射尿激酶治疗结核性胸腔积液的机制是通过降解纤维蛋白，降低胸腔积液黏稠性，清除胸膜黏连和分膈形成，保证积液引流通畅，增加胸液引流量，使肺组织得以重新复张。有文献报道，积液形成不超过6周，纤维蛋白尚未广泛沉积、粘连，未形成分膈时应用尿激酶效果好［1］。若已广泛粘连及分隔则疗效不理想。对结核性胸膜炎病例早期合理应用抗痨药物，及胸腔穿刺抽液同时胸腔内注入尿激酶可以阻止炎性发展，促进纤维蛋白分解，并使毛细血管和淋巴管通畅，脏层胸膜再吸收能力加强而加速胸水吸收。⑶胸水的引流解除压迫症状是其治疗措施中的重要一环。迄今，分次胸穿抽液引流法仍是教科书［2］和权威文献［3］所推荐的常规方法。胸腔穿刺抽液不但有助于诊断，且可以解除肺及心脏、血管的受压，改善呼吸，更重要的是可防止纤维，蛋白沉着和胸膜增厚，免使肺功能遭受损害。胸膜炎患者胸膜容易增厚，粘连，穿刺时间尽量早，穿刺间隔时间短，加快治愈时间。对于大量胸水患者，可以应用微创导管闭式持续引流术。微创导管闭式引流术相对于分次胸穿抽液引流法有如下优点：①可随时控制引流速度，改变引流体位，以利在较短的时间内解除压迫症状，并一次性彻底引流；②避免多次胸穿引起的胸膜刺激，以免发生胸膜休克；③避免或减轻胸膜增厚和粘连、包裹性积液、气胸以及反复胸穿引起的胸痛，只要控制引流速度并保持通畅就能防止复张后肺水肿的发生。⑷结核性胸膜炎形成包裹经上述综合治疗不吸收，应早期手术治疗。⑸60岁以上无1例3周内吸收。40～59岁2周内无1例吸收。说明结核性胸膜炎吸收快慢与年龄有关。年龄过高，吸收慢。
总之，治疗结核性渗出性胸膜炎应在正规使用抗结核药物，辅以抽放胸水及胸腔内注药，对症治疗的前提下，审时度势，正规、合理、适当、个体化使用糖皮质激素，以达到最佳疗效，减少不良反应的发生，又要注意预防胸膜肥厚粘连及新增结核的发生。
参考文献
1 石莲.胸腔注射尿激酶治疗结核性胸膜炎120例［J］.临床肺科杂志,2005,10（2）:177.
2 叶任高.内科学.北京:人民卫生出版社,2000:135-141.
3 陈灏珠.实用内科学.北京:人民卫生出版社,2001:1648-1650.