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【摘要】目的探讨病毒性肝炎后肝硬化并发胸腔积液的临床表现、发生机制及治疗效果。方法回顾性分析320例病毒性肝炎后肝硬化并发胸腔积液患者的临床资料。结果320例患者中，经综合治疗后264例（82.5%）胸腔积液完全消退，56例（17.5%）胸腔积液明显减少。结论肝炎后肝硬化并发肝性胸腔积液在临床上很常见，但因其表现隐匿，而易被忽视，故应及时完善相关检查，及早诊疗，提高患者的生活质量。
【关键词】病毒性肝炎；肝硬化；肝性胸腔积液
077文章编号：1004-7484（2014）-06-3068-02
肝炎病毒感染患者有着不同的临床转归，其中一部分将发展为肝硬化。无胸腔疾病的肝硬化失代偿患者合并单侧或双侧胸腔积液称为肝性胸腔积液，近年来发病率有增多趋势。肝性胸腔积液是肝硬化失代偿期的并发症之一，一旦出现，往往预后较差，难治性病例的治疗较为棘手。我院2010年1月——2012年12月治疗320例肝性胸腔积液患者，临床诊治体会如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组肝性胸腔积液患者320例，男211例，女109例；年龄22-84岁，平均55.9岁；均符合2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会和肝脏病学分会于西安修订的病毒性肝炎防治方案中肝炎后肝硬化的诊断标准。其中，乙型肝炎后肝硬化231例，酒精性肝硬化46例，原发性胆汁性肝硬化19例，血吸虫性肝硬化15例，隐匿性肝硬化9例。
1.2肝性胸腔积液诊断标准①肝硬化腹腔积液患者伴有胸腔积液；②无引起胸腔积液的其他原因；③胸腔积液为漏出液，偶可呈血性，蛋白含量比腹腔积液略高；④因无胸膜粘连，压缩肺的位置可随体位改变。
1.3临床表现320例患者中，表现为呼吸困难22例（6.9%），胸闷、气促160例（50%），无明显症状138例（43.1%）。320例患者均伴有不同程度的胸腔积液，右侧胸腔积液254例（79.4%），双侧胸腔积液51例（15.9%），左侧胸腔积液15例（4.7%）。
1.4实验室检查行胸腔穿刺胸腔积液检查，279例（87.2%）胸腔积液为淡黄色，澄清，李凡它试验阴性，蛋白、细胞数低，30例（9.4%）胸腔积液外观浑浊，李凡它试验阳性，蛋白、细胞数均高，胸腔积液白细胞分类以中性粒细胞为主；血性胸腔积液11例（3.4%）；胸腔积液细菌、结核菌培养和癌细胞均阴性。
1.5治疗方法
1.5.1一般治疗治疗目标为减轻症状，防止并发症。除原发病的治疗外（包括卧床休息、保肝治疗、营养支持治疗、输入清蛋白、血浆和氨基酸等），严格限盐，限定每天2g。利尿剂的应用是首要治疗方法，联合使用螺旋内酯和呋塞米，起始前者每天40mg，后者每天100mg。效果不明显时可以调整剂量（剂量按4：10），注射剂量不宜过大，滴速不宜过快。
1.5.2胸腹腔穿刺放液对大量、中等量胸腔积液患者采取每周1-2次胸腔穿刺抽液，每次约800-1000mL，对伴大量腹腔积液患者予腹腔放液或腹腔积液超滤浓缩回输术以减轻症状。大部分患者抽放胸腔积液的同时给予白蛋白及补充电解质。对11例胸腔积液消退不理想患者给予胸腔内注射高渗葡萄糖，每周2次，平均3-4次，胸腔积液均明显减少，且其中5例完全消失。
1.6胸腔积液转归判断根据B超和胸部X射线片检查显示胸腔积液吸收中仅肋膈角变钝为基本吸收；胸腔积液量减少超过50%以上为好转，其余为无效。
2结果
320例肝性胸腔积液患者中，经综合治疗后264例（82.5%）胸腔积液完全消退，56例（17.5%）胸腔積液明显减少。
3讨论
多数学者认为这是肝性胸腔积液的重要发生机制，肝硬化腹腔积液时，腹腔内压升高，横膈腱索部的胶原囊分开，覆盖在膈肌表面的浆膜变薄、外翻、形成小泡。一旦小泡破裂，相对正压的腹内压就可驱动腹腔积液进入处于负压的胸腔，形成胸腔积液。肝性胸腔积液一般发生在右侧胸腔，可能与左右横膈的解剖差异、肝脏的解剖位置及淋巴回流的分布等因素有关。在胚胎学上右侧横膈较易出现发育缺陷，当腹腔内的压力增加（如腹腔积液、咳嗽及用力）时，肌纤维之间出现缝隙导致腹膜至胸腔的小疝形成，后者可破裂形成裂孔，允许液体从腹腔进入胸腔。本组320例肝性胸腔积液患者中，经综合治疗后264例（82.5%）胸腔积液完全消退，56例（17.5%）胸腔积液明显减少。肝性胸腔积液提倡综合治疗：休息、限盐、保肝、利尿、补充白蛋白、维持水电解质平衡，适量抽放胸腔积液及行胸腔粘连术等，合并腹腔积液者同时治疗腹腔积液。同时要针对不同病因采用不同的方法治疗。对于肝硬化并发肝性胸腔积液，临床上通过病史、症状、体征及实验室、影像学检查等诊断并不困难，但应与结核、肿瘤引起的胸腔积液相鉴别。治疗上采取综合治疗：如卧床休息、保肝、营养支持、给予氨基酸、白蛋白及血浆，限水、限钠、利尿、应用抗生素等，可使一部分患者胸腔积液减少或消失；对一般治疗效果差且胸腔积液量较大、同时影响到呼吸及循环功能的患者可适量抽放胸腔积液，但有学者认为反复大量放胸腔积液可使蛋白丢失，不利于横膈裂孔的闭合，故术后常规给予白蛋白及血浆非常必要。
综上所述，肝性胸腔积液本身病理基础来自于肝脏，处理时应按照肝硬化腹腔积液的治疗原则，但胸腔积液的出现又会导致病情的加重，因此，临床医生在治疗过程中应加以重视。肝性胸腔积液是肝硬化晚期的并发症之一，其病因复杂，预后较差，更应及时完善检查，及早诊疗，不仅可提高患者的生活质量，还可降低晚期肝病的病死率。
参考文献
[1]贝政平.内科疾病诊断标准[M].北京：科学出版社，2001：338.
[2]张霞.病毒性肝炎后肝硬化合并胸水125例临床诊治分析[J].中国实用医药，2009，4（17）：73-74.
[3]李玲芬.肝性胸水实验室诊断及临床意义[J].中国卫生检验杂志，2004，14（5）：656.
【关键词】病毒性肝炎；肝硬化；肝性胸腔积液
077文章编号：1004-7484（2014）-06-3068-02
肝炎病毒感染患者有着不同的临床转归，其中一部分将发展为肝硬化。无胸腔疾病的肝硬化失代偿患者合并单侧或双侧胸腔积液称为肝性胸腔积液，近年来发病率有增多趋势。肝性胸腔积液是肝硬化失代偿期的并发症之一，一旦出现，往往预后较差，难治性病例的治疗较为棘手。我院2010年1月——2012年12月治疗320例肝性胸腔积液患者，临床诊治体会如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组肝性胸腔积液患者320例，男211例，女109例；年龄22-84岁，平均55.9岁；均符合2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会和肝脏病学分会于西安修订的病毒性肝炎防治方案中肝炎后肝硬化的诊断标准。其中，乙型肝炎后肝硬化231例，酒精性肝硬化46例，原发性胆汁性肝硬化19例，血吸虫性肝硬化15例，隐匿性肝硬化9例。
1.2肝性胸腔积液诊断标准①肝硬化腹腔积液患者伴有胸腔积液；②无引起胸腔积液的其他原因；③胸腔积液为漏出液，偶可呈血性，蛋白含量比腹腔积液略高；④因无胸膜粘连，压缩肺的位置可随体位改变。
1.3临床表现320例患者中，表现为呼吸困难22例（6.9%），胸闷、气促160例（50%），无明显症状138例（43.1%）。320例患者均伴有不同程度的胸腔积液，右侧胸腔积液254例（79.4%），双侧胸腔积液51例（15.9%），左侧胸腔积液15例（4.7%）。
1.4实验室检查行胸腔穿刺胸腔积液检查，279例（87.2%）胸腔积液为淡黄色，澄清，李凡它试验阴性，蛋白、细胞数低，30例（9.4%）胸腔积液外观浑浊，李凡它试验阳性，蛋白、细胞数均高，胸腔积液白细胞分类以中性粒细胞为主；血性胸腔积液11例（3.4%）；胸腔积液细菌、结核菌培养和癌细胞均阴性。
1.5治疗方法
1.5.1一般治疗治疗目标为减轻症状，防止并发症。除原发病的治疗外（包括卧床休息、保肝治疗、营养支持治疗、输入清蛋白、血浆和氨基酸等），严格限盐，限定每天2g。利尿剂的应用是首要治疗方法，联合使用螺旋内酯和呋塞米，起始前者每天40mg，后者每天100mg。效果不明显时可以调整剂量（剂量按4：10），注射剂量不宜过大，滴速不宜过快。
1.5.2胸腹腔穿刺放液对大量、中等量胸腔积液患者采取每周1-2次胸腔穿刺抽液，每次约800-1000mL，对伴大量腹腔积液患者予腹腔放液或腹腔积液超滤浓缩回输术以减轻症状。大部分患者抽放胸腔积液的同时给予白蛋白及补充电解质。对11例胸腔积液消退不理想患者给予胸腔内注射高渗葡萄糖，每周2次，平均3-4次，胸腔积液均明显减少，且其中5例完全消失。
1.6胸腔积液转归判断根据B超和胸部X射线片检查显示胸腔积液吸收中仅肋膈角变钝为基本吸收；胸腔积液量减少超过50%以上为好转，其余为无效。
2结果
320例肝性胸腔积液患者中，经综合治疗后264例（82.5%）胸腔积液完全消退，56例（17.5%）胸腔積液明显减少。
3讨论
多数学者认为这是肝性胸腔积液的重要发生机制，肝硬化腹腔积液时，腹腔内压升高，横膈腱索部的胶原囊分开，覆盖在膈肌表面的浆膜变薄、外翻、形成小泡。一旦小泡破裂，相对正压的腹内压就可驱动腹腔积液进入处于负压的胸腔，形成胸腔积液。肝性胸腔积液一般发生在右侧胸腔，可能与左右横膈的解剖差异、肝脏的解剖位置及淋巴回流的分布等因素有关。在胚胎学上右侧横膈较易出现发育缺陷，当腹腔内的压力增加（如腹腔积液、咳嗽及用力）时，肌纤维之间出现缝隙导致腹膜至胸腔的小疝形成，后者可破裂形成裂孔，允许液体从腹腔进入胸腔。本组320例肝性胸腔积液患者中，经综合治疗后264例（82.5%）胸腔积液完全消退，56例（17.5%）胸腔积液明显减少。肝性胸腔积液提倡综合治疗：休息、限盐、保肝、利尿、补充白蛋白、维持水电解质平衡，适量抽放胸腔积液及行胸腔粘连术等，合并腹腔积液者同时治疗腹腔积液。同时要针对不同病因采用不同的方法治疗。对于肝硬化并发肝性胸腔积液，临床上通过病史、症状、体征及实验室、影像学检查等诊断并不困难，但应与结核、肿瘤引起的胸腔积液相鉴别。治疗上采取综合治疗：如卧床休息、保肝、营养支持、给予氨基酸、白蛋白及血浆，限水、限钠、利尿、应用抗生素等，可使一部分患者胸腔积液减少或消失；对一般治疗效果差且胸腔积液量较大、同时影响到呼吸及循环功能的患者可适量抽放胸腔积液，但有学者认为反复大量放胸腔积液可使蛋白丢失，不利于横膈裂孔的闭合，故术后常规给予白蛋白及血浆非常必要。
综上所述，肝性胸腔积液本身病理基础来自于肝脏，处理时应按照肝硬化腹腔积液的治疗原则，但胸腔积液的出现又会导致病情的加重，因此，临床医生在治疗过程中应加以重视。肝性胸腔积液是肝硬化晚期的并发症之一，其病因复杂，预后较差，更应及时完善检查，及早诊疗，不仅可提高患者的生活质量，还可降低晚期肝病的病死率。
参考文献
[1]贝政平.内科疾病诊断标准[M].北京：科学出版社，2001：338.
[2]张霞.病毒性肝炎后肝硬化合并胸水125例临床诊治分析[J].中国实用医药，2009，4（17）：73-74.
[3]李玲芬.肝性胸水实验室诊断及临床意义[J].中国卫生检验杂志，2004，14（5）：656.