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中图分类号：R969.3 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2009)-04-0079-02
【关键词】抗生素；合理使用
20世纪40年代，青霉素作为最早的抗菌药物成功解决了临床上金黄色葡萄球菌的难题，随后问世的大环内酯类、氨基糖苷类抗生素又使肺炎、肺结核的死亡率降低了80%。那时，曾有人断言，人类战胜细菌的时代已经到来。当时，全球每年死于感染性疾病的人数约为700万，但40年后，这一数字猛增至2000万。2004年7月31日，在上海举行的 “合理使用抗生素全国专家研讨会”上，上海第二医科大学附属瑞金医院临床微生物科主任倪语星指出，由于医生自身知识的局限，医药企业促销等因素造成目前医院内使用抗生素存在三大误区：第一，大多数医生使用抗生素是凭经验用药，没有根据微生物学证据和细菌感染分析结果来指导用药。第二，外科手术前的预防用药十分普遍。第三，在许多根本不是细菌感染的情况下使用抗生素，因为抗生素的不合理使用导致老一代抗菌药物失去了原有作用，新一代抗菌药物的临床寿命越来越短，院内交叉感染增加。世界卫生组织曾发出警告：“滥用抗生素将使人类回到无抗生素的年代”。抗菌药物在杀菌的同时损害人体脏器，滥用抗菌药物可诱发细菌产生耐药性，导致二重感染，使病情加重，正因为抗生素滥用有如此危害，国家食品药品监督管理局参照国际管理，从2004年7月1日起要求全国所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售抗生素和磺胺类、喹诺酮类、抗结核、抗真菌药物。本文将从以下几个方面谈谈如何合理使用抗生素。
1 严格掌握适应证，对症给药
抗生素各有其主要适应证和抗菌谱，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应，如青霉素的主要适应证为链球菌感染、敏感金黄色葡萄球菌感染、肺炎链球菌感染、流脑等。氨苄青霉素对溶血性链球菌、肺炎球菌和金黄色葡萄球菌有较强的抗菌活性，其作用比青霉素略弱，但对革兰氏阴性杆菌（沙门菌属、流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、布氏杆菌等）、草绿色链球菌和肠球菌属的作用比青霉素强。头孢拉定是临床常用的一线药物。对耐药金黄色葡萄球菌和肺炎杆菌有较强的杀菌作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌等均有抗菌活性。可用于常见的革兰氏阳性菌等敏感细菌所致的呼吸道感染、泌尿道感染、生殖道感染、皮肤及软组织感染、骨和关节的感染性疾病，对败血症也有效。头孢克罗与第一代头孢菌素相似，但对不产酶金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌的抗菌作用比头孢拉定强2～4倍，对沙门菌属和志贺菌属的活性比头孢氨苄几乎强8倍。头孢噻肟为第一个应用于临床的第三代头孢菌素，具有广谱抗菌作用，对肠杆菌科细菌有强大的抗菌活性，溶血性链球菌和肺炎球菌对本品均高度敏感。链霉素的主要适应证为结核、鼠疫、肠球菌所致的感染。红霉素对金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、白喉杆菌、立克次体和衣原体等有良好的作用。总之，要合理选择抗生素，必须熟悉所用药物的特性，了解抗生素的分类、作用、抗菌谱、作用机理、细菌耐药性、临床药理特点、适应证、禁忌证、不良反应以及制剂、剂量、给药途径与方法等。还应了解各类抗生素国内外研究进展、新老药品作用差别、可供选用的药品等。以便及时选用针对性较强的抗菌药，安全有效地控制各种感染性疾病。另外，医生也应对各种致病菌的好发部位、临床表现、细菌对抗生素的敏感度及其耐药性、发展规律有所了解，在未获得准确检验结果或不能做药敏试验的情况下，也能作出基本正确的判断与处理。例如，呼吸道急性感染包括慢性感染的急性发作，致病菌大多为革兰氏阳性球菌。尿道及胆道感染以革兰氏阴性菌为多见，皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。长期使用抗生素或免疫抑制剂的住院患者继发肺部感染，这种院内感染的致病菌多为革兰氏阴性杆菌。
2 用药剂量，疗程要适当
剂量大小决定血浆药物浓度的高低，与作用强度密切相关，抗菌药物应用时剂量过小，易导致耐药性产生，且治疗效果差；剂量过大，则易产生严重不良反应，疗程过短，则治疗不彻底，疾病易复发；疗程过长，一则产生不良反应，损害机体器官，二则增加患者经济负担。例如：小儿应用抗生素需按体重计算剂量，新生儿需按日龄调整，孕妇应用抗生素其剂量略高于成人常规量。老年人应用抗生素，剂量比成年人为低（用药剂量约为成年人的3/4），并可按肾功能减退程度调整，应重视全身综合治疗，纠正水、电解质紊乱，重视药物不良反应。因此，要制定适宜的用药方案，使给药途径、剂量、疗程与病情相适应。控制急性感染，一般持续用药到体温正常，症状消退后72～96 h，在48～72 h内疗效不显著者，应考虑改用其他药物或调整计量，防止或延缓耐药性的产生。
3 特殊人群，抗生素的选择要慎重
应根据人的性别、年龄、生理、病理及免疫功能等不同情况，选择适当的药物。对妊娠及哺乳期妇女要考虑特殊的生理状态，严格控制致畸药物和影响乳儿生长药物的应用；对婴儿和老人要考虑肝肾功能尚未发育成熟或已经减退，造成血药浓度增高和半衰期延长的影响，要减少或避免使用对肝肾有毒害作用的药物，对有衰竭性疾病、营养不良或免疫功能低下的患者，应选用速效的杀菌药物，有药物过敏史者，应避免应用易发生过敏反应的青霉素类抗菌药物。例如，小儿应用抗菌药，最安全的为β-内酰胺类，且应避免肌注给药；孕妇且选用β-内酰胺类（除酯化物）、磷霉素等，慎用林可霉素。避免应用对胎儿有影响的药物如四环素、大环内酯类、酯化物、磺胺、呋喃类、喹诺酮类、万古霉素、氯霉素类、氨基糖苷类；老年人易感染，致病菌以革兰氏阴性菌为多，其次是金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、肠球菌等革兰氏阴性菌及真菌，宜选用杀菌剂，常用β-内酰胺类；肾功能不全者宜选用主要经肝、胆系统排泄或虽然以肾排泄为主，却无明显肾毒性或在体内代谢率高的品种，如大环内酯类、利福平、β-内酰胺类、四环素类等。主要经肾排泄，又有明显肾毒性的品种应避免选用，确实需要应用时必须调低剂量，主要包括氨基糖苷类、万古霉素类、多粘菌素类，肝功能不全者宜选用大多数β-内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素类、多粘菌素类；免疫缺陷者感染更应重视病原检查，需尽早进行经验治疗，以杀菌剂静脉给药为妥，必要时可联合用药，同时给予免疫疗法纠正免疫缺陷。
4 用药时间，间隔要科学、合理
用药间隔时间对于维持稳态血药浓度甚为重要，如不按规定的间隔时间给药，血药浓度会发生很大波动，过高时可发生毒性反应，过低时则无效。在应用抗生素治疗感染性疾病时，血药浓度在有效和无效之间波动，可导致细菌产生耐药性。
按照药物代谢动力学的规律，给药间隔时间，药物剂量和稳态血药浓度之间有一定的关系。以半衰期为间隔时间恒量恒速给药，4～6个半衰期后可达稳态血药浓度，用药的间隔时间取决于病情的需要和药物在体内的消除速度。消除快的药物如四环素，每日给药4次，消除慢的药物，应延长用药间隔时间，如普鲁卡因青霉素G，每日肌内注射1次。
5 预防性用药及联合用药
预防用药应有明确指征。目前抗菌药物的预防性用药过滥，如抗菌药应用于昏迷、休克、感冒或无菌手术的患者，不仅不能获得预防感染的预期效果，甚至可能导致耐药菌产生或其他不良后果，所以要严格控制预防用药。联合用药要有明确的目的与指征。临床联合用药的指征是：单一药物不易控制的混合感染、病因未明的严重感染、长期用药细菌可能产生耐药性的慢性感染，减少不良反应和增强疗效的必要联合等。联合用药的目的是扩大抗菌谱，提高疗效，降低毒性，延缓或减少耐药性的产生，但也会产生不良后果。例如β-内酰胺类不可与大环内酯类抗生素（红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素）合用。因为红霉素等为快速抑制剂，当服用红霉素等药物后，细菌生长受到抑制作用，从而降低药效。一般情况下，一种抗菌药能控制的感染尽量不联合用药。
总之，抗生素可以治疗感染性疾病，同时也会产生不良反应。在治疗上，抗生素选择不当，剂量不足或过大，联合用药不当等，都易使细菌产生耐药性而致治疗失败，因此临床上倡导科学合理使用抗生素，以便其更好地为人类服务。
【关键词】抗生素；合理使用
20世纪40年代，青霉素作为最早的抗菌药物成功解决了临床上金黄色葡萄球菌的难题，随后问世的大环内酯类、氨基糖苷类抗生素又使肺炎、肺结核的死亡率降低了80%。那时，曾有人断言，人类战胜细菌的时代已经到来。当时，全球每年死于感染性疾病的人数约为700万，但40年后，这一数字猛增至2000万。2004年7月31日，在上海举行的 “合理使用抗生素全国专家研讨会”上，上海第二医科大学附属瑞金医院临床微生物科主任倪语星指出，由于医生自身知识的局限，医药企业促销等因素造成目前医院内使用抗生素存在三大误区：第一，大多数医生使用抗生素是凭经验用药，没有根据微生物学证据和细菌感染分析结果来指导用药。第二，外科手术前的预防用药十分普遍。第三，在许多根本不是细菌感染的情况下使用抗生素，因为抗生素的不合理使用导致老一代抗菌药物失去了原有作用，新一代抗菌药物的临床寿命越来越短，院内交叉感染增加。世界卫生组织曾发出警告：“滥用抗生素将使人类回到无抗生素的年代”。抗菌药物在杀菌的同时损害人体脏器，滥用抗菌药物可诱发细菌产生耐药性，导致二重感染，使病情加重，正因为抗生素滥用有如此危害，国家食品药品监督管理局参照国际管理，从2004年7月1日起要求全国所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售抗生素和磺胺类、喹诺酮类、抗结核、抗真菌药物。本文将从以下几个方面谈谈如何合理使用抗生素。
1 严格掌握适应证，对症给药
抗生素各有其主要适应证和抗菌谱，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应，如青霉素的主要适应证为链球菌感染、敏感金黄色葡萄球菌感染、肺炎链球菌感染、流脑等。氨苄青霉素对溶血性链球菌、肺炎球菌和金黄色葡萄球菌有较强的抗菌活性，其作用比青霉素略弱，但对革兰氏阴性杆菌（沙门菌属、流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、布氏杆菌等）、草绿色链球菌和肠球菌属的作用比青霉素强。头孢拉定是临床常用的一线药物。对耐药金黄色葡萄球菌和肺炎杆菌有较强的杀菌作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌等均有抗菌活性。可用于常见的革兰氏阳性菌等敏感细菌所致的呼吸道感染、泌尿道感染、生殖道感染、皮肤及软组织感染、骨和关节的感染性疾病，对败血症也有效。头孢克罗与第一代头孢菌素相似，但对不产酶金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌的抗菌作用比头孢拉定强2～4倍，对沙门菌属和志贺菌属的活性比头孢氨苄几乎强8倍。头孢噻肟为第一个应用于临床的第三代头孢菌素，具有广谱抗菌作用，对肠杆菌科细菌有强大的抗菌活性，溶血性链球菌和肺炎球菌对本品均高度敏感。链霉素的主要适应证为结核、鼠疫、肠球菌所致的感染。红霉素对金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、白喉杆菌、立克次体和衣原体等有良好的作用。总之，要合理选择抗生素，必须熟悉所用药物的特性，了解抗生素的分类、作用、抗菌谱、作用机理、细菌耐药性、临床药理特点、适应证、禁忌证、不良反应以及制剂、剂量、给药途径与方法等。还应了解各类抗生素国内外研究进展、新老药品作用差别、可供选用的药品等。以便及时选用针对性较强的抗菌药，安全有效地控制各种感染性疾病。另外，医生也应对各种致病菌的好发部位、临床表现、细菌对抗生素的敏感度及其耐药性、发展规律有所了解，在未获得准确检验结果或不能做药敏试验的情况下，也能作出基本正确的判断与处理。例如，呼吸道急性感染包括慢性感染的急性发作，致病菌大多为革兰氏阳性球菌。尿道及胆道感染以革兰氏阴性菌为多见，皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。长期使用抗生素或免疫抑制剂的住院患者继发肺部感染，这种院内感染的致病菌多为革兰氏阴性杆菌。
2 用药剂量，疗程要适当
剂量大小决定血浆药物浓度的高低，与作用强度密切相关，抗菌药物应用时剂量过小，易导致耐药性产生，且治疗效果差；剂量过大，则易产生严重不良反应，疗程过短，则治疗不彻底，疾病易复发；疗程过长，一则产生不良反应，损害机体器官，二则增加患者经济负担。例如：小儿应用抗生素需按体重计算剂量，新生儿需按日龄调整，孕妇应用抗生素其剂量略高于成人常规量。老年人应用抗生素，剂量比成年人为低（用药剂量约为成年人的3/4），并可按肾功能减退程度调整，应重视全身综合治疗，纠正水、电解质紊乱，重视药物不良反应。因此，要制定适宜的用药方案，使给药途径、剂量、疗程与病情相适应。控制急性感染，一般持续用药到体温正常，症状消退后72～96 h，在48～72 h内疗效不显著者，应考虑改用其他药物或调整计量，防止或延缓耐药性的产生。
3 特殊人群，抗生素的选择要慎重
应根据人的性别、年龄、生理、病理及免疫功能等不同情况，选择适当的药物。对妊娠及哺乳期妇女要考虑特殊的生理状态，严格控制致畸药物和影响乳儿生长药物的应用；对婴儿和老人要考虑肝肾功能尚未发育成熟或已经减退，造成血药浓度增高和半衰期延长的影响，要减少或避免使用对肝肾有毒害作用的药物，对有衰竭性疾病、营养不良或免疫功能低下的患者，应选用速效的杀菌药物，有药物过敏史者，应避免应用易发生过敏反应的青霉素类抗菌药物。例如，小儿应用抗菌药，最安全的为β-内酰胺类，且应避免肌注给药；孕妇且选用β-内酰胺类（除酯化物）、磷霉素等，慎用林可霉素。避免应用对胎儿有影响的药物如四环素、大环内酯类、酯化物、磺胺、呋喃类、喹诺酮类、万古霉素、氯霉素类、氨基糖苷类；老年人易感染，致病菌以革兰氏阴性菌为多，其次是金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、肠球菌等革兰氏阴性菌及真菌，宜选用杀菌剂，常用β-内酰胺类；肾功能不全者宜选用主要经肝、胆系统排泄或虽然以肾排泄为主，却无明显肾毒性或在体内代谢率高的品种，如大环内酯类、利福平、β-内酰胺类、四环素类等。主要经肾排泄，又有明显肾毒性的品种应避免选用，确实需要应用时必须调低剂量，主要包括氨基糖苷类、万古霉素类、多粘菌素类，肝功能不全者宜选用大多数β-内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素类、多粘菌素类；免疫缺陷者感染更应重视病原检查，需尽早进行经验治疗，以杀菌剂静脉给药为妥，必要时可联合用药，同时给予免疫疗法纠正免疫缺陷。
4 用药时间，间隔要科学、合理
用药间隔时间对于维持稳态血药浓度甚为重要，如不按规定的间隔时间给药，血药浓度会发生很大波动，过高时可发生毒性反应，过低时则无效。在应用抗生素治疗感染性疾病时，血药浓度在有效和无效之间波动，可导致细菌产生耐药性。
按照药物代谢动力学的规律，给药间隔时间，药物剂量和稳态血药浓度之间有一定的关系。以半衰期为间隔时间恒量恒速给药，4～6个半衰期后可达稳态血药浓度，用药的间隔时间取决于病情的需要和药物在体内的消除速度。消除快的药物如四环素，每日给药4次，消除慢的药物，应延长用药间隔时间，如普鲁卡因青霉素G，每日肌内注射1次。
5 预防性用药及联合用药
预防用药应有明确指征。目前抗菌药物的预防性用药过滥，如抗菌药应用于昏迷、休克、感冒或无菌手术的患者，不仅不能获得预防感染的预期效果，甚至可能导致耐药菌产生或其他不良后果，所以要严格控制预防用药。联合用药要有明确的目的与指征。临床联合用药的指征是：单一药物不易控制的混合感染、病因未明的严重感染、长期用药细菌可能产生耐药性的慢性感染，减少不良反应和增强疗效的必要联合等。联合用药的目的是扩大抗菌谱，提高疗效，降低毒性，延缓或减少耐药性的产生，但也会产生不良后果。例如β-内酰胺类不可与大环内酯类抗生素（红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素）合用。因为红霉素等为快速抑制剂，当服用红霉素等药物后，细菌生长受到抑制作用，从而降低药效。一般情况下，一种抗菌药能控制的感染尽量不联合用药。
总之，抗生素可以治疗感染性疾病，同时也会产生不良反应。在治疗上，抗生素选择不当，剂量不足或过大，联合用药不当等，都易使细菌产生耐药性而致治疗失败，因此临床上倡导科学合理使用抗生素，以便其更好地为人类服务。