论文部分内容阅读
【摘要】普胸病人涉及食道、贲门、气管、肺叶、纵隔等手术，所有手术均需全麻开胸进行，全麻开胸手术由于手术时间长、创伤大，术后肺功能会受到一定程度的损害，加上术后黏液分泌紊乱和清除障碍，所以极易发生呼吸道感染和肺部并发症。而且大部分病人术前有吸烟史，故病人围手术期的呼吸道管理至关重要。
【关键词】呼吸道;管理;护理进展
【中图分类号】R4736【文献标识码】B【文章编号】2095―8439（2015）04―0128―02
1术前呼吸道管理
11健康教育护士可根据病人的具体情况对其进行相关知识的健康教育，以增加病人对疾病的了解以及知晓呼吸道准备的重要性，取得病人的配合。
12戒烟病人术前常规戒烟2周，有资料显示长期大量吸烟患者术后易并发肺部感染，发生率为382%，而少量吸烟者术后并发肺部感染的发生率为125%。
13呼吸功能锻练习深呼吸与有效的咳嗽方法。蔡海娜报道在术前对104例老年全肺切除术患者肺功能进行呼吸功能锻炼，有效地增加了患者的肺容量，改善了肺通气和肺换气，从而改善了患者的肺功能，提高了患者对手术的耐受性，减少术后肺部并发症，提高术后生活质量。术前呼吸功能锻炼能够有效减少术后并发症发生。
131深呼吸训练①腹式深呼吸是预防肺不张及肺部感染的有效措施之一。腹式呼吸训练：患者取半卧位或平卧位，将手放于腹部，用鼻深吸气，吸气时使膈肌下移，腹部隆起，用最大的力量吸气直至不能再吸时屏气1～2S，再用口缓慢呼气，呼气时腹部下陷或用手下压腹部，使膈肌收缩。术后采用腹式呼吸能减轻胸部切口的疼痛。②膈肌呼吸：护士用双手放于病人腹部肋弓之下，同时嘱病人用鼻吸气，吸气时腹部向外膨起，顶住护士双手，屏气1～2s，使肺泡完全张开，呼气时嘱病人用口缓慢呼气。③缩唇式呼吸闭口经鼻深吸气，然后缩唇，象吹口哨样缓慢呼气，呼气时间比吸气时间长1-2倍。缩唇呼吸锻炼能降低过快的呼吸频率，增加潮气量，改善肺内气体交换，防止小气道过早关闭，有利于肺泡残气量排出。③人工阻力呼吸训练选择合适气球，容量在8-100ml，做一次正常的深吸气后，尽量将肺内气体吹人气球内，直至吹尽为止，3-smin/次，3～4次/d。以增加呼气时的阻力，使支气管内保持一定的压力，防止支气管和小支气管过早压瘪。④呼吸训练器的应用应用Tri-ban呼吸训练器进行深呼吸锻炼，每次5-10min。
132咳嗽训练①“自理法”的排痰方式：嘱患者坐位，先进行腹式用力呼吸数次，双手置放在上腹部感觉腹肌用力状况，然后执行“咳嗽三步法”，一深吸气、二憋住气、三声门紧闭，使膈肌抬高，增加胸腔内压力，最后突然放开声门，收缩腹肌使气体快速冲出将痰液咳出。②爆发性咳痰：深吸气后屏气，随之胸膜肌骤然收缩，咳嗽将气流冲出。③二步咳痰法：先做5-6次深呼吸，于深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次使痰液到达咽部附近，再用力咳嗽将痰排出。
14口腔护理特别是食道手术的病人，口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖，易造成局部感染，影响术后吻合口愈合。指导患者早晚刷牙，进食后漱口，并积极治疗口腔疾病。口腔护理液可选用聚维酮碘以及弱酸性的液体。
15雾化吸入李清报告，术前天开始雾化吸入者术后肺部并发症的发生率为2/3（约556%）。而术前未进行雾化吸入者为8/38（约2105%）。雾化吸入液应选用能降低痰液黏性的雾化吸入液。
2术后呼吸道管理
21呼吸功能的监护术后常规给予心电监护，特别是血氧饱和度的监测，注意观察病人的呼吸频率、深浅度、定时查血气分析，以便及时了解病人氧分压和二氧化痰的指标。定时肺部听诊，以及时掌握病人双肺呼吸音的情况。
22机械通气的管理有些术后病人需带气管插管返回病房，给予呼吸机辅助呼吸，护士应做好呼吸机的相关护理，妥善固定气管插管，保持呼吸管路的通畅，定时吸痰，严格掌握拔管指证，拔管前要做好解释工作取得病人配合，充分吸痰后，边吸痰边拔除气管插管，拔管后嘱病人立即将气道内痰液咳出，并给予充分吸氧。
23合理氧疗心胸外科术后，患者常表现一定程度的缺氧症状，术后给予氧疗，以提高肺泡内氧分压来促进氧的弥散，从而提高动脉血氧的水平。
231吸氧装置的选择①鼻导管刘正清对两种不同吸氧方式进行比较发现双鼻道吸氧组患者的SpO%，明显高于鼻塞吸氧组，双鼻道吸氧组的肺部感染率明显低于鼻塞组。②面罩吸氧可以有效、快速的提高血氧饱和度，增加氧分压，改善病人缺氧状态。③陈晓芳报道YYX型一次性使用吸氧管湿化液中含有聚赖氨酸溶液，有较强的广谱抗菌活性，而吸氧管特殊的微孔分流设计使氧气进入湿化液中的气泡大大减少，不仅减轻噪音，还提高了湿化效果，患者各种不适的症状明显改善。④李霞等对70例行开胸术后患者采用加温至28℃-34℃的氧气湿化液，明显提高了患者呼吸道的舒适度，改善其咳痰困难情况。
232氧流量对于没有呼吸困难的病人常规给予持续低流量吸氧2-3L/min。
24镇痛管理开胸手术病人由于术中对胸壁神经的损伤及术后胸管对胸壁的刺激，术后早期疼痛明显，严重影响了病人咳嗽、排痰的效果。
25雾化吸入全身麻醉开胸手术破坏胸廓的完整性，麻醉插管可能造成气管及声带水肿充血，同时造成呼吸道纤毛系统破坏，使患者排痰困难，应定期雾化吸人。
251雾化吸入装置的选择①超声雾化超声雾化吸入是通过超声雾化器使药物产生雾粒，直径约5um左右，有效颗粒密度高，直接作用于呼吸道并沉降，使病变部位药物浓度提高，从而发挥高效的作用。②氧气驱动雾化以氧气作为驱动力，利用高速氧流造成的负压直接将液滴撞击成微小颗粒，使药液雾化并推动雾化颗粒进入气道深部。
252雾化吸入液的选择①小剂量沐舒坦可以促进纤毛上皮的再生和纤毛功能的恢复，加速黏膜纤毛运动，从而维护上呼吸道的自净机制。②王建荣等报道雾化吸入复方丹参注射液可在一定程度上降低痰黏性及弹性，缓解术后痰液黏稠的情况③董娟等对100例开胸病人进行对照研究证明用碳酸氢钠雾化吸入，更加强了化痰作用，促进术后排痰，更好地防止了肺部感染、肺不张等并发症，对促进胸部手术后患者的康复起到了确切有效的作用。④糜蛋白酶有较好的降低黏弹性作用。 26有效叩背、排痰。
261叩背方式的选择①单手叩击法操作者手指并拢，微曲，手掌握起，呈碗状，利用腕关节的力量在患者背部，由外向内，由下至上，单手叩击，叩击应避开脊椎、肩胛部位。②双手扣打震动法：在拍打区域，由一只手平放于病人胸背部，另一只手扣打这只手，扣打的方法同单手扣打震动法，随吸气向内向下震动，也可在咳嗽时或吸痰的同时振动，有助于分泌物移至大气道。③林红等采取循序渐进变换体位的活动方式，结合叩背、胸肺部振摇等人工物理治疗技术，有利于开胸术后病人的胸腔引流及肺功能的恢复，减少术后并发症的发生。
262排痰方式的选择①自主排痰病人在雾化吸入、叩背后自行采取暴发式咳痰或二步咳痰法将痰咳出，护士站在病人术侧双手放在病人切口两侧，在其用力时护士双手挤压以缓解病人咳嗽时对切口的牵拉引起的疼痛，同时帮助病人增加呼吸肌力量将痰咳出。②刺激性排痰适用于痰液粘稠，无力咳痰的病人，当病人咳嗽时，护士用一手食指和中指并拢用力压在病人胸骨柄切迹处的气管位置上，以刺激咳嗽反射。一手压在病人腹部以增加腹压，咳嗽一停止手即放松，随着病人的咳嗽手一松一压通过刺激咳嗽促使附在气管上的黏液排出。操作时要掌握好部位，减少病人的不适。③纤维支气管镜吸痰对于术后肺功能差、肺不张病人可采用此方法，纤维支气管镜下吸痰清除痰液目标清、效率高、损伤小。吸痰时应监测SpO%，若低于90%应暂时停止，加大吸氧浓度，待恢复后进行，吸痰后应嘱病人禁食、水2h以免发生误吸。
27加强深呼吸训练指导病人咳痰后进行有效的呼吸训练，以促进肺复张。
3饮水
除食道病人外，应鼓励病人适当多饮水及进食一些水分大的水果，食道病人应保证液体量的输入，以降低痰液的粘稠度，易于痰液的咳出。
4早期下床活动
早期下床活动可以减少肺部并发症的发生、预防下肢静脉血栓、促进胃肠功能的恢复。
5小结
做好普胸手术病人的围手术期的呼吸道管理是手术成功的关键，临床上可根据病人的不同情况采取相应的护理措施，帮助病人安全度过围手术期，减少术后并发症的发生，提高生活质量。
[1]包冬梅胸外科患者手术后呼吸道的护理[J]中外医学研究，2009，7（13）：150-151
[2]刘秀峰，云瑞涛开胸术后促使病人肺复张的护理实践[J]内蒙古医学杂志，2007，39（7）：883-884
[3]李清术前雾化吸入预防胸部手术后并发症的临床观察[J]护士进修杂志，2001，16（2）：130
[4]吴凤霞非心脏开胸手术后心血管并发症的临床护理[J]中国当代医学，2007，6（10）：l18-119
[5]袁小兰，叶英武全麻开胸病人术后排痰方法综述[J]江西医药，2008，43（11）：1247-1248
[6]张静华，赵辉电视纵膈镜手术后并发症的预防和护理[J]中华护理杂志，2004，39（3）：182-183
【关键词】呼吸道;管理;护理进展
【中图分类号】R4736【文献标识码】B【文章编号】2095―8439（2015）04―0128―02
1术前呼吸道管理
11健康教育护士可根据病人的具体情况对其进行相关知识的健康教育，以增加病人对疾病的了解以及知晓呼吸道准备的重要性，取得病人的配合。
12戒烟病人术前常规戒烟2周，有资料显示长期大量吸烟患者术后易并发肺部感染，发生率为382%，而少量吸烟者术后并发肺部感染的发生率为125%。
13呼吸功能锻练习深呼吸与有效的咳嗽方法。蔡海娜报道在术前对104例老年全肺切除术患者肺功能进行呼吸功能锻炼，有效地增加了患者的肺容量，改善了肺通气和肺换气，从而改善了患者的肺功能，提高了患者对手术的耐受性，减少术后肺部并发症，提高术后生活质量。术前呼吸功能锻炼能够有效减少术后并发症发生。
131深呼吸训练①腹式深呼吸是预防肺不张及肺部感染的有效措施之一。腹式呼吸训练：患者取半卧位或平卧位，将手放于腹部，用鼻深吸气，吸气时使膈肌下移，腹部隆起，用最大的力量吸气直至不能再吸时屏气1～2S，再用口缓慢呼气，呼气时腹部下陷或用手下压腹部，使膈肌收缩。术后采用腹式呼吸能减轻胸部切口的疼痛。②膈肌呼吸：护士用双手放于病人腹部肋弓之下，同时嘱病人用鼻吸气，吸气时腹部向外膨起，顶住护士双手，屏气1～2s，使肺泡完全张开，呼气时嘱病人用口缓慢呼气。③缩唇式呼吸闭口经鼻深吸气，然后缩唇，象吹口哨样缓慢呼气，呼气时间比吸气时间长1-2倍。缩唇呼吸锻炼能降低过快的呼吸频率，增加潮气量，改善肺内气体交换，防止小气道过早关闭，有利于肺泡残气量排出。③人工阻力呼吸训练选择合适气球，容量在8-100ml，做一次正常的深吸气后，尽量将肺内气体吹人气球内，直至吹尽为止，3-smin/次，3～4次/d。以增加呼气时的阻力，使支气管内保持一定的压力，防止支气管和小支气管过早压瘪。④呼吸训练器的应用应用Tri-ban呼吸训练器进行深呼吸锻炼，每次5-10min。
132咳嗽训练①“自理法”的排痰方式：嘱患者坐位，先进行腹式用力呼吸数次，双手置放在上腹部感觉腹肌用力状况，然后执行“咳嗽三步法”，一深吸气、二憋住气、三声门紧闭，使膈肌抬高，增加胸腔内压力，最后突然放开声门，收缩腹肌使气体快速冲出将痰液咳出。②爆发性咳痰：深吸气后屏气，随之胸膜肌骤然收缩，咳嗽将气流冲出。③二步咳痰法：先做5-6次深呼吸，于深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次使痰液到达咽部附近，再用力咳嗽将痰排出。
14口腔护理特别是食道手术的病人，口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖，易造成局部感染，影响术后吻合口愈合。指导患者早晚刷牙，进食后漱口，并积极治疗口腔疾病。口腔护理液可选用聚维酮碘以及弱酸性的液体。
15雾化吸入李清报告，术前天开始雾化吸入者术后肺部并发症的发生率为2/3（约556%）。而术前未进行雾化吸入者为8/38（约2105%）。雾化吸入液应选用能降低痰液黏性的雾化吸入液。
2术后呼吸道管理
21呼吸功能的监护术后常规给予心电监护，特别是血氧饱和度的监测，注意观察病人的呼吸频率、深浅度、定时查血气分析，以便及时了解病人氧分压和二氧化痰的指标。定时肺部听诊，以及时掌握病人双肺呼吸音的情况。
22机械通气的管理有些术后病人需带气管插管返回病房，给予呼吸机辅助呼吸，护士应做好呼吸机的相关护理，妥善固定气管插管，保持呼吸管路的通畅，定时吸痰，严格掌握拔管指证，拔管前要做好解释工作取得病人配合，充分吸痰后，边吸痰边拔除气管插管，拔管后嘱病人立即将气道内痰液咳出，并给予充分吸氧。
23合理氧疗心胸外科术后，患者常表现一定程度的缺氧症状，术后给予氧疗，以提高肺泡内氧分压来促进氧的弥散，从而提高动脉血氧的水平。
231吸氧装置的选择①鼻导管刘正清对两种不同吸氧方式进行比较发现双鼻道吸氧组患者的SpO%，明显高于鼻塞吸氧组，双鼻道吸氧组的肺部感染率明显低于鼻塞组。②面罩吸氧可以有效、快速的提高血氧饱和度，增加氧分压，改善病人缺氧状态。③陈晓芳报道YYX型一次性使用吸氧管湿化液中含有聚赖氨酸溶液，有较强的广谱抗菌活性，而吸氧管特殊的微孔分流设计使氧气进入湿化液中的气泡大大减少，不仅减轻噪音，还提高了湿化效果，患者各种不适的症状明显改善。④李霞等对70例行开胸术后患者采用加温至28℃-34℃的氧气湿化液，明显提高了患者呼吸道的舒适度，改善其咳痰困难情况。
232氧流量对于没有呼吸困难的病人常规给予持续低流量吸氧2-3L/min。
24镇痛管理开胸手术病人由于术中对胸壁神经的损伤及术后胸管对胸壁的刺激，术后早期疼痛明显，严重影响了病人咳嗽、排痰的效果。
25雾化吸入全身麻醉开胸手术破坏胸廓的完整性，麻醉插管可能造成气管及声带水肿充血，同时造成呼吸道纤毛系统破坏，使患者排痰困难，应定期雾化吸人。
251雾化吸入装置的选择①超声雾化超声雾化吸入是通过超声雾化器使药物产生雾粒，直径约5um左右，有效颗粒密度高，直接作用于呼吸道并沉降，使病变部位药物浓度提高，从而发挥高效的作用。②氧气驱动雾化以氧气作为驱动力，利用高速氧流造成的负压直接将液滴撞击成微小颗粒，使药液雾化并推动雾化颗粒进入气道深部。
252雾化吸入液的选择①小剂量沐舒坦可以促进纤毛上皮的再生和纤毛功能的恢复，加速黏膜纤毛运动，从而维护上呼吸道的自净机制。②王建荣等报道雾化吸入复方丹参注射液可在一定程度上降低痰黏性及弹性，缓解术后痰液黏稠的情况③董娟等对100例开胸病人进行对照研究证明用碳酸氢钠雾化吸入，更加强了化痰作用，促进术后排痰，更好地防止了肺部感染、肺不张等并发症，对促进胸部手术后患者的康复起到了确切有效的作用。④糜蛋白酶有较好的降低黏弹性作用。 26有效叩背、排痰。
261叩背方式的选择①单手叩击法操作者手指并拢，微曲，手掌握起，呈碗状，利用腕关节的力量在患者背部，由外向内，由下至上，单手叩击，叩击应避开脊椎、肩胛部位。②双手扣打震动法：在拍打区域，由一只手平放于病人胸背部，另一只手扣打这只手，扣打的方法同单手扣打震动法，随吸气向内向下震动，也可在咳嗽时或吸痰的同时振动，有助于分泌物移至大气道。③林红等采取循序渐进变换体位的活动方式，结合叩背、胸肺部振摇等人工物理治疗技术，有利于开胸术后病人的胸腔引流及肺功能的恢复，减少术后并发症的发生。
262排痰方式的选择①自主排痰病人在雾化吸入、叩背后自行采取暴发式咳痰或二步咳痰法将痰咳出，护士站在病人术侧双手放在病人切口两侧，在其用力时护士双手挤压以缓解病人咳嗽时对切口的牵拉引起的疼痛，同时帮助病人增加呼吸肌力量将痰咳出。②刺激性排痰适用于痰液粘稠，无力咳痰的病人，当病人咳嗽时，护士用一手食指和中指并拢用力压在病人胸骨柄切迹处的气管位置上，以刺激咳嗽反射。一手压在病人腹部以增加腹压，咳嗽一停止手即放松，随着病人的咳嗽手一松一压通过刺激咳嗽促使附在气管上的黏液排出。操作时要掌握好部位，减少病人的不适。③纤维支气管镜吸痰对于术后肺功能差、肺不张病人可采用此方法，纤维支气管镜下吸痰清除痰液目标清、效率高、损伤小。吸痰时应监测SpO%，若低于90%应暂时停止，加大吸氧浓度，待恢复后进行，吸痰后应嘱病人禁食、水2h以免发生误吸。
27加强深呼吸训练指导病人咳痰后进行有效的呼吸训练，以促进肺复张。
3饮水
除食道病人外，应鼓励病人适当多饮水及进食一些水分大的水果，食道病人应保证液体量的输入，以降低痰液的粘稠度，易于痰液的咳出。
4早期下床活动
早期下床活动可以减少肺部并发症的发生、预防下肢静脉血栓、促进胃肠功能的恢复。
5小结
做好普胸手术病人的围手术期的呼吸道管理是手术成功的关键，临床上可根据病人的不同情况采取相应的护理措施，帮助病人安全度过围手术期，减少术后并发症的发生，提高生活质量。
[1]包冬梅胸外科患者手术后呼吸道的护理[J]中外医学研究，2009，7（13）：150-151
[2]刘秀峰，云瑞涛开胸术后促使病人肺复张的护理实践[J]内蒙古医学杂志，2007，39（7）：883-884
[3]李清术前雾化吸入预防胸部手术后并发症的临床观察[J]护士进修杂志，2001，16（2）：130
[4]吴凤霞非心脏开胸手术后心血管并发症的临床护理[J]中国当代医学，2007，6（10）：l18-119
[5]袁小兰，叶英武全麻开胸病人术后排痰方法综述[J]江西医药，2008，43（11）：1247-1248
[6]张静华，赵辉电视纵膈镜手术后并发症的预防和护理[J]中华护理杂志，2004，39（3）：182-183