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关键词；大黄溶液；结肠透析；护理
中图分类号：R248
文献标识码：B
文章编号：1007-2349(2009)06-0075-02
肿瘤患者化疗过程中常因肾功能受损出现血清肌酐、尿素氮和尿酸升高，结肠透析是加强肠道排毒的重要方法，应用中药做为透析液进行灌肠并予在结肠中保留，起到降逆泄浊，降低血清肌酐、尿素氮、尿酸等毒素是中医药治疗的一大特色，并具有独特的优势，2008年8月～2009年2月笔者对27例肾功能受损的肿瘤患者运用大黄溶液结肠透析治疗，取得满意效果，现将体会总结如下。
1 临床资料
27例为经病理确诊并行化疗后的肿瘤患者，其中男17例，女10例；年龄47～83岁，平均年龄61.5岁；原发病为肺癌8例，肠癌5例，食道癌3例，肝癌3例，胆囊癌1例，卵巢癌1例，霍奇金氏淋巴瘤3例，多发性骨髓瘤1例，其他转移性癌2例。均有不同程度肾功能损害，血肌酐132～198umol／L、血尿素氮9.0～10.8mmol／L，病情属癌症晚期9例、手术后复发3例、8例有消化道恶心、食欲不振和腹胀便秘症状、3例出现疲乏无力。
2 操作方法
2.1 心理护理 肿瘤患者由于长期遭受病痛折磨和反复医治，对治疗抱有希望和顾虑并存的心理，而肾功能受损又直接影响对肿瘤的治疗导致病情得不到有效控制，患者及家属多表现紧张、急躁，作为责任护士，治疗前应以和蔼可亲的态度，通俗易懂的语言向病人和家属介绍结肠透析的目的和重要性，配合要点及注意事项，使其了解大黄溶解保留灌肠的好处，可能出现的不良反应及处理方法，消除病人紧张恐惧心理，鼓励坚定信心，使其以最佳的心理状态接受和配合治疗。
2.2 透析前各项准备
2.2.1 病人的准备 评估患者年龄和耐受状况，询问有无痔疮和出血病史及便秘腹泻情况，根据不同情况选择物品及药量。
2.2.2 灌肠液准备 生大黄10～20g，先加温水250～300mL浸泡10～20min后煮沸5～10min，冷却至40℃左右时纱布过滤装入1次性灌肠袋内备用。
2.2.3 环境、物品准备 酌情关闭门窗，屏风遮挡病人，保持合适的室内温度。一次性灌肠袋，中单、手套、棉签、润滑剂、弯盘、卫生纸、调节夹、垫枕。
2.3 操作步骤 协助病人左侧卧位，双膝屈曲，也可仰卧，臀部移至床边，臀下垫以中单及小垫枕，使臀部抬高10cm，戴好手套，润滑肛管前端，排气后左手分开患者两臀暴露肛门，右手将肛管缓慢旋转插入肛门约20～25cm，打开调节夹，将透析液缓慢灌入肠腔，拔出肛管用纸包裹放于弯盘中，嘱患者尽量忍耐，保留30～60min并做好记录。
3 疗效标准与治疗结果
3.1 疗效标准 显效：连续保留灌肠5天内，肾功能受损临床症状及体征消失，血肌酐、尿素氮值恢复到正常水平；有效：连续保留灌肠7天内，肾功能受损临床症状及体征逐渐好转，血肌酐、尿素氮值较灌肠前有所下降；无效：连续保留灌肠7天后，肾功能受损临床症状体征无改善，血肌酐、尿素氮值无降低或者因病情恶化而改变治疗方案。
3.2 治疗结果 显效9例、有效14例、无效4例，总有效率为85％。临床观察发现，随着结肠透析次数的增多，血清肌酐、尿素氮值的不断下降，病人精神状况及恶心、厌食等自觉症状明显好转。可见，大黄液结肠透析，可促进毒素排泄，保护肾脏功能，延缓肾脏损害，提高患者生活质量。
4 操作注意和护理体会
透析能否成功，操作护理过程非常重要，可直接影响治疗效果，实践中有如下体会：(1)所用透析液为大黄溶液，有显著泻下作用，大黄中各种蒽醌含量随煎煮时间长短而改变，煎煮过久泻下作用愈弱，煎煮前先加水浸泡后再短时煮沸，既保持了药物的有效浓度，又保留了药物的泻下作用。(2)本组患者均属中老年人，心理状态及身体状况都存在各种复杂因素，透析前耐心宣教及细致评估极为重要，备好便器或协助灌肠后的排便，可解除患者后顾之忧，使其安心配合治疗，患者的密切配合是操作顺利与否和透析液能否在肠道有效保留的关键。(3)灌肠前先嘱病人排空大、小便，灌肠后注意保暖并指导和协助患者取膝胸卧位30min左右、若能不断地转移体位，让药液与肠壁充分接触，更有利于药物保留与吸收，如果体力不能耐受者可给头低臀高仰卧位。透析液的温度以39℃～41℃为宜，因过低或过高都会刺激肠粘膜，引起肠蠕动加快，出现腹痛、增加患者的便意感而缩短透析液的保留时间，每次灌入药液量一般为200mL左右，每日1次，7天为1个疗程。(4)应根据病人个体差异和肛门情况，选用粗细适宜，软硬适度的肛管，过硬过粗易损伤肛门及肠道粘膜而至出血，过细过软，插管困难，管腔易被堵塞，插管深度为20～25cm，操作时要态度和蔼，动作轻柔，给予安慰和体贴，分散其注意力，减轻紧张心理、尤其是对有痔疮的病人应避免损伤粘膜，以免造成更多的痛苦，痔疮严重或出血者应暂停透析，用痔疮栓或配合其他药物治疗。1例痔疮患者灌肠3天后出现每天大便超过4次并伴有痔疮出血，停止透析，经痔疮栓和药物止血治疗后好转。(5)灌入速度要慢，以滴成线状为宜，压力要低，液面距肛门40cm左右，如灌入受阻应轻轻调节肛管位置，操作中加强询问并注意观察患者面色、呼吸有无异常，如病人有便意，嘱其深呼吸，轻轻按摩患者尾骶部并降低压力和减慢灌入速度使腹压减低，如病人感恶心或腹痛不适，应暂停灌液使其稍做休息或嘱患者稍微改变体位使其放松后再灌。2例女性患者灌液过程中出现轻微的腹痛不适并有便意，嘱其深呼吸、给予按摩尾骶部并暂停灌液5min后，不适症状缓解，减慢灌入速度至10mL／min继续按要求完成了灌注及保留。(6)透析后的观察及护理，注意观察记录病人的大便次数及性质，次数控制在2～3次／天才能起到毒素外排的作用，但次数过多又可导致水电解质紊乱或酸中毒的发生。严格记录出入量，观察透析前后病情变化，结合实验检查，评价血肌酐和尿素氮下降情况，要因人因病而宜，结合透析后的疗效反馈调整灌肠次数及疗程。因透析要反复进行，要求病人保持会阴部和肛门卫生。指导患者加强饮食营养，进食高热量、高维生素、低盐低钾、低脂肪、低纤维素易消化的食物，限制蛋白、避免腥辣刺激和产气食物。
5 讨论
肾脏是机体的主要排泄器官，特别容易受药物的影响，肿瘤患者在抗肿瘤治疗中常因一些药物对肾脏产生直接毒性作用或通过过敏反应造成损害，肾功能下降时通过肾脏排出的毒素减少，由于肠道可以排出部分毒素，所以’肾功能受损的病人，通过肠道排毒就成为非常重要的途径，更因其吸收快、药效发挥迅速，而成为一种常用的保守治疗手段。
中药结肠透析避免了口服给药的不足，因其不受病人吞咽功能和上消化道的影响，缓和了病人因吞咽困难、禁口等不能下咽的局限，不仅有效成分不易被消化酶破坏，并可避免呕吐反应，且药物吸收部分不通过肝脏而直接进入血液循环，加速奏效时间，并可防止或减少药物在肝脏中发生化学变化而改变药物性能，有利于保持药物性能和疗效的提高。同时也可减少药物对肝脏的毒性和副作用。
祖国医学认为，大黄有通腑、降逆、泻浊的功效，湿浊之邪从大便排出，中药结肠透析是将大黄药液从肛门灌入肠腔并予保留，在结肠中利用结肠黏膜吸收药物有效成分，可使尿毒素通过肠道而增加排泄，起到对肾脏的治疗作用。现代药理研究表明：中药大黄具有降低尿素氮，免疫调节，缓解肾小管受压，减轻间质水肿作用，其作用原理为：药液进入肠腔时，结肠环形皱壁形成了许多小的透析池，充分扩大了结肠粘膜的可透析面积，减轻尿毒素对机体的进一步损害，肾脏内环境的改善，为肾小球的修复再生创造了条件，从而使肾功能得到逐步恢复。
中图分类号：R248
文献标识码：B
文章编号：1007-2349(2009)06-0075-02
肿瘤患者化疗过程中常因肾功能受损出现血清肌酐、尿素氮和尿酸升高，结肠透析是加强肠道排毒的重要方法，应用中药做为透析液进行灌肠并予在结肠中保留，起到降逆泄浊，降低血清肌酐、尿素氮、尿酸等毒素是中医药治疗的一大特色，并具有独特的优势，2008年8月～2009年2月笔者对27例肾功能受损的肿瘤患者运用大黄溶液结肠透析治疗，取得满意效果，现将体会总结如下。
1 临床资料
27例为经病理确诊并行化疗后的肿瘤患者，其中男17例，女10例；年龄47～83岁，平均年龄61.5岁；原发病为肺癌8例，肠癌5例，食道癌3例，肝癌3例，胆囊癌1例，卵巢癌1例，霍奇金氏淋巴瘤3例，多发性骨髓瘤1例，其他转移性癌2例。均有不同程度肾功能损害，血肌酐132～198umol／L、血尿素氮9.0～10.8mmol／L，病情属癌症晚期9例、手术后复发3例、8例有消化道恶心、食欲不振和腹胀便秘症状、3例出现疲乏无力。
2 操作方法
2.1 心理护理 肿瘤患者由于长期遭受病痛折磨和反复医治，对治疗抱有希望和顾虑并存的心理，而肾功能受损又直接影响对肿瘤的治疗导致病情得不到有效控制，患者及家属多表现紧张、急躁，作为责任护士，治疗前应以和蔼可亲的态度，通俗易懂的语言向病人和家属介绍结肠透析的目的和重要性，配合要点及注意事项，使其了解大黄溶解保留灌肠的好处，可能出现的不良反应及处理方法，消除病人紧张恐惧心理，鼓励坚定信心，使其以最佳的心理状态接受和配合治疗。
2.2 透析前各项准备
2.2.1 病人的准备 评估患者年龄和耐受状况，询问有无痔疮和出血病史及便秘腹泻情况，根据不同情况选择物品及药量。
2.2.2 灌肠液准备 生大黄10～20g，先加温水250～300mL浸泡10～20min后煮沸5～10min，冷却至40℃左右时纱布过滤装入1次性灌肠袋内备用。
2.2.3 环境、物品准备 酌情关闭门窗，屏风遮挡病人，保持合适的室内温度。一次性灌肠袋，中单、手套、棉签、润滑剂、弯盘、卫生纸、调节夹、垫枕。
2.3 操作步骤 协助病人左侧卧位，双膝屈曲，也可仰卧，臀部移至床边，臀下垫以中单及小垫枕，使臀部抬高10cm，戴好手套，润滑肛管前端，排气后左手分开患者两臀暴露肛门，右手将肛管缓慢旋转插入肛门约20～25cm，打开调节夹，将透析液缓慢灌入肠腔，拔出肛管用纸包裹放于弯盘中，嘱患者尽量忍耐，保留30～60min并做好记录。
3 疗效标准与治疗结果
3.1 疗效标准 显效：连续保留灌肠5天内，肾功能受损临床症状及体征消失，血肌酐、尿素氮值恢复到正常水平；有效：连续保留灌肠7天内，肾功能受损临床症状及体征逐渐好转，血肌酐、尿素氮值较灌肠前有所下降；无效：连续保留灌肠7天后，肾功能受损临床症状体征无改善，血肌酐、尿素氮值无降低或者因病情恶化而改变治疗方案。
3.2 治疗结果 显效9例、有效14例、无效4例，总有效率为85％。临床观察发现，随着结肠透析次数的增多，血清肌酐、尿素氮值的不断下降，病人精神状况及恶心、厌食等自觉症状明显好转。可见，大黄液结肠透析，可促进毒素排泄，保护肾脏功能，延缓肾脏损害，提高患者生活质量。
4 操作注意和护理体会
透析能否成功，操作护理过程非常重要，可直接影响治疗效果，实践中有如下体会：(1)所用透析液为大黄溶液，有显著泻下作用，大黄中各种蒽醌含量随煎煮时间长短而改变，煎煮过久泻下作用愈弱，煎煮前先加水浸泡后再短时煮沸，既保持了药物的有效浓度，又保留了药物的泻下作用。(2)本组患者均属中老年人，心理状态及身体状况都存在各种复杂因素，透析前耐心宣教及细致评估极为重要，备好便器或协助灌肠后的排便，可解除患者后顾之忧，使其安心配合治疗，患者的密切配合是操作顺利与否和透析液能否在肠道有效保留的关键。(3)灌肠前先嘱病人排空大、小便，灌肠后注意保暖并指导和协助患者取膝胸卧位30min左右、若能不断地转移体位，让药液与肠壁充分接触，更有利于药物保留与吸收，如果体力不能耐受者可给头低臀高仰卧位。透析液的温度以39℃～41℃为宜，因过低或过高都会刺激肠粘膜，引起肠蠕动加快，出现腹痛、增加患者的便意感而缩短透析液的保留时间，每次灌入药液量一般为200mL左右，每日1次，7天为1个疗程。(4)应根据病人个体差异和肛门情况，选用粗细适宜，软硬适度的肛管，过硬过粗易损伤肛门及肠道粘膜而至出血，过细过软，插管困难，管腔易被堵塞，插管深度为20～25cm，操作时要态度和蔼，动作轻柔，给予安慰和体贴，分散其注意力，减轻紧张心理、尤其是对有痔疮的病人应避免损伤粘膜，以免造成更多的痛苦，痔疮严重或出血者应暂停透析，用痔疮栓或配合其他药物治疗。1例痔疮患者灌肠3天后出现每天大便超过4次并伴有痔疮出血，停止透析，经痔疮栓和药物止血治疗后好转。(5)灌入速度要慢，以滴成线状为宜，压力要低，液面距肛门40cm左右，如灌入受阻应轻轻调节肛管位置，操作中加强询问并注意观察患者面色、呼吸有无异常，如病人有便意，嘱其深呼吸，轻轻按摩患者尾骶部并降低压力和减慢灌入速度使腹压减低，如病人感恶心或腹痛不适，应暂停灌液使其稍做休息或嘱患者稍微改变体位使其放松后再灌。2例女性患者灌液过程中出现轻微的腹痛不适并有便意，嘱其深呼吸、给予按摩尾骶部并暂停灌液5min后，不适症状缓解，减慢灌入速度至10mL／min继续按要求完成了灌注及保留。(6)透析后的观察及护理，注意观察记录病人的大便次数及性质，次数控制在2～3次／天才能起到毒素外排的作用，但次数过多又可导致水电解质紊乱或酸中毒的发生。严格记录出入量，观察透析前后病情变化，结合实验检查，评价血肌酐和尿素氮下降情况，要因人因病而宜，结合透析后的疗效反馈调整灌肠次数及疗程。因透析要反复进行，要求病人保持会阴部和肛门卫生。指导患者加强饮食营养，进食高热量、高维生素、低盐低钾、低脂肪、低纤维素易消化的食物，限制蛋白、避免腥辣刺激和产气食物。
5 讨论
肾脏是机体的主要排泄器官，特别容易受药物的影响，肿瘤患者在抗肿瘤治疗中常因一些药物对肾脏产生直接毒性作用或通过过敏反应造成损害，肾功能下降时通过肾脏排出的毒素减少，由于肠道可以排出部分毒素，所以’肾功能受损的病人，通过肠道排毒就成为非常重要的途径，更因其吸收快、药效发挥迅速，而成为一种常用的保守治疗手段。
中药结肠透析避免了口服给药的不足，因其不受病人吞咽功能和上消化道的影响，缓和了病人因吞咽困难、禁口等不能下咽的局限，不仅有效成分不易被消化酶破坏，并可避免呕吐反应，且药物吸收部分不通过肝脏而直接进入血液循环，加速奏效时间，并可防止或减少药物在肝脏中发生化学变化而改变药物性能，有利于保持药物性能和疗效的提高。同时也可减少药物对肝脏的毒性和副作用。
祖国医学认为，大黄有通腑、降逆、泻浊的功效，湿浊之邪从大便排出，中药结肠透析是将大黄药液从肛门灌入肠腔并予保留，在结肠中利用结肠黏膜吸收药物有效成分，可使尿毒素通过肠道而增加排泄，起到对肾脏的治疗作用。现代药理研究表明：中药大黄具有降低尿素氮，免疫调节，缓解肾小管受压，减轻间质水肿作用，其作用原理为：药液进入肠腔时，结肠环形皱壁形成了许多小的透析池，充分扩大了结肠粘膜的可透析面积，减轻尿毒素对机体的进一步损害，肾脏内环境的改善，为肾小球的修复再生创造了条件，从而使肾功能得到逐步恢复。