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摘要：目的：探讨髋部骨折并存糖尿病的围手术期治疗血糖控制以及并发症的预防。方法：对32例髋部骨折并存糖尿病的围手术期的血糖控制、胰岛素使用、并发症的处理及麻醉方式选择进行分析。结果：32例中，2例术后内固定松动，1例应激性胃溃疡，2倒下肢静脉栓塞，未发生感染和其他并发症。术后患者症状体征均明显改善，肢体功能恢复良好。结论：糖尿病患者经正确的围手术期处理，将血糖控制至理想水平，可安全度过手术期。
关键词：腕部骨折 糖尿病 围手术期治疗
【中图分类号】R61 【文献标识码】C 【文章编号】1008—1879(2010)02—0013—02
糖尿病患者在需要外科手术治疗时，面临着血糖控制问题。而围手术期的血糖控制，直接影响手术的成功和预后。糖尿病是骨科疾病患者中常见的并存症之一，由于糖尿病患者抗感染及组织愈合能力较差，而骨科手术常有植入物置入，一旦感染，将导致手术的失败，延长住院时间，增加患者的精神上和肉体上的痛苦，后果严重。因此，处理骨折并存糖尿病患者是骨科医师经常遇到的问题。我院自2003年1月至2007年6月收治髋部骨折并存糖尿病患者32例，本文总结了髋部骨折并存糖尿病的患者接受骨科手术治疗围手术期的血糖调控情况，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。本组32例，男19例，女13例，年龄36岁～72岁，平均年龄52岁所患骨疾病种类及治疗方法如下：股骨颈骨折16例，行全髋关节置换5例，股骨头置换8例，空心钉内固定3例；股骨粗隆间骨折13例，行DHS内固定9例，PFN内固定4例；髋关节脱位并髋臼骨折3例，行切开复位重建板内固定。
1.2 合并症情况。
1.2.1合并糖尿病情况。有明确的糖尿病病史z8例，病程6个月～18年，根据WHO 1999年诊断标准均确诊为2型糖尿病，入院前曾行饮食控制及口服降糖药治疗z1例，发病前血糖控制良好；7例未正规治疗。4例入院后才确诊为2型糖尿病。32例人院时空腹血糖为8.7retool／L～24.6retool／L，平均(12.0±1.2)mmol／L，尿糖(+)～(++++)，2例尿酮(+)～(++)
1.2.2其他并存症情况高血压6例，冠心病4例，骨关节退变16例，早期糖尿病性肾病2例，下肢静脉曲张2例。其中两种以上并存症者17例。
2 围手术期处理
2.1术前检查。所有患者行常规术前检查，注意电解质、肝肾功能功、周围血管能检查。
2.2血糖的调节。所有患者入院后立即行尿糖和血糖监测，在内科医师的配合下进行治疗，术前全部改为胰岛素注射。血糖控制在(11.0±1.2)mmol／L范围后立即进行手术。术中进行血糖水平的监测。术后继续进行尿糖及血糖水平的测定，根据化验检查结果调整胰岛素用量。5～7天改为口服降糖药。出院后长期用药，保持血糖在理想范围内。
2.3抗生素的应用。糖尿病患者由于代谢紊乱，白细胞、淋巴细胞功能低下，干扰抗体的生成，组织抑制微生物侵入的能力下降，导致免疫能力下降，容易出现感染，术前一小时用药一次，术后应用至24小时。抗生素应覆盖整个手术期。
2.4 麻醉的选择。局部麻醉3例，腰硬联合麻醉28例，2例全身麻醉。
2.5 手术的选择。此类患者骨组织愈合的能力较差，术中避免大范围的软组织、骨膜剥离，尽可能少些破坏骨组织的正常血供。在选择手术时除考虑避免急诊手术，力求简单有效，避免扩大手术范围加重创伤。选择内固定物时使用与骨组织相容性较好的内固定物，以避免第2次手术。
3 结果
32例患者入院时空腹血糖8.7mmol／L～24.6mtool／L，平均(12.0±1.2)mmol／L，经术前用胰岛素控制血糖至(11.0±1.2)mmol／L后，分別接受全髋关节置换、股骨头置换、股骨粗隆间骨折行DHS内固定或PFN内固定；髋关节脱位并髋臼骨折行切开复位重建板内固定。术中及术后继续用胰岛素控制血糖至理想水平，本组术后血糖为(7.8±I.5)mmol／L。32例中，2例术后内固定松动，1例应激性胃溃疡，2例下肢静脉栓塞，未发生感染和其他并发症。术后患者症状体征均明显改善，肢体功能恢复良好。
4
讨论
4.1围手术期糖尿病的处理。对有糖尿病患者，围术期的处理目的在于控制高血糖，避免低血糖、蛋白质分解、电解质失衡、和酮症酸中毒。避免显著高尿糖和渗透性利尿。本组病例术前、术中及术后均改用胰岛素皮下注射。术前、术后用短效胰岛素或长效胰岛素控制，术中用短效胰岛素控制。术前控制在(11.0土1.2)mmol／L以下，术中控制在(8.64±1.5)mmol／L以下，术后控制在(7.8±1.5)mmol／L；有学者提出采取宁高勿低的原则，宁可稍高于正常，不要出现低血糖。术前血糖控制在7～11mmol／L连续3d方可行手术治疗。血糖不能降得太低，使其维持在轻度升高状态。这样可使病人既不因胰岛素过多而发生低血糖，也不致因为胰岛素过少而产生酸中毒。术后病人禁食、应用脱水剂等因素，容易导致代谢失调，出现电解质紊乱，特别是血钾的异常，故术后注意纠正水电解质紊乱。在控制血糖时，注意防止低血糖发生，术中术后要监测血糖，本组病例中有一例在临晨时发生低血糖性休克，经补充葡萄糖后好转。
4.2并发症的预防。感染的预防是重要的环节，一且感染，将导致手术的失败。本组未发生切口感染，但糖尿病患者由于代谢紊乱，白细胞、淋巴细胞功能低下，干扰抗体的生成，组织抑制微生物侵入的能力下降，导致免疫能力下降，容易出现感染，有学者提倡患者在入院时就已经出现感染，特别是呼吸道的感染，入院后就应该使用抗生素，抗生素以头孢类抗生素效果较好；即使对于无感染的患者，也应主张在术前2d～3d使用抗生素，术后抗生素使用持续3d～5d，同时将血糖控制在理想范围。
本组2例出现内固定物松动，1例行DHS手术，术后6个月x线检查发现松动并轻度髋内翻。1例PFN手术后8个月x线检查发现主钉脱出。因糖尿病患者骨及矿物质代谢较正常有较大的差异，易伴发骨质疏松。加上术后有一定时期制动，加重骨质疏松。因此术后继续控制血糖外，鼓励病人加强功能锻炼，防止骨质疏松，避免内固定物松动。
1例病人原有胃溃疡病史，行全髋关节置换，术后出现应激性胃溃疡出血，经三腔胃管注入止血药及制酸药物控制出血，并积极纠正电解质紊乱。虽病人经治疗后治愈，但风险明显增加，住院时间延长，费用增加。故手术较大时应注意预防应激性胃溃疡发生，常规给予制酸药物。
2例出现下肢静脉栓塞。患者术后出现肿胀，应注意是否静脉栓塞，本组2例经彩超检查证实下肢栓塞。因糖尿病患者多伴有血管病变，主要表现为冠状动脉及周围血管的粥样硬化和动脉壁中层的钙化。糖尿病患者的心血管病发生率是普通人的2倍。人工关节置换术的下肢深静脉血栓的发生率高达11％～33％，糖尿病将增加其发病率。我们术后禁用止血药，同时加强患肢肌肉收缩锻炼。
4.3麻醉的选择。有报道，局部麻醉(硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、周围神经阻滞麻醉)能降低周围神经的应激反应.对胰岛素依赖型的糖尿病患者，局麻能保持稳定的血糖水平，还能降低心血管系统的应激反应，避免了全麻时皮质醇和血糖增加的危险，也避免了术后禁食的需要。故麻醉时尽可能选择局麻(硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、周围神经阻滞麻醉)，避免全麻，以便患者安全度过围手术期。
关键词：腕部骨折 糖尿病 围手术期治疗
【中图分类号】R61 【文献标识码】C 【文章编号】1008—1879(2010)02—0013—02
糖尿病患者在需要外科手术治疗时，面临着血糖控制问题。而围手术期的血糖控制，直接影响手术的成功和预后。糖尿病是骨科疾病患者中常见的并存症之一，由于糖尿病患者抗感染及组织愈合能力较差，而骨科手术常有植入物置入，一旦感染，将导致手术的失败，延长住院时间，增加患者的精神上和肉体上的痛苦，后果严重。因此，处理骨折并存糖尿病患者是骨科医师经常遇到的问题。我院自2003年1月至2007年6月收治髋部骨折并存糖尿病患者32例，本文总结了髋部骨折并存糖尿病的患者接受骨科手术治疗围手术期的血糖调控情况，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。本组32例，男19例，女13例，年龄36岁～72岁，平均年龄52岁所患骨疾病种类及治疗方法如下：股骨颈骨折16例，行全髋关节置换5例，股骨头置换8例，空心钉内固定3例；股骨粗隆间骨折13例，行DHS内固定9例，PFN内固定4例；髋关节脱位并髋臼骨折3例，行切开复位重建板内固定。
1.2 合并症情况。
1.2.1合并糖尿病情况。有明确的糖尿病病史z8例，病程6个月～18年，根据WHO 1999年诊断标准均确诊为2型糖尿病，入院前曾行饮食控制及口服降糖药治疗z1例，发病前血糖控制良好；7例未正规治疗。4例入院后才确诊为2型糖尿病。32例人院时空腹血糖为8.7retool／L～24.6retool／L，平均(12.0±1.2)mmol／L，尿糖(+)～(++++)，2例尿酮(+)～(++)
1.2.2其他并存症情况高血压6例，冠心病4例，骨关节退变16例，早期糖尿病性肾病2例，下肢静脉曲张2例。其中两种以上并存症者17例。
2 围手术期处理
2.1术前检查。所有患者行常规术前检查，注意电解质、肝肾功能功、周围血管能检查。
2.2血糖的调节。所有患者入院后立即行尿糖和血糖监测，在内科医师的配合下进行治疗，术前全部改为胰岛素注射。血糖控制在(11.0±1.2)mmol／L范围后立即进行手术。术中进行血糖水平的监测。术后继续进行尿糖及血糖水平的测定，根据化验检查结果调整胰岛素用量。5～7天改为口服降糖药。出院后长期用药，保持血糖在理想范围内。
2.3抗生素的应用。糖尿病患者由于代谢紊乱，白细胞、淋巴细胞功能低下，干扰抗体的生成，组织抑制微生物侵入的能力下降，导致免疫能力下降，容易出现感染，术前一小时用药一次，术后应用至24小时。抗生素应覆盖整个手术期。
2.4 麻醉的选择。局部麻醉3例，腰硬联合麻醉28例，2例全身麻醉。
2.5 手术的选择。此类患者骨组织愈合的能力较差，术中避免大范围的软组织、骨膜剥离，尽可能少些破坏骨组织的正常血供。在选择手术时除考虑避免急诊手术，力求简单有效，避免扩大手术范围加重创伤。选择内固定物时使用与骨组织相容性较好的内固定物，以避免第2次手术。
3 结果
32例患者入院时空腹血糖8.7mmol／L～24.6mtool／L，平均(12.0±1.2)mmol／L，经术前用胰岛素控制血糖至(11.0±1.2)mmol／L后，分別接受全髋关节置换、股骨头置换、股骨粗隆间骨折行DHS内固定或PFN内固定；髋关节脱位并髋臼骨折行切开复位重建板内固定。术中及术后继续用胰岛素控制血糖至理想水平，本组术后血糖为(7.8±I.5)mmol／L。32例中，2例术后内固定松动，1例应激性胃溃疡，2例下肢静脉栓塞，未发生感染和其他并发症。术后患者症状体征均明显改善，肢体功能恢复良好。
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讨论
4.1围手术期糖尿病的处理。对有糖尿病患者，围术期的处理目的在于控制高血糖，避免低血糖、蛋白质分解、电解质失衡、和酮症酸中毒。避免显著高尿糖和渗透性利尿。本组病例术前、术中及术后均改用胰岛素皮下注射。术前、术后用短效胰岛素或长效胰岛素控制，术中用短效胰岛素控制。术前控制在(11.0土1.2)mmol／L以下，术中控制在(8.64±1.5)mmol／L以下，术后控制在(7.8±1.5)mmol／L；有学者提出采取宁高勿低的原则，宁可稍高于正常，不要出现低血糖。术前血糖控制在7～11mmol／L连续3d方可行手术治疗。血糖不能降得太低，使其维持在轻度升高状态。这样可使病人既不因胰岛素过多而发生低血糖，也不致因为胰岛素过少而产生酸中毒。术后病人禁食、应用脱水剂等因素，容易导致代谢失调，出现电解质紊乱，特别是血钾的异常，故术后注意纠正水电解质紊乱。在控制血糖时，注意防止低血糖发生，术中术后要监测血糖，本组病例中有一例在临晨时发生低血糖性休克，经补充葡萄糖后好转。
4.2并发症的预防。感染的预防是重要的环节，一且感染，将导致手术的失败。本组未发生切口感染，但糖尿病患者由于代谢紊乱，白细胞、淋巴细胞功能低下，干扰抗体的生成，组织抑制微生物侵入的能力下降，导致免疫能力下降，容易出现感染，有学者提倡患者在入院时就已经出现感染，特别是呼吸道的感染，入院后就应该使用抗生素，抗生素以头孢类抗生素效果较好；即使对于无感染的患者，也应主张在术前2d～3d使用抗生素，术后抗生素使用持续3d～5d，同时将血糖控制在理想范围。
本组2例出现内固定物松动，1例行DHS手术，术后6个月x线检查发现松动并轻度髋内翻。1例PFN手术后8个月x线检查发现主钉脱出。因糖尿病患者骨及矿物质代谢较正常有较大的差异，易伴发骨质疏松。加上术后有一定时期制动，加重骨质疏松。因此术后继续控制血糖外，鼓励病人加强功能锻炼，防止骨质疏松，避免内固定物松动。
1例病人原有胃溃疡病史，行全髋关节置换，术后出现应激性胃溃疡出血，经三腔胃管注入止血药及制酸药物控制出血，并积极纠正电解质紊乱。虽病人经治疗后治愈，但风险明显增加，住院时间延长，费用增加。故手术较大时应注意预防应激性胃溃疡发生，常规给予制酸药物。
2例出现下肢静脉栓塞。患者术后出现肿胀，应注意是否静脉栓塞，本组2例经彩超检查证实下肢栓塞。因糖尿病患者多伴有血管病变，主要表现为冠状动脉及周围血管的粥样硬化和动脉壁中层的钙化。糖尿病患者的心血管病发生率是普通人的2倍。人工关节置换术的下肢深静脉血栓的发生率高达11％～33％，糖尿病将增加其发病率。我们术后禁用止血药，同时加强患肢肌肉收缩锻炼。
4.3麻醉的选择。有报道，局部麻醉(硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、周围神经阻滞麻醉)能降低周围神经的应激反应.对胰岛素依赖型的糖尿病患者，局麻能保持稳定的血糖水平，还能降低心血管系统的应激反应，避免了全麻时皮质醇和血糖增加的危险，也避免了术后禁食的需要。故麻醉时尽可能选择局麻(硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、周围神经阻滞麻醉)，避免全麻，以便患者安全度过围手术期。